Departamentul de Medicină Cardiovasculară, Universitatea din Virginia, Charlottesville, VA, SUA

insuficiența

Corespondență cu: Vijaiganesh Nagarajan, Departamentul de Medicină Cardiovasculară, Universitatea din Virginia, 1215, Lee Street, Charlottesville, VA, SUA. Tel: +1 434 825 8303.

Departamentul de Medicină Cardiovasculară, Universitatea din Virginia, Charlottesville, VA, SUA

Departamentul de Medicină, Universitatea din Virginia, Charlottesville, VA, SUA

Departamentul de Medicină Cardiovasculară, Universitatea din Virginia, Charlottesville, VA, SUA

Departamentul de Medicină Cardiovasculară, Universitatea din Virginia, Charlottesville, VA, SUA

Departamentul de Medicină Cardiovasculară, Universitatea din Virginia, Charlottesville, VA, SUA

Corespondență cu: Vijaiganesh Nagarajan, Departamentul de Medicină Cardiovasculară, Universitatea din Virginia, 1215, Lee Street, Charlottesville, VA, SUA. Tel: +1 434 825 8303.

Departamentul de Medicină Cardiovasculară, Universitatea din Virginia, Charlottesville, VA, SUA

Departamentul de Medicină, Universitatea din Virginia, Charlottesville, VA, SUA

Departamentul de Medicină Cardiovasculară, Universitatea din Virginia, Charlottesville, VA, SUA

Departamentul de Medicină Cardiovasculară, Universitatea din Virginia, Charlottesville, VA, SUA

Abstract

Obezitatea și insuficiența cardiacă sunt două dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate în lume. Relația dintre obezitate și bolile cardiovasculare este complexă și nu este pe deplin înțeleasă. În timp ce riscul de a dezvolta insuficiență cardiacă s-a dovedit a fi mai mare la pacienții obezi, există un avantaj de supraviețuire pentru pacienții obezi și supraponderali comparativ cu pacienții cu greutate normală sau cu greutate redusă. Acest fenomen a fost descris pentru prima dată de Horwich și colab. și a fost ulterior confirmat în alte mari procese. Avantajul există indiferent de tipul, etiologia sau stadiul insuficienței cardiace. Pacienții cu obezitate morbidă (indicele de masă corporală> 40 kg/m 2), totuși, nu au același avantaj de supraviețuire decât omologii lor obezi. Există mai mulți indici alternativi de obezitate disponibili care pot fi mai exacți decât indicele de masă corporală. Rolul pierderii în greutate la pacienții cu insuficiență cardiacă este neclar; astfel, furnizarea de sfaturi clinice solide pacienților rămâne dificilă. Viitoarele studii prospective menite să evalueze legătura dintre obezitate și insuficiența cardiacă ne vor ajuta să înțelegem mai pe deplin această relație complexă.

Introducere

Autor Studiul populației Pacienți Anul clasei NYHA Comentarii
Kenchaiah și colab. 31 FARMEC 7599 2007 II - IV IMC subponderal sau scăzut asociat cu mortalitate crescută la pacienții cu IC cu simptome cu FEVS redusă sau conservată
Haass și colab. 32 PRESERV 4109 2011 II - IV Relația în formă de U a demonstrat cu cea mai mare rată de rezultate adverse în categoriile IMC mai mici și mai mici
Cicoira și colab. 37 Proces Valsartan HF 5010 2007 II - IV IMC mai mare asociat cu prognostic îmbunătățit, independent de alte variabile clinice
Davos și colab. 38 Studiu unic-centru 589 2003 I - IV Pacienții cu cașexie au un prognostic mai slab
Lavie și colab. 39 Studiu unic-centru 209 2003 I - III Evenimentele clinice majore au crescut cu 13% pentru fiecare 1% reducere absolută a grăsimii corporale. IMC și grăsimea corporală totală au prezis, de asemenea, independent supraviețuirea fără evenimente
Fonarow și colab. 42 Registrul național al insuficienței cardiace decompensate acute 108.927 e cel mai frecvent 2007 I - IV Reducerea cu 10% a mortalității ajustate la risc la fiecare creștere de cinci unități a IMC
Nagarajan și colab. 44 Studiu de centru unic 501 2013 II - IV A subliniat din nou prezența paradoxului obezității chiar și la pacienții cu insuficiență cardiacă foarte avansată
Kapoor Jr 45 Studiu de centru unic 1236 2010 I - IV IMC 2 a avut cea mai mare mortalitate, urmată de pacienții cu IMC> 45 kg/m 2
Khalid și colab. 46 Studiu ARIC 1487 2014 I - IV Pacienții supraponderali sau obezi pe baza greutății premorbide au o mortalitate mai mică după diagnosticul IC, comparativ cu pacienții IMC normali
Oreopoulous și colab. 6 Metaanaliza a nouă studii observaționale 28 209 2008 I - IV Pacienții supraponderali și obezi au demonstrat o rată mai mică a mortalității prin toate cauzele și CV
  • ARIC, Ateroscleroza în comunități; IMC, indicele de masă corporală; CHARM, Candesartan în insuficiența cardiacă: evaluarea reducerii mortalității și morbidității; CV, cardiovascular; IC, insuficiență cardiacă; NYHA, New York Heart Association.

