Abstract

fundal

Nu este clar dacă există un „paradox al supraviețuirii obezității” pentru pneumonie. Prin urmare, am efectuat o meta-analiză pentru a evalua asocierile dintre indicele de masă corporală crescut (IMC), riscul de pneumonie și riscul de mortalitate.

Metode

Studiile de cohortă au fost identificate din bazele de date PubMed și Embase. Rezumatul riscurilor relative (RR) cu intervalele lor de încredere (IC) corespunzătoare de 95% au fost calculate utilizând un model de efecte aleatorii.

Rezultate

Au fost incluse 13 studii de cohortă asupra riscului de pneumonie (n = 1.536.623) și zece studii de cohortă privind mortalitatea (n = 1.375.482). Persoanele supraponderale și obeze au fost semnificativ asociate cu un risc crescut de pneumonie (RR = 1,33, 95% CI 1,04 până la 1,71, P = 0,02, Eu 2 = 87%). În analiza doză-răspuns, RR sumar estimat al pneumoniei la 5 kg/m 2 creștere a IMC a fost 1,04 (IÎ 95% 1,01 până la 1,07, P = 0,01, Eu 2 = 84%). Invers, subiecții supraponderali și obezi au fost asociați semnificativ cu un risc redus de mortalitate prin pneumonie (RR = 0,83, IÎ 95% 0,77 până la 0,91, P 2 = 34%). RR sumar estimat al mortalității la 5 kg/m 2 creștere a IMC a fost de 0,95 (IÎ 95% 0,93-0,98, P 2 = 77%).

Concluzii

Această meta-analiză sugerează că există un „paradox de supraviețuire a obezității” pentru pneumonie. Deoarece această meta-analiză se bazează pe studii observaționale, sunt necesare mai multe studii pentru a confirma rezultatele.

fundal

Prevalența obezității a crescut dramatic în ultimele două decenii [1]. Diagnosticul obezității se bazează adesea pe indicele de masă corporală (IMC), calculat ca greutate în kilograme împărțită la înălțimea în metri pătrati (kg/m 2). IMC ideal este între 18,5 și 24,9. A fi supraponderal este considerat ca având un IMC între 25 și 29,9 și a fi clasificat ca obez se încadrează într-un IMC de 30,0 sau mai mare [2]. Obezitatea este asociată cu un risc crescut de boli cardiovasculare și diabet de tip 2 [3, 4]. Cu toate acestea, o relație inversă între obezitate și mortalitate a fost descrisă la pacienții cu insuficiență cardiacă, boli coronariene și diabet [5-7]. Acest fenomen este cunoscut sub numele de „paradoxul supraviețuirii obezității”.

Pneumonia este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase; cu toate acestea, există incertitudine cu privire la asocierea dintre obezitate și riscul de pneumonie sau mortalitatea prin pneumonie [8-28]. De exemplu, Baik și colab.[9] a sugerat că obezitatea a fost direct asociată cu dezvoltarea pneumoniei dobândite în comunitate (CAP). Cu toate acestea, Phung și colab.[19] nu a constatat că obezitatea a fost asociată în mod semnificativ cu riscul de pneumonie. Takata și colab.[24] a indicat că riscul de mortalitate nu a fost diferit între pacienții cu pneumonie obeză și pacienții cu greutate normală. Cu toate acestea, alte studii au raportat că subiecții obezi cu pneumonie au avut o mortalitate mai mică comparativ cu subiecții cu greutate normală [26-28]. Astfel, dacă „paradoxul supraviețuirii obezității” există în pneumonie este încă neclar.

Până în prezent, nicio meta-analiză nu a arătat dacă există un „paradox de supraviețuire a obezității” pentru pneumonie. Scopul acestei meta-analize a fost de a investiga relațiile dintre IMC crescut, riscul de pneumonie și mortalitate.

Metode

Această meta-analiză a fost realizată în conformitate cu un protocol predeterminat descris în paragrafele următoare, utilizând tehnici standard de revizuire sistematică, așa cum sunt subliniate de criteriile Meta-Analizei Studiilor Observaționale în Epidemiologie (MOOSE) [29].

Căutare literatură

S-a efectuat o căutare de literatură (WN și YZ) folosind motorul de căutare PubMed, baza de date fiind accesată ultima dată la 15 iunie 2013. Baza de date Embase a fost căutată și pentru studiile relevante publicate până în iunie 2013. Referințele din articolele relevante au fost verificate manual pentru studii ulterioare. Strategia de căutare detaliată este prezentată în fișierul suplimentar 1.

