Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

perspective

Consiliul Național pentru Cercetare (SUA), Consiliul pentru Alimentație și Nutriție. Probleme nutriționale în țările în curs de dezvoltare pentru anii 1980 și 1990: lucrările unui simpozion. Washington (DC): National Academies Press (SUA); 1986.

Probleme nutriționale în țările în curs de dezvoltare pentru anii 1980 și 1990: lucrările unui simpozion.

Guvernele lumii au decis în 1977 că o principală țintă socială în deceniile următoare ar trebui să fie divertismentul, prin toate oamenii lumii până în anul 2000, cu un nivel de sănătate care le va permite să ducă o viață socială și economică productivă. Acest obiectiv a devenit cunoscut sub numele de „sănătate pentru toți” - o abordare în care sănătatea este luată în considerare în contextul contribuției sale la promovarea și dezvoltarea socială și economică. În Declarația Alma-Ata din 1978, aceleași guverne au proclamat că cheia pentru atingerea acestui obiectiv a fost asistența medicală primară. Adică, asistența medicală esențială ar trebui să fie accesibilă la un cost accesibil, cu metode practice, solide din punct de vedere științific și acceptabile din punct de vedere social și care implică alte sectoare, pe lângă sectorul sănătății. Aceste ultime cuvinte - „sectoare pe lângă sectorul sănătății” - sunt esențiale pentru o înțelegere a reorientării sistemului de sănătate și nu doar a sănătății îngrijire este necesar pentru ca sănătatea tuturor să devină realitate.

„Sănătatea pentru toți” întruchipează obiectivul de bază al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) definit în constituția sa ca „realizarea de către toate popoarele a celui mai înalt nivel de sănătate posibil”. Înseamnă accesibilitate pentru toate persoane să toate nivelurile sistemului de sănătate. Ca proces, solicită reducerea diferențelor inacceptabile în starea de sănătate și în alocarea resurselor de sănătate în și între țări. Dar permiteți-mi să nu pun accentul nejustificat pe „niveluri”, „procese” și „sisteme”. Sănătatea pentru toți se referă mai ales la oameni și, prin urmare, începe departe de spital și clinică. Începe în case, în comunități, în școli, în câmpuri și în fabrici, unde oamenii trăiesc și muncesc. Acesta include ceea ce oamenii pot face ei înșiși pentru a-și modela viața și a familiilor lor, pentru a fi liberi de povara prevenită a bolilor și a dizabilităților și pentru a profita la maximum de potențialul lor social, economic, intelectual și cultural. Îndeplinirea acestui potențial este cea care duce la viață socială și economică productivă.

NUTRIȚIE ȘI ÎNGRIJIRE PRIMARĂ

În cadrul acestei definiții largi a obiectivului sănătății pentru toți și al asistenței medicale primare ca cheie pentru atingerea acestuia, OMS promovează o nutriție adecvată și lupte cu consecințele malnutriției. Implicațiile practice ale acestei abordări sunt rezumate cel mai bine în cele două roluri vitale pe care sectorul sănătății le joacă în prevenirea și gestionarea malnutriției. Primul este un rol direct în implementarea intervențiilor de sănătate care au un impact asupra stării nutriționale a indivizilor, familiilor și comunităților, inclusiv aplicarea conceptelor nutriționale specifice la toate nivelurile sistemului de sănătate.

Monitorizarea creșterii sugarilor și a copiilor mici este un bun exemplu al unei activități de bază de îngrijire a sănătății primare care promovează sănătatea și previne malnutriția. Creșterea și dezvoltarea sunt indicatori fiabili nu numai pentru bunăstarea generală a copilului, ci și pentru calitatea mediului în care trăiesc copiii. În același timp, satisfacerea nevoilor nutriționale speciale ale femeilor este esențială pentru a le asigura sănătatea și sănătatea descendenților. Malnutriția, inclusiv anemia, este o cauză majoră de bază a morbidității și mortalității materne și o problemă deosebit de gravă pentru femeile care își încep sarcinile prea devreme în viață sau care au prea multe sarcini prea distanțate. Mai mult, starea nutrițională a femeilor influențează șansele lor de a avea sarcini și nașteri normale și de a naște copii cu greutate adecvată, precum și capacitatea lor de a alăpta fără a aduce atingere propriei sănătăți.