Definiții și epidemiologie

Definiții

Obezitatea este clasificată în mod tradițional în termeni de IMC. Organizația Mondială a Sănătății clasifică obezitatea în diferite categorii pe baza IMC așa cum este descris în Masa 2. 9 Indicii centrali de adipozitate sunt din ce în ce mai utilizați, deoarece IMC nu ia în considerare distribuția adipoasă și poate reprezenta greșit riscul cardiovascular pentru anumite populații. 10, 11 O circumferință a taliei> 102 cm la bărbați și> 88 cm la femei, raportul talie-șold> 0,9 la bărbați și> 0,85 la femei și un raport talie-înălțime ≥0,5 la bărbați și femeile au fost propuse ca limite pentru adipozitatea centrală. 12-14 Un studiu recent al

360.000 de persoane din nouă țări europene au demonstrat că atât adipozitățile generale, cât și cele centrale au fost asociate cu un risc crescut de deces și au susținut utilizarea indicilor de adipozitate centrală, în concordanță cu IMC, ca instrumente de evaluare. 15

Definiții ale obezității și limite ale adipozității centrale
IMC clasificarea OMS
IMC 2 ➔ Subponderalitate
IMC 18,5–24,9 kg/m 2 range Domeniu normal
IMC 25,0–29,9 kg/m 2 ➔ Supraponderalitate
IMC 30,0–34,9 kg/m 2 ➔ Clase I
IMC 35,0–39,9 kg/m 2 suspension Suspensie de clasa II
IMC ≥40,0 kg/m 2 ➔ Clasa III sau obezitate morbidă
Circumferinta taliei
> 102 la bărbați și> 88 la femei
Raportul talie-șold
> 0,9 la bărbați și> 0,85 la femei
Raportul talie-înălțime
≥0,5 pentru bărbați și femei

  • IMC, indicele de masă corporală; OMS, Organizația Mondială a Sănătății.

Epidemiologie

Prevalența IC este uluitoare, afectând aproximativ 5,8 din 300 de milioane de americani și 15 din 900 de milioane de europeni. 16, 17 Povara economică a IC pentru sistemele de sănătate este extraordinară. Numai în SUA, un cost anual estimat al IC a crescut de la 24,3 miliarde USD în 2003 la 39,2 miliarde USD în 2010, spitalizările reprezentând majoritatea acestui cost și pierderea productivității. 16 IC are un impact semnificativ atât asupra morbidității, cât și a mortalității, cu o mortalitate estimată la 40% la 5 ani. 18 A fost demonstrată o relație clară între spitalizarea IC și mortalitate: datele din studiul Ateroscleroză în Comunități au arătat că ratele mortalității la 30 de zile, 1 an și 5 ani după spitalizare pentru IC au fost de 10,4%, 22% și 42,3%, respectiv. 19

Durata obezității morbide s-a dovedit a fi cel mai puternic predictor al IC într-un studiu realizat de Alpert și colab. care prezintă o rată de prevalență a IC de 70% după 20 de ani și mai mare de 90% după 30 de ani de viață cu obezitate morbidă. 20 Această corelație este alarmantă, având în vedere cei 154,7 milioane de adulți americani care sunt supraponderali sau obezi, cu aproximativ unul din trei adulți americani clasificați ca obezi. 21 Această epidemie nu se limitează doar la SUA. Organizația Mondială a Sănătății a raportat că prevalența obezității a crescut de trei ori în regiunea europeană începând cu anii 1980. 22