Selectarea studiului

Doi recenzori (WN și YZ) au examinat independent rezumatele lucrărilor identificate de căutarea literaturii, au recuperat studii potențial relevante și au determinat eligibilitatea studiului. Studiile au fost incluse dacă: (1) proiectarea studiului a fost un studiu prospectiv sau retrospectiv de cohortă; (2) expunerea dobânzii a fost IMC; (3) au raportat riscuri relative ajustate (RR), raporturi de pericol (HR) sau raporturi de șanse (OR) cu intervale de încredere (IC) corespunzătoare de 95%, sau au furnizat un RR/HR/OR cu un IC corespunzător de 95% pe unitate de creștere în IMC; și (4) rezultatul a fost incidența sau mortalitatea pneumoniei. Dacă aceeași cohortă a fost utilizată în mai multe publicații, am inclus publicația care a raportat rezultatele în mai multe detalii sau, dacă este similară, cea cu cel mai mare număr de cazuri. Datele publicate numai în formă abstractă au fost excluse. Au fost, de asemenea, excluse rapoartele de caz, articolele de revizuire și articolele de comentarii. Nu au fost incluse studii cu participanți la copii sau cu populații însărcinate.

Colectarea datelor și evaluarea metodologică a calității

Din fiecare studiu, doi recenzori (WN și YZ) au extras în mod independent primul autor, anul publicării, proiectarea studiului, locația în care a fost efectuat studiul, numărul de cazuri și dimensiunea cohortei, sexul și vârsta participanților la studiu, durata de urmărire, metoda pentru evaluarea înălțimii și greutății, constatarea pneumoniei, tipul de pneumonie, categoria IMC, RR/HR/OR ajustat și IC 95% corespunzătoare și covariabile controlate pentru analiza multivariabilă. Autorii studiilor relevante au fost contactați prin e-mail dacă au fost necesare mai multe informații.

Doi evaluatori independenți (WN și YZ) au finalizat evaluarea calității. Scala Newcastle - Ottawa (NOS) a fost utilizată pentru a evalua calitatea metodologică, care a marcat studii prin selectarea grupurilor de studiu, comparabilitatea grupurilor și constatarea rezultatului interesului [30]. Discrepanțele au fost rezolvate prin consens și discuții. Criteriile detaliate ale evaluării metodologice a calității se află în fișa suplimentară 2.

analize statistice

Pentru riscul de pneumonie și riscul de mortalitate prin pneumonie, am calculat RR sumare și 95% IC pentru supraponderalitate și obezitate contra greutate normală. A fost utilizat modelul cu efecte aleatorii. HR și OR au fost considerate echivalente cu RR în studiile de cohortă. Dacă un studiu a raportat rezultate în special pentru bărbați și femei, am combinat estimările RR specifice sexului folosind un model cu efecte fixe înainte de a le combina cu alte studii.

În analiza doză-răspuns, am calculat RR pe creșterea cu 5 unități a nivelurilor IMC pentru fiecare studiu. Media logaritmului natural al RR a fost estimată, iar RR din fiecare studiu a fost ponderată de inversul varianței sale. Un cu două cozi P 2 Increment IMC.

Curbele neliniare doză-răspuns au fost reprezentate grafic folosind spline cubice restricționate pentru fiecare studiu, folosind noduri fixate la percentile 10%, 50% și 90% prin distribuție; apoi acestea au fost combinate folosind metaanaliza multivariată [32-34].

Eterogenitatea statistică între studii a fost evaluată folosind Q și Eu 2 statistici. Pentru Eu 2 metric, am considerat scăzut, moderat și ridicat Eu 2 valorile să fie de 25%, 50% și, respectiv, 75%. Am examinat rolul mai multor surse potențiale de eterogenitate prin analize de subgrupuri în funcție de proiectarea studiului, genul, constatarea cazului, tipul pneumoniei, evaluarea antropometriei și durata urmăririi. Meta-regresia a fost, de asemenea, efectuată pentru a găsi sursele de eterogenitate. Analiza sensibilității a fost realizată prin excluderea unui studiu la un moment dat pentru a investiga dacă rezultatele au fost determinate de un studiu amplu sau de un studiu cu un rezultat extrem. Efectele potențiale de studiu mici, cum ar fi părtinirea publicării, au fost investigate cu graficele de pâlnie.