Deoarece controalele periodice ale stării de sănătate și nutriționale ale copiilor și ale mamelor acestora implică contactul regulat cu serviciile de sănătate, ele oferă, de asemenea, oportunități ideale pentru a transmite mesaje de îmbunătățire a sănătății și de conservare a sănătății despre o nutriție adecvată. Un astfel de contact i-ar putea expune pe cei care au nevoie la o gamă completă de servicii preventive, diagnostice, terapeutice și de reabilitare - fie la primul punct de contact dintre indivizi și sistemul de sănătate, de unde începe asistența medicală primară, fie, după recomandare, prin intermediar și niveluri centrale, unde pot fi tratate probleme mai complexe.

Al doilea rol vital al sectorului sănătății este unul indirect și are legătură cu multiplele cauze externe și factorii care contribuie la malnutriție. Include promovarea unor politici nutriționale solide prin consilierea celor din sectoarele nesănătoase cu privire la consecințele probabile ale acțiunilor lor pentru nutriție și sănătate și prin întreprinderea de acțiuni comune cu aceștia pentru îmbunătățirea stării nutriționale. Cel mai bun exemplu al acestui rol indirect se referă la agricultură. A spune că agricultura are un impact asupra nutriției și sănătății, atât cu privire la alimentele produse, cât și la mijloacele de trai oferite pentru majoritatea oamenilor lumii, este să flirtezi cu ceea ce este evident. Cu toate acestea, mă întreb cât de des agricultura și sănătatea stau la aceeași masă pentru a discuta impactul politicilor și programelor primelor asupra priorităților și planurilor acestora din urmă.

Suntem foarte conștienți de contribuția pe care alegerea corectă a politicii agricole o poate aduce sănătății umane, în special prin furnizarea de surse ieftine de calorii persoanelor a căror principală problemă este să mănânce suficient. Cu toate acestea, principalul impact al politicilor și programelor agricole asupra nutriției și sănătății are loc prin angajarea și veniturile lucrătorilor, care constituie majoritatea săracilor din mediul rural. Alegeri care afectează ocuparea forței de muncă în agricultură - inclusiv decizii de stabilire a prețurilor, cultivarea culturilor alimentare vs. culturi monetare nealimentare, politici de utilizare a terenului și de reformare a terenurilor și selectarea de capital intensiv vs. tehnologie intensivă în muncă - sunt, prin urmare, esențiale în determinarea nutriției adecvate și a conservării sănătății. Cât de des sunt luate în considerare aceste alegeri?

Profesioniștii din domeniul sănătății au o responsabilitate importantă de a clarifica pentru profesioniștii din agricultură consecințele deciziilor lor asupra sănătății. Pentru a face acest lucru, cu toate acestea, trebuie mai întâi să ne asigurăm că mesajul sănătății pe care îl transmitem agriculturii este relevant, corect și oportun. De aceea, sistemele eficiente, eficiente de supraveghere a alimentelor și nutriției sunt esențiale pentru generarea tipului de date care va permite profesioniștilor din domeniul sănătății să transmită mesaje clare și convingătoare despre rezultatele probabile ale politicilor și programelor agricole.

PROMOVAREA ACȚIUNII INTERSECTORIALE PENTRU SĂNĂTATE

Starea nutrițională este rezultatul interacțiunilor complexe ale multor factori individuali, gospodărești, comunitari, naționali și internaționali. Alimentele trebuie produse și achiziționate, fie direct, fie prin plată în numerar, în schimbul forței de muncă sau prin alte mijloace. Apoi trebuie depozitat, preparat, gătit, distribuit și consumat. Persoanele dependente - foarte tineri, foarte bătrâni și infirmi - trebuie hrăniți și îngrijiți. În cele din urmă, alimentele ingerate trebuie digerate, absorbite și utilizate de către organism.

