Formate Citation Manager

Acțiune

Abstract

Obiectiv: Pentru a identifica factorii care influențează succesul puncției lombare (LP) efectuat de rezidenții neurologi într-un ambulatoriu.

lombară

Fundal: Este necesar să se înțeleagă influența specifică a caracteristicilor pacientului sau operatorului în performanța LP, pentru a identifica situațiile cu risc ridicat de eșec care ar putea beneficia de intervenții compensatorii.

Metode: Am efectuat o analiză retrospectivă a tuturor pacienților consecutivi care au suferit LP electiv în clinica de neurologie de la Universitatea din Iowa între 2009 și 2012. Am înregistrat informații demografice, antropometrice și clinice, precum și nivelul de pregătire al rezidentului care efectuează procedura. Măsura rezultatelor a fost LP nereușită, definită ca fără CSF cuantificabil. Acest studiu a fost aprobat anterior de către comisia de revizuire instituțională a Universității din Iowa.

Rezultate: Au fost incluși 328 pacienți (59% femei). Bărbații erau semnificativ mai în vârstă decât femeile, iar indicația procedurii diferea în funcție de sex. Cefaleea sau posibila scleroză multiplă au fost indicații mai frecvente la femei decât la bărbați. Nouăsprezece la sută din LP-uri nu au avut succes. Am găsit o corelație puternică între indicele de masă corporală al pacientului (IMC) și rezultatul nereușit (p 35 sugerează că implementarea intervențiilor compensatorii, cum ar fi utilizarea îndrumării imagistice, ar putea fi rentabilă și mai bine tolerată de acești pacienți.

GLOSAR

Puncția lombară (LP) este o procedură frecvent efectuată în timpul evaluării afecțiunilor multiple care afectează sistemul nervos. După cum a afirmat Karen Roos, 1 LP „este una dintre cele mai dificile proceduri în medicină, deoarece succesul nu depinde doar de abilitățile medicului, ci și de mărimea, anatomia și confortul pacientului”. Modificările caracteristicilor medicului și ale pacientului observate în ultimele decenii au potențialul de a influența negativ finalizarea cu succes a acestei proceduri.

Datorită progreselor în testarea neinvazivă, numărul LP-urilor efectuate a scăzut probabil. În consecință, rezidenții neurologi efectuează mai puține LP-uri decât decenii în urmă. Potrivit Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, 34,9% dintre adulții din SUA sunt obezi (www.cdc.gov/obesity/data/adult.html), cu o creștere dramatică a ratelor de obezitate între 1990 și 2010. Ca o consecință a acestor modificări, este mai probabil să întâlniți pacienți obezi sau mai în vârstă cu boli degenerative ale coloanei vertebrale. Înțelegerea care dintre acești factori are o influență mai mare asupra rezultatului LP ar putea oferi o bază rațională pentru proiectarea programelor educaționale sau a intervențiilor compensatorii care vizează îmbunătățirea ratei LP-urilor de succes.

Scopul acestui studiu este de a identifica care caracteristici ale pacientului sau operatorului determină finalizarea nereușită a LP în timpul unui program de rezidențiat. Ipotezele au fost că lipsa de experiență a rezidenților, indicele ridicat de masă corporală (IMC) și vârsta avansată a pacientului s-au corelat cu LP nereușită.

METODE

Am efectuat un studiu retrospectiv la Universitatea din Iowa HealthCare, un sistem academic de îngrijire terțiară. Am folosit sistemul nostru electronic de evidență medicală și facturare pentru a identifica toți pacienții consecutivi care au suferit LP în clinica de neurologie ambulatorie din 2009 până în 2012. Variabilele colectate au inclus vârsta, sexul, greutatea, IMC, indicația pentru LP și rezultatul (dacă s-a obținut LCR) sau nu). De asemenea, am înregistrat caracteristicile operatorului: rezident vs postreședință și an postuniversitar de formare (PGY). Analiza statistică a datelor a fost efectuată utilizând software-ul statistic Prism (GraphPad Software, La Jolla, CA). Au fost efectuate 2 teste sau teste exacte Fisher pentru a determina care categorii au fost semnificativ diferite între ele, iar testul t a fost utilizat pentru a compara variabilele continue. Analiza varianței a fost utilizată la compararea mai multor grupuri. p Valorile ≤0,05 au fost considerate semnificative.

REZULTATE

Un total de 328 de pacienți au fost identificați și 2 au fost excluși, deoarece lipseau datele despre rezultatul LP. Informațiile de bază demografice, clinice și antropomorfe asupra celor 326 de pacienți incluși sunt prezentate în Tabelul 1. IMC nu a fost disponibil pentru 10 subiecți. Aceștia au fost excluși din analiza IMC. Bărbații și femeile supuse LP au diferit în ceea ce privește indicația pentru procedură și vârstă (tabelul 1).