Toate analizele statistice au fost efectuate cu software-ul Stata (versiunea 12.0, Stata Corporation, College Station, Texas). Un prag de P

Rezultate

Căutare literatură

Procesul de identificare a studiilor relevante este prezentat în Figura 1. Căutarea inițială a produs 1.035 de studii din bazele de date PubMed și Embase. După excluderea duplicatelor și a studiilor irelevante, au fost selectate 115 studii potențial eligibile. După evaluări detaliate, au fost selectate 21 de studii pentru meta-analiză finală [8-28]. O căutare manuală a listelor de referințe din aceste studii nu a condus la niciun nou studiu eligibil. Mai multe studii au investigat asocierea dintre IMC și mortalitate. Am contactat acești autori pentru a obține date suplimentare despre mortalitatea prin pneumonie. Dr. Sun Ha Jee și colega și-au împărtășit datele [35]. În cele din urmă, 22 de studii au fost incluse în această meta-analiză [8-28, 35].

meta-analiză

Fluxul de identificare, incluziune și excludere a studiului.

Caracteristicile studiului

Douăsprezece studii de cohortă (n = 1.536.623) au investigat asocierea dintre IMC și riscul de pneumonie [8-19], iar zece studii (n = 1.375.482) au evaluat asocierea dintre IMC și mortalitatea prin pneumonie [20-28, 35]. Au existat șapte studii de cohortă retrospective [11, 15-18, 25, 26] și cincisprezece studii prospective de cohortă [8-10, 12-14, 19-24, 27, 28, 35]. Duratele de urmărire au variat de la 1 an la 15,8 ani. Șaisprezece studii au colectat IMC măsurat [8, 10-15, 19, 20, 23-28, 35]; trei studii au colectat date auto-raportate [9, 17, 21]. Caracteristicile fiecărui studiu sunt prezentate în tabelul 1. Evaluarea metodologică a calității este furnizată în fișierul suplimentar 2. Lista de verificare a elementelor de raportare preferate pentru analize sistematice și meta-analize (PRISMA) pentru meta-analiză este prezentată în fișierul suplimentar 3.

Sinteza cantitativă a datelor

Riscul de pneumonie (supraponderalitate și obezitate comparativ cu greutatea normală)

Comparativ cu persoanele cu greutate normală, persoanele supraponderale și obeze au fost asociate cu un risc semnificativ crescut de pneumonie (RR = 1,33, 95% CI 1,04 până la 1,71, P = 0,02, Eu 2 = 87%). Un efect de studiu mic a fost demonstrat folosind un grafic de pâlnie [vezi fișierul suplimentar 4]. Zece studii au raportat RR pentru nivelurile IMC clasificate [9-17, 19]. Astfel, am inclus aceste studii pentru analiza doză-răspuns. Rezumatul RR a fost 1,04 (IC 95% 1,01 până la 1,07), P = 0,01, Eu 2 = 84%; Figura 2). O relație potențial neliniară doză-răspuns nu a fost detectată (P > 0,05; Figura 3). Am găsit dovezi ale unui efect de studiu mic, evaluat prin graficul pâlniei [a se vedea fișierul suplimentar 5].

Riscuri relative ale riscului de pneumonie la creșterea cu 5 kg/m2 a indicelui de masă corporală. CI: indică intervalul de încredere; și RR: raportul de risc.

Relația doză - răspuns între indicele de masă corporală și riscul relativ de pneumonie. Indicele masei corporale a fost modelat cu o tendință neliniară (linie continuă neagră) într-un model de meta-regresie cu efecte aleatorii. Liniile negre cu linii lungi reprezintă intervale de încredere de 95%. Liniile negre cu linii scurte reprezintă tendința liniară. Axele verticale sunt pe o scară de jurnal.

Am efectuat o analiză de sensibilitate omițând un studiu la un moment dat și calculând RR-urile combinate pentru restul studiilor. Această analiză de sensibilitate a arătat că rezultatele nu au fost modificate (datele nu sunt prezentate). Sursele potențiale de eterogenitate au fost explorate prin analize stratificate. Au fost explorate studii care compară subiecții supraponderali și obezi cu subiecți cu greutate normală și studii care evaluează asociațiile doză-răspuns. Relația pozitivă dintre IMC și riscul de pneumonie a fost semnificativă în subgrupuri prin constatarea cazului și evaluarea greutății și înălțimii [a se vedea fișa suplimentară 6]. Cu toate acestea, în subgrupurile de studii de cohortă retrospectivă, populația masculină, populația feminină, pneumonia dobândită în spital și durata mai mare de urmărire, relațiile pozitive nu au fost semnificative statistic [a se vedea fișa suplimentară 6]. O meta-regresie a constatat că evaluarea greutății și înălțimii ar putea fi sursa eterogenității ridicate.

Riscul de mortalitate prin pneumonie (supraponderal și obez comparativ cu greutatea normală)

Persoanele supraponderale și obeze au fost asociate cu un risc de mortalitate scăzut (RR = 0,83, IÎ 95% 0,77 - 0,91), P 2 = 34%). Un efect de studiu mic a fost dezvăluit de graficul pâlniei [vezi fișierul suplimentar 7].