Pentru a reveni la observația mea anterioară despre reorientarea sistemului de sănătate și implicarea sectoarelor nesănătoase în realizarea sănătății pentru toți: declarațiile majore de politici de sănătate din ultimul deceniu, inclusiv Declarația Alma-Ata din 1978 și strategiile globale și regionale și planurile de acțiune pentru sănătate pentru toți au subliniat că sănătatea este un obiectiv social care trebuie integrat în strategiile generale de dezvoltare și că o gamă largă de acțiuni trebuie să contribuie la realizarea acestuia. Astfel, OMS folosește termenul cuprinzător de „sistem de sănătate” pentru a semnifica toate elementele corelate care contribuie la sănătate în case, instituții de învățământ, locuri de muncă, locuri publice, comunități și mediul fizic și psihosocial.

Nu este necesar să se dezvolte importanța acțiunii intersectoriale pentru sănătate, atât de importantă pentru politica națională, regională și internațională de sănătate. Ceea ce este necesar este să se definească, în termeni operaționali, ce tip de colaborare este necesară, cu ce sectoare și prin ce mecanisme sociale, economice, politice și administrative, dacă consensul cu privire la abordare trebuie transpus într-o acțiune eficientă. Mai mult, este esențial ca obiectivele comune să fie convenite și ca toți cei implicați să contribuie activ la realizarea lor.

ROLUL NUTRIȚIEI ÎN SĂNĂTATE ȘI INVESTIȚIA SECTORULUI ÎN NUTRITIE

Malnutriția poate fi definită în multe moduri. Ceea ce aș numi un „model de echilibru al sănătății” îl descrie ca o stare de dezechilibru (fie că este deficient sau în exces) la nivel celular între furnizarea de substanțe nutritive și energie și nevoia organismului de a le asigura pentru întreținere, funcție, creștere și reproducere. . Dacă este privită din această perspectivă, malnutriția este o problemă majoră de sănătate publică în întreaga lume, nu numai în țările în curs de dezvoltare, unde risipirea și cascadarea sunt însă semnele sale cele mai evidente.

Malnutriția este extinsă în țările industriale, unde obezitatea ocupă primul loc ca importanță cu condițiile sale asociate - hipertensiune arterială, tulburări cardiovasculare și (dovezile circumstanțiale continuă să crească) unele tipuri de cancer. Țările industrializate se confruntă cu combinația mortală de obiceiuri alimentare defectuoase și stiluri de viață inadecvate, inclusiv consumul de tutun și prea mult alcool și lipsa unui exercițiu fizic suficient sau chiar a unei relaxări autentice. Rezultatul este dezechilibrul nutrițional care are consecințe la fel de dezastruoase pentru sănătate, chiar dacă acestea nu sunt la fel de dramatice, precum imaginea stereotipică a pielii și oaselor la celălalt capăt al spectrului de malnutriție. Abia începem să apreciem ironia coexistenței unei probleme de sănătate din deficiența nutrițională și a unei probleme de sănătate din excesul nutrițional.

Un proverb creoleț haitian pe care îl găsesc încântător prin simplitate și directitudine spune foarte multe despre relația dintre nutriție și sănătate în partea lumii care ne privește aici: Sak vide pa kampé - „Un sac gol nu poate sta singur. ” Un blocaj în orice stadiu al fluxului normal de substanțe nutritive și energie din mediul extern către celulele corpului, începând cu disponibilitatea alimentelor și terminând cu metabolismul, poate împiedica sacul nostru să stea, adică poate produce malnutriție și sănătate.

În general, trei factori importanți reglementează modul în care o persoană atinge un echilibru între cererea de energie și substanțe nutritive și furnizarea acestora: cantitatea și calitatea alimentelor disponibile, starea de sănătate și fiziologică și comportamentul, inclusiv starea psihosocială. De exemplu, cea mai mare parte a malnutriției observate în perioadele de dezastre naturale sau provocate de om se datorează unei deficiențe temporare, acute a aportului de alimente. Malnutriția în țările în curs de dezvoltare rezultă în general din combinația unui aport marginal de alimente cu o frecvență ridicată și durata bolii. Mai mult, malnutriția din țările industrializate își are rădăcinile în principal în factori comportamentali. Cauzele care stau la baza malnutriției în fiecare dintre aceste medii sunt strâns legate de astfel de circumstanțe în și între familii, regiuni și țări precum disponibilitatea și distribuția alimentelor, puterea de cumpărare și posibilitățile de producție, informațiile și educația, precum și accesul la sănătate și la alte servicii sociale.