Obezitatea și riscul de a dezvolta insuficiență cardiacă

Obezitatea s-a dovedit a fi un factor de risc independent pentru morbiditatea cardiovasculară. Kenchaiah și colab., utilizând cohorta Framingham Heart Study, a arătat o creștere de 5-7% a IC pentru fiecare creștere a 1 kg/m 2 a IMC pe baza unei urmăriri de 14 ani. 4 Acest lucru se datorează atât efectelor directe, cât și indirecte pe care obezitatea le are asupra structurii cardiovasculare. Obezitatea crește riscul unei persoane de a dezvolta multiple boli cronice debilitante, inclusiv hipertensiune arterială, CAD, diabet zaharat, boli de rinichi și apnee obstructivă în somn. Aceste condiții au un efect sinergic în creșterea riscului pacientului de a dezvolta IC. 23

Contează etiologia sau fracția de ejecție în „paradoxul obezității”?

Deși s-a constatat că paradoxul obezității este prezent în mai multe studii, au existat unele studii care au dat și rezultate negative. Pozzo și colab. au investigat 222 de pacienți cu cardiomiopatie neischemică și au constatat că paradoxul obezității a dispărut după corectarea VO2 max (vârf de absorbție a oxigenului). 34 În mod similar, Adamopoulos și colab. a efectuat tendința - analiza potrivită a 7788 pacienți cu IC cronică separat ca două grupuri - cu și fără diabet zaharat. Interesant este că au descoperit paradoxul obezității doar la populația non-diabetică, dar a fost absentă la pacienții cu IC cu diabet. 35 Unul dintre celelalte articole notabile despre acest subiect a fost publicat recent de la Cleveland Clinic, interogând rolul genului la pacienții cu IC. Autorii au efectuat o analiză statistică extinsă la 3811 pacienți cu IC și au constatat că femeile supraponderale au avut un avantaj semnificativ de supraviețuire, dar omologii lor masculini au avut o mortalitate ajustată mai mare în grupul obez/supraponderal. 36

Paradoxul obezității în insuficiența cardiacă cronică stabilă și acută decompensată

În studiile anterioare, paradoxul obezității a fost demonstrat în principal în IC cronică stabilă. O analiză post-hoc efectuată pe 5010 pacienți cu IC cronică stabilă din studiul cu insuficiență cardiacă Valsartan a arătat că ratele mortalității scad odată cu creșterea IMC: rata mortalității a fost de 27,2%, 21,7%, 17,9% și 16,5% la pacienții cu greutate mică (definită ca IMC) 2), greutate normală, supraponderalitate și, respectiv, obezitate. 37 Acest efect s-a dovedit a fi independent de multe variabile clinice importante, inclusiv simptome, EF și nivelurile de peptide natriuretice. Un studiu anterior care s-a concentrat pe pacienții cu IC cronică fără cașexie 38 a împărțit 589 de pacienți în cinci grupuri pe baza creșterii IMC. Pacienți din al patrulea grup cu IMC median

29 kg/m 2 au avut cea mai scăzută supraviețuire la 1 an și 3 ani comparativ cu grupurile cu IMC mai mici și, de asemenea, în al cincilea grup cu cel mai mare IMC. Aceasta a demonstrat curba în formă de „U” asociată cu paradoxul obezității. Lavie și colab. au studiat 209 pacienți ambulatori cu IC sistolică cronică și au evaluat diferiți parametri de compoziție corporală, inclusiv IMC, suprafața corporală, grăsimea totală corporală, procentul de grăsime corporală și greutatea corporală slabă. În acest studiu, evenimentele clinice au crescut cu 13% pentru fiecare 1% reducere absolută a grăsimii corporale. IMC și grăsimea corporală totală au fost, de asemenea, predictive în mod independent de supraviețuire fără evenimente. 39 Existența paradoxului obezității în IC cronică stabilă a fost descrisă pe larg în literatura de specialitate. 5, 38, 40, 41