Au fost identificate șase studii de cohortă în analiza doză-răspuns [23, 25-28, 35]. RR sumar a fost de 0,95 (IÎ 95% 0,93-0,98, P 2 = 77%; Figura 4). Nu au existat dovezi ale unei relații neliniare cu IMC (P = 0,44; Figura 5). Forma graficului pâlniei a fost asimetrică, sugerând că a existat un efect de studiu mic [a se vedea fișierul suplimentar 8].

Riscuri relative ale riscului de mortalitate prin pneumonie la 5 kg/m 2 creșterea indicelui de masă corporală. CI: indică intervalul de încredere; și RR: raportul de risc.

Relația doză - răspuns între indicele de masă corporală și riscul relativ de mortalitate prin pneumonie. Indicele masei corporale a fost modelat cu o tendință neliniară (linie continuă neagră) într-un model de meta-regresie cu efecte aleatorii. Liniile negre cu linii lungi reprezintă intervale de încredere de 95%. Liniile negre cu linii scurte reprezintă tendința liniară. Axele verticale sunt pe o scară de jurnal.

În analizele de sensibilitate, niciun rezultat nu a fost modificat semnificativ la excluderea studiilor pe rând (datele nu sunt prezentate). Analizele stratificate au fost definite prin proiectarea studiului, sexul, evaluarea greutății și înălțimii și durata de urmărire. Au fost explorate studii care compară subiecții supraponderali și obezi cu subiecți cu greutate normală și studii care evaluează asociațiile doză-răspuns. Relația inversă între IMC și riscul de mortalitate a fost semnificativă în subgrupuri care au fost definite prin constatarea cazului și proiectarea studiului. Cu toate acestea, în subgrupul feminin sau în studiile cu o durată mai scurtă de urmărire, relația inversă nu a fost semnificativă statistic [a se vedea fișierul suplimentar 9]. S-a constatat că proiectarea studiului este principala sursă de eterogenitate prin meta-regresie.

Discuţie

În această meta-analiză, am arătat că ar putea exista un „paradox de supraviețuire a obezității” pentru pneumonie. Pe de o parte, a existat o asociere pozitivă a obezității cu riscul de pneumonie. Pe de altă parte, mortalitatea prin pneumonie a fost mai mică la pacienții cu IMC ridicat comparativ cu IMC normal.

Într-o meta-analiză recentă, Phung și colegii săi au găsit o relație în formă de J între IMC și riscul de CAP și o relație în formă de U între IMC și riscul de pneumonie asociată gripei [36]. Rezultatele noastre au fost parțial similare cu acest raport anterior. În metaanaliza actuală, am investigat doar asocierea dintre IMC mai mare și riscul de pneumonie, dar nu am evaluat asocierea dintre IMC subnormal și riscul de pneumonie. Astfel, forma relației noastre doză - răspuns a deviat de la forma de J sau în formă de U.

Există mai multe limitări ale studiului actual. În primul rând, o meta-analiză a studiilor observaționale moștenește limitarea studiilor originale. Deși majoritatea studiilor au fost ajustate pentru potențialii factori de confuzie, cum ar fi vârsta, sexul, fumatul și bolile subiacente, nu poate fi exclusă posibilitatea confuziei reziduale. Deoarece această meta-analiză a investigat doar IMC, nu putem exclude posibilitatea ca asociațiile observate să fie confundate de alți factori ai stilului de viață, cum ar fi activitatea fizică mai scăzută sau factorii dietetici. În al doilea rând, numărul de studii disponibile care au fost incluse în această meta-analiză a fost moderat. Prin urmare, rezultatele ar putea fi influențate de unii factori, cum ar fi eroarea aleatorie. În al treilea rând, majoritatea studiilor au folosit codurile de clasificare internațională a bolilor (ICD) -9 sau ICD-10 pentru a clasifica pneumonia. van de Garde și colegii săi au sugerat că codurile ICD-9 au arătat o sensibilitate modestă pentru detectarea CAP, lăsând cel puțin un sfert din cazurile de pneumonie nedetectate [48]. În al patrulea rând, eterogenitatea statistică a fost detectată atunci când s-a realizat unirea cantitativă. În plus, au fost detectate efecte de studiu mic în acest studiu. Astfel, este necesară prudență în interpretarea rezultatelor, iar aceste rezultate ar trebui confirmate prin studii viitoare.

Concluzii

Această meta-analiză sugerează că indivizii obezi pot prezenta un risc mai mare de pneumonie, dar pot avea un risc mai mic de mortalitate. Studii prospective suplimentare cu ajustare pentru factori mai confuzi sunt justificate înainte de a putea trage o concluzie.