În linii mari, în țările dezvoltate și în rândul elitelor minoritare din țările în curs de dezvoltare, cantitatea și varietatea de alimente disponibile nu prezintă nicio problemă specială, iar rolul principal al sectorului sănătății este de a influența cunoștințele și comportamentul cu privire la stilurile de viață sănătoase. Dar situația este dramatic diferită pentru majoritatea țărilor în curs de dezvoltare. Disponibilitatea alimentelor în sine (în afară de alegerea în raport cu calitatea) este o problemă serioasă. Un accent major al sectorului sănătății în acest mediu trebuie să fie menținerea organismului cât mai liberă de boli pentru a permite un beneficiu maxim al oricărui aliment disponibil. Am început să înțelegem că starea nutrițională dezastruoasă a atât de mulți dintre săracii lumii se datorează în mare măsură prezenței infecțiilor și bolilor, precum și absenței hranei.

Incidența ridicată și severitatea multor boli din lumea în curs de dezvoltare se datorează unui ciclu neîntrerupt de infecție și malnutriție, fiecare întărind și capabil să-l inițieze pe celălalt. Copiii, în special, au adesea mecanisme de apărare compromise de la început de greutatea redusă la naștere și sunt asaltați în continuare de o serie de stresuri care includ rujeola, tuse convulsivă și episoade repetate de diaree și malarie. Fiecare eveniment împiedică creșterea și dezvoltarea copilului; dacă intervalul dintre evenimente este prea scurt, rezultă prea des o spirală care duce la moarte.

Abordarea asistenței medicale primare a problemelor de sănătate comunitare este deosebit de potrivită pentru a întrerupe acest ciclu de infecție și malnutriție, deoarece poate aduce atât de multe elemente esențiale de suportat simultan. De exemplu, implicarea individuală, familială și comunitară este cheia pentru a se asigura că sunt luate măsuri preventive necesare, dar simple și ieftine. Informațiile și educația îi ajută pe mame și pe ceilalți membri ai familiei să înțeleagă cum să-și păstreze copiii sănătoși, de ce copiii lor ar putea să nu crească corect și cum să trateze infecția. O alimentație adecvată este importantă atât ca măsură preventivă, cât și ca parte a tratamentului. Apa sigură și igienizarea de bază, cu igienă personală și siguranță alimentară, sunt esențiale pentru păstrarea sănătății. Sărurile de rehidratare orală sunt un medicament esențial important care poate fi pus la dispoziția tuturor. Imunizarea previne bolile infecțioase care pot precipita malnutriția. Și îngrijirea sănătății materne și a copiilor, inclusiv planificarea familială, are un efect care se consolidează reciproc asupra stării de sănătate și nutriționale a mamelor și copiilor.

LECȚIILE PE CARE ÎNVĂȚĂM

La opt ani de la adoptarea unanimă a sănătății pentru toți ca principală țintă socială, putem spune că se justifică așteptările noastre ridicate cu privire la contribuția asistenței medicale primare la o nutriție mai bună? Informațiile care vin din întreaga lume dau naștere unui optimism legitim în această privință. Acesta arată că îngrijirea medicală primară de rutină proiectată și implementată corect are un impact asupra stării nutriționale în medii la fel de variate precum Botswana, China, Columbia, Egipt, El Salvador, Kenya, Lesotho, Nicaragua, Sri Lanka și Thailanda. Gradele variate de succes înregistrate în aceste țări și în alte țări au cel puțin patru caracteristici comune:

Nu cu mult timp în urmă, am vizitat o țară africană din categoria cel mai puțin dezvoltată, care oferă un exemplu izbitor de sistem de asistență medicală primară care, împotriva unor cote enorme, face față admirabil amenințărilor la adresa stării nutriționale și de sănătate a întregii sale populații. Economia esențial agrară a țării a fost puternic zdruncinată de o secetă severă care a afectat țara de aproape 4 ani. Dar coordonatorul său național pentru dezvoltare rurală a reușit să anunțe că nimeni nu a murit ca urmare. Cum se face că seceta a adus doar greutăți în această țară, dar a provocat dezastru în atât de multe altele? Unul dintre motive este că a reușit să se pregătească, datorită angajamentului pe termen lung pentru stabilirea unei infrastructuri permanente, simplificate și extrem de eficiente de asistență medicală primară. Țara are de multă vreme un „sistem de avertizare timpurie” alimentar și nutrițional, care include aproximativ 500 de posturi mici de sănătate care efectuează anchete regulate pentru a monitoriza starea nutrițională. Oamenii au supraviețuit secetei, deoarece au existat răspunsuri în timp util la aceasta, inclusiv organizarea de programe suplimentare de hrănire prin sistemul de îngrijire a sănătății.