Caracteristicile demografice și clinice ale subiecților studiați

După cum se arată în tabelul 2, peste 80% din tentativele de LP au fost finalizate cu succes. Am întrebat mai întâi dacă vârsta, sexul și IMC-ul pacientului sau indicația procedurii au influențat rezultatul LP. Numai IMC a fost semnificativ mai mare la subiecții cu LP eșuat (tabelul 2). Tabelul 2 arată, de asemenea, o corelație între IMC-ul pacientului și probabilitatea unui LP nereușit cu aproape jumătate din procedurile eșuate la pacienții cu un IMC> 35. În cele din urmă, am constatat că cei supuși LP pentru evaluarea cefaleei au avut un IMC mai mare decât pacienții cu alte indicații (tabelul 2).

Corelarea caracteristicilor pacientului cu indicația și rezultatul puncției lombare

Apoi, am evaluat influența nivelului de pregătire al medicului care efectuează LP asupra rezultatului acestuia. Datorită organizării clinicii noastre și a programului de instruire, majoritatea LP-urilor au fost efectuate de rezidenți la nivelul PGY3 (tabelul 3). Nivelul de pregătire nu a influențat rezultatul. Interesant este că a existat o tendință nesemnificativă către o rată de eșec mai mare cu o pregătire mai avansată, o asociere paradoxală confundată de faptul că mai mulți medici în vârstă efectuează procedura la indivizi cu greutate mai mare (tabelul 3).

Nivelul de antrenament și rezultatul puncției lombare

DISCUŢIE

Există o percepție subiectivă în rândul neurologilor că proporția LP-urilor eșuate a crescut în ultimul deceniu sau două. Printre mai mulți factori care au fost propuși pentru a explica această posibilitate se numără o reducere a numărului de LP efectuate de neurologi și stagiari, îmbătrânirea populației ca boală lombară degenerativă legată de vârstă ar putea face LP mai dificilă și epidemia de obezitate. La pacienții cu IMC ridicat, identificarea reperelor adecvate poate fi dificilă. Studiul nostru sugerează cu tărie că IMC-ul pacientului, și nu nivelul de pregătire al operatorilor, este cel mai important predictor al finalizării cu succes a LP. În timp ce asocierea dintre un LP eșuat și un IMC crescut al pacientului este o credință populară în rândul neurologilor și poate fi dedusă de rapoarte anecdotice, acesta a fost puternic coroborat și cuantificat prin acest studiu. Efectul dozei dintre IMC și probabilitatea de LP nereușită susține cauzalitatea acestei variabile. Deși intuitiv, credem că confirmarea acestor descoperiri este importantă.

Constatările noastre sunt în concordanță cu studiile anterioare care sugerează o relație inversă între IMC și LP nereușită. 2 Un studiu realizat de Stiffler și colab. 3 a abordat relația dintre IMC și capacitatea de a identifica repere. Identificarea cu succes a reperelor prin palpare a avut succes la toți subiecții cu IMC normal, dar numai la 74% dintre pacienții obezi. În plus, Halpenny și colab. 4 a arătat că acul standard al coloanei vertebrale de 9 cm poate să nu ajungă la spațiul subarahnoidian la toți indivizii, întrucât 13,8% dintre indivizi au avut o distanță mai mare de 9 cm între piele și spațiu subarahnoidian. Ipotezăm că utilizarea acelor mai lungi și implementarea metodelor pentru a ajuta la identificarea reperelor s-ar traduce într-o rată de succes mai mare la pacienții cu IMC> 35.

Am fost surprinși să găsim puțină influență a experienței rezidenților asupra succesului LP. Datele noastre sugerează că rezidenții dobândesc competența LP de la începutul cursului, deoarece finalizarea cu succes nu este influențată de nivelul de instruire. Deoarece învățarea bazată pe simulare a LP s-a dovedit a fi eficientă pentru rezidenții medicali, 11 programe ar trebui să valorifice această curbă de învățare abruptă și să includă utilizarea simulatoarelor LP care imită pacienții obezi timpuriu în timpul antrenamentului.

Am arătat că pacientul cu IMC se corelează invers cu probabilitatea unui LP de succes în ambulatoriu. În plus, această rată de eșec mai mare se găsește în principal la pacienții cu IMC> 35. Având în vedere că rata obezității continuă să crească, ar trebui puse în aplicare programe educaționale și intervenții complementare care vizează îmbunătățirea rezultatelor la această populație.

CONTRIBUȚIILE AUTORULUI

Dr. Edwards a participat la proiectarea studiului, colectarea datelor, analiza și interpretarea și a elaborat prima versiune a manuscrisului. Dr. Leira a participat la proiectarea studiului, analiza datelor (inclusiv analiza statistică) și interpretare și a revizuit manuscrisul pentru conținut. Dr. Gonzalez-Alegre a participat la proiectarea studiului, analiza datelor (inclusiv analiza statistică) și interpretare și a revizuit manuscrisul pentru conținut.