Paradoxul obezității în diferite etape ale insuficienței cardiace

Paradoxul obezității a fost, de asemenea, raportat în spectrul etapelor IC. Am demonstrat prezența unei relații în formă de „U” între IMC și mortalitate la 501 de pacienți cu stadiu D final - stadiu HF trimis la Cleveland Clinic pentru transplant de inimă. 44 Am împărțit pacienții în trei grupuri - non-obezi (≤30 kg/m 2), obezi (30,1-40 kg/m 2) și obezi morbid (≥ 40 kg/m 2). Pacienții obezi au avut o supraviețuire semnificativ mai bună în comparație cu pacienții neobezi și obezi morbid, iar această relație nu s-a modificat atunci când a fost ajustată pentru variabile multiple. O relație similară în formă de „U” a fost descrisă de Kapoor și colab. la 1236 pacienți consecutivi care prezentau IC cu EF conservat. 45 Pacienții cu un IMC cuprins între 36 și 40 kg/m 2 au avut cea mai mică mortalitate la 1 an în acest studiu. Pacienții cu IMC 2 au avut cea mai mare mortalitate, urmată de pacienții cu IMC> 45 kg/m 2. Pacienții cu IMC „normal” au avut, de asemenea, o mortalitate mai mare în comparație cu pacienții obezi.

Având în vedere că majoritatea studiilor care demonstrează paradoxul obezității se bazează pe greutatea după dezvoltarea IC, unii experți susțin că pacienții cu greutate normală și IC pot fi într-o stare catabolică mai pronunțată sau într-un stadiu avansat de IC comparativ cu pacienții cu obezitate. . Această întrebare a fost abordată prin investigarea a 1487 de pacienți înscriși în studiul de ateroscleroză în comunități. 46 Anchetatorii au folosit IMC pre-morbid măsurat cu cel puțin 6 luni înainte de incidentul IC. Pacienții au fost urmăriți timp de 10 ani, iar cei cu obezitate și care erau supraponderali au avut o supraviețuire mai bună în comparație cu pacienții cu IMC normal. IC severă care cauzează cașexie nu poate fi astfel singurul motiv pentru fenomenul paradoxului obezității. Există multe ipoteze contradictorii în literatura de specialitate pentru a explica motivul paradoxului obezității.

Controversele legate de paradoxul obezității

Indici alternativi de obezitate

Peptide natriuretice în obezitate

Adiponectina poate juca un rol în paradoxul obezității. Adiponectina este o adipocitokină care are o relație inversă cu IMC la indivizii sănătoși, iar adiponectina scăzută este de obicei asociată cu evenimente cardiovasculare mai mari și mortalitate. Kistorp și colab. a investigat relația adiponectinei cu IMC și mortalitatea la 195 de pacienți cu IC cronică. Deși adiponectina și NT - proBNP au avut o relație inversă cu IMC în acest studiu, pacienții cu niveluri mai mici de adiponectină au avut în mod paradoxal un prognostic mai bun. 62 Acest lucru a fost considerat a fi secundar pierderii cardiace în IC avansată.

Pierderea în greutate în insuficiența cardiacă

Cachexia este o sechelă gravă a IC cronică și este asociată cu un prognostic slab. S-a sugerat că pierderea în greutate de 6% definește prezența cașexiei. 62 În mod clar, ar trebui evitată cașexia, dar rolul pierderii în greutate intenționată nu este clar. Societățile cardiovasculare majore recomandă strategii de slăbire pentru cei cu un IMC mai mare de 40. 26 Beneficiile pierderii în greutate pe inimă sunt bine cunoscute. Acestea includ reduceri ale muncii cardiace, masei LV, grosimii LV și dimensiunilor diastolice. 63 Pacienții obezi cu disfuncție sistolică a VS au o îmbunătățire a funcției sistolice a VS după o pierdere substanțială în greutate. În timp ce pierderea în greutate îmbunătățește hemodinamica, nu este clar dacă pierderea în greutate îmbunătățește mortalitatea la pacienții cu IC subiacentă. Până în prezent, nu există studii mari care să evalueze impactul pierderii intenționate de greutate asupra mortalității în populația cu IC.

Concluzii

Există multe studii publicate care confirmă acum existența fenomenului paradoxului obezității. În prezent, etiologia rămâne neclară. În plus, nu există dovezi suficiente pentru a recomanda în mod clar pierderea în greutate la pacienții obezi cu IC. Au fost necesare mari studii prospective pentru a clarifica problema pierderii în greutate la pacienții cu IC obezi.