CONCLUZIE

Acceptarea universală a asistenței medicale primare ca mijloace pentru obținerea sănătății pentru toți este o etapă importantă în prevenirea și controlul malnutriției. Există multe exemple de familii, comunități și națiuni cu grade variate de bogăție, stadii de dezvoltare economică și locație geografică care reușesc să protejeze și să îmbunătățească starea nutrițională și de sănătate prin aplicarea principiilor asistenței medicale primare. Mulți alții o vor face în viitorul apropiat. Problema malnutriției, cu toată gravitatea ei devastatoare, este înțeleasă în mod rezonabil, iar modalitățile de a face față cauzelor sale fundamentale sunt suficient dezvoltate pentru ca noi să facem progrese pe acest front, cu condiția să avem angajamentul politic necesar.

Suntem angajați în nimic mai puțin decât lupta lentă, uneori descurajantă, dar în cele din urmă morală pentru a sparge cercul vicios al sărăciei, malnutriției, bolilor și disperării. Să exploatăm la maximum instrumentele fin lucrate pe care le avem la dispoziție - sănătatea pentru toți ca obiectiv și asistența medicală primară ca mijloace pentru realizarea acesteia - în prevenirea și abordarea problemelor asociate cu foamea și malnutriția. Avem toate motivele să credem că investiția noastră pe termen lung în sănătate și dezvoltare va reuși în cele din urmă.

DISCUȚIE DE DR. HARTA MAHLER

DR. BENTLEY: Mi se pare că nu există soluții simple. Există o lipsă de înțelegere din partea biologică. Care va fi motivația și rolul cercetării comportamentale?

DR. MAHLER: Abia când am lucrat în India, nu am reușit să programez un program care să folosească atât economiști, cât și oameni de știință sociali. De atunci, a fost foarte dificil să îi convingi pe directorii de la OMS că merită să investești în cercetări sociale sau comportamentale. Cred că statele membre ale OMS încep să vadă că, dacă doriți să transpuneți cunoștințele de laborator din studiile clinice sau din studiile epidemiologice în realitate, există un decalaj imens care necesită cercetări comportamentale. Nimic nu este mai umilitor decât cazul eforturilor de combatere a tuberculozei. În ciuda introducerii revoluționare a chimioterapiei standard în urmă cu 25 de ani, cu reduceri ale costului tratamentului și diagnosticului la o sutime din ceea ce a fost, respectarea tratamentului necesar nu depășește 15 sau 20%. Acest lucru se datorează faptului că tipul de cercetare comportamentală care este necesar nu a fost făcut. Cred că în nutriție există o nevoie importantă pentru astfel de cercetări.

DR. NESHEIM: Unii au susținut că soluțiile la problemele malnutriției din lume ar trebui să fie realizate numai prin dezvoltarea economică și cred că am înțeles din discuția dvs. despre un sistem de asistență medicală primară că intervențiile care pot fi întreprinse în asistența medicală primară au un rol de jucat în ameliorarea imediată a problemelor de malnutriție. Poate că aceste două puncte de vedere pot fi integrate.

DR. MAHLER: În Asia, de exemplu, dacă sectorul sănătății vine împreună cu sectorul agricol, există multe căi pentru a pune la dispoziție mai multe calorii și astfel preveni și ameliora malnutriția. Având în vedere că sănătatea face parte din sectorul social slab, în ​​comparație cu realitățile dure ale creșterii economice, cred că se poate face mult pentru a se asigura că valoarea nutrițională va fi mai adecvată și mai bine utilizată și că intervențiile nutriționale vor fi sprijinite prin intermediul abordare de îngrijire a sănătății. Chiar și în țările în care creșterea economică a fost limitată, este încă posibil să avem o discuție utilă despre relațiile de productivitate și consum.