Ignoranța și motivul profitului privează femeile obeze de accesul la tratamentele de fertilitate

Aflând că un număr considerabil de clinici de fertilitate „refuză să trateze viitoarele mame pe care le consideră prea mari” Virginia Sole-Smith a pus exact întrebarea din titlul acestei piese într-un articol din 18 iunie 2019 din revista New York Times. Ea a abordat bine multe dintre aspectele sociale și etice, deși fără să acorde prea multă atenție efectelor biologice ale obezității asupra fertilității feminine.

gras
Când vi se spune că sunteți prea gras pentru a rămâne însărcinată, New York Times Magazine

Prezentând o femeie în vârstă de 32 de ani, care în acel moment cântărea 317 de lire sterline și încercase să conceapă de trei ani ca exemplu, a citat-o ​​pe pacient într-o propoziție foarte grăitoare: „Când ești grasă, te obișnuiești cu oamenii presupunând că pierderea în greutate va rezolva totul în neregulă din viața ta ”și asta, de multe ori, include și infertilitatea.

Obezitatea este asociată cu o fertilitate mai mică, dar întrebarea este de ce

Și există, desigur, ceva adevăr în faptul că obezitatea reduce șansele spontane de sarcină și, de asemenea, afectează negativ șansele de sarcină cu tratamente de fertilitate, inclusiv fertilizarea in vitro (FIV). Literatura care susține asocierea dintre obezitate și fertilitate mai scăzută este foarte convingătoare, dar, de multe ori în medicină, lucrurile sunt puțin mai complexe decât apar la suprafață: la fel ca în aproape orice diagnostic (iar obezitatea este un diagnostic medical), un pacient obez nu este neapărat ca următorul. Cauzele obezității pot varia foarte mult și, odată cu aceasta, de ce obezitatea într-un caz dat este asociată cu infertilitatea.

Să presupunem, ca exemple, două scenarii foarte diferite: într-unul, soțul și soția sunt ambii obezi morbid (faptul că obezitatea morbidă îi afectează pe ambii parteneri, nu este o constatare neobișnuită). Într-un astfel de caz, infertilitatea lor poate fi, pur și simplu, mecanică, întrucât actul sexual a devenit dificil din punct de vedere fizic. Ca scenariu alternativ, să presupunem un cuplu, în care femela suferă de fenotip clasic al sindromului ovarului polichistic (SOP), adesea asociat cu obezitate severă și soțul ei este perfect subțire. În acest din urmă caz, infertilitatea cuplului poate să nu aibă nimic de-a face cu obezitatea femeii, dar poate fi cauzată de faptul că este anovulatoare (care nu ovulează un ou în fiecare lună), un simptom clasic al SOP.

Cauza specifică a infertilității legate de obezitate determină tratamentul adecvat

Nu numai că cauzele infertilității sunt diferite între ambele cupluri, dar și tratamentele trebuie ajustate corespunzător. În primul cuplu, simpla posibilitate a materialului seminal să ajungă la oul femeii poate fi suficientă pentru a o ajuta să conceapă. Cu alte cuvinte, simplu inseminări intrauterine (IUI) poate fi suficient pentru a depăși infertilitatea cuplului. În al doilea caz, totuși, un astfel de tratament nu poate avea nicio diferență dacă ovarele femeii nu eliberează un ovul în fiecare lună. A fi anovulator în asociere cu obezitatea are, de asemenea, o soluție simplă la mulți pacienți: pierderea unei cantități relativ mici de greutate (de multe ori mai mult de aproximativ 15 kilograme) poate transforma acest pacient anovulator PCOS înapoi într-o femeie cu ovulație regulată. În astfel de circumstanțe și mai ales dacă femeia este încă tânără și există timp pentru o încercare serioasă de scădere în greutate, se poate justifica o strategie de slăbire. Cu toate acestea, în primul cuplu, acest lucru probabil că nu va avea succes, deoarece ambele vor pierde în greutate doar puțin pentru a-și aborda infertilitatea mecanică.

Cu alte cuvinte, la fel ca atunci când se discută diverse alte cauze ale infertilității, individualizarea tratamentelor medicale în asociere cu obezitatea feminină este la fel de relevantă ca și în cazul oricărui alt diagnostic medical.. Acesta este un punct pe care l-am subliniat în paginile VOCEULUI cu mai multe ocazii. Prin urmare, pentru ca centrele de fertilitate să refuze tratamente pacienților obezi, nu are sens și, prin urmare, trebuie să ne întrebăm de ce această practică, așa cum se subliniază în New York Times Magazine, este atât de obișnuită.

Centrele de FIV refuză tratamentul femeilor obeze pentru a menține rate ridicate de sarcină

Această întrebare are două răspunsuri potențiale: primul este, pur și simplu, ignoranța. Așa cum a subliniat pacientul citat mai sus, pentru mulți medici - nu numai pentru cei care practică infertilitatea - pierderea în greutate este primul, al doilea și chiar al treilea tratament recomandat automat, independent de cauzele care pot sta la baza obezității.

În practica infertilității, există și o a doua motivație probabilă, care, din păcate, domină din ce în ce mai mult modul în care se practică infertilitatea, și mai ales FIV: economia FIV modernă. De ce contează economia este din nou consecința a două motivații distincte: În primul rând, centrele FIV pe multe piețe, totuși, concurează pe baza rezultatelor ciclului FIV. Cu cât sunt mai mari ratele sarcinii/nașterii vii, cu atât vor fi mai atractive pentru public, ignorând în mare măsură faptul că orice centru de FIV poate îmbunătăți dramatic rezultatele prin simpla tratare a pacienților cu prognostic mai slab. Și, după cum sa menționat mai sus, pacienții obezi, într-adevăr, se confruntă cu șanse mai mici de sarcină decât femeile slabe.

Obezitatea poate afecta negativ calitatea ouălor

Deși toate motivele biologice ale ratelor mai scăzute ale sarcinii la femeile obeze nu sunt încă bine înțelese, lucrări recente interesante au arătat cel puțin o parte din fiziopatologia modului în care obezitatea afectează fertilitatea feminină. Aceste noi cunoștințe oferă noi provocări terapeutice considerabile la pacienți. Studiile recente au demonstrat cu o claritate surprinzătoare că ouăle (ovocitele) la pacienții obezi acumulează intracelular încărcări excesive de lipide, care, cu o probabilitate considerabilă, reduc calitatea ouălor și, odată cu aceasta, șansele de sarcină ale embrionilor produși cu astfel de ouă.

Cu o pierdere semnificativă în greutate, aceste lipide din ovocite scad în concentrație, dar pierderea în greutate trebuie să fie mult mai extinsă decât pierderea necesară pentru reinitierea ovulației la pacienții cu PCOS obezi. prin urmare, o astfel de scădere în greutate este mult mai dificil de realizat și, în mod realist, este rareori o opțiune pentru pacienții cu obezitate morbidă. Singura excepție poate fi acele femei care sunt dispuse să treacă operație de slăbire, ceea ce poate duce la pierderea în greutate relativ rapidă, de dimensiuni adecvate.

Din cauza șanselor de sarcină semnificativ mai mici, prin urmare, pacienții obezi sunt considerați în mod automat pacienți cu prognostic mai slab și, prin urmare, nedorite pentru statisticile rezultatelor unui program FIV. Deoarece cauza principală este legată de ovule, este, prin urmare, logic pentru multe programe de a recomanda donarea de ouă unor astfel de pacienți, ceea ce, desigur, oferă șanse mai bune de sarcină și naștere vie. Marjele de profit în ciclurile de donare de ovule sunt, în plus, pentru majoritatea clinicilor de FIV mai bune cu ciclurile de ovule donatoare terțe decât ciclurile autologe, consolidând astfel stimulentele economice pentru centrele FIV de a refuza tratamentele cu ouă „proprii” și de a pleda pentru utilizarea ouălor donatoare.

Prin urmare, aceste circumstanțe imită foarte mult dinamica femeilor în vârstă, discutată anterior în aceste pagini. În majoritatea centrelor de FIV, femeilor în vârstă li se refuză tratamentele de fertilitate prin utilizarea propriilor ouă și, după vârsta de 42-43 de ani, sunt trimise destul de automat la donarea de ouă. Comentariile CHR nu sunt menite să argumenteze universal împotriva utilizării ovulelor donatorilor la femeile obeze, dar aici părerile exprimate, la fel ca la femeile în vârstă, fac doar concluzia că donarea de ouă nu trebuie considerată o primă soluție, ci ultima. Mai mult, la pacienții obezi la fel ca la pacienții vârstnici, donarea de ouă trebuie, de asemenea, înțeleasă de către pacienți ca fiind alegerea lor, și nu a medicului lor.