Abstract

O epidemie de boli renale cronice (CKD) este o problemă de sănătate la nivel mondial (1,2). Nu este doar un progres către ESRD, ci este și un factor major de risc pentru bolile cardiovasculare (BCV) (3). Deși s-au depus toate eforturile pentru a reduce CKD și principalele cauze cunoscute ale CKD - ​​diabet, hipertensiune și sindrom metabolic - măsurile trecute luate pentru a trata aceste afecțiuni clinice au fost insuficiente. În cele din urmă, incidența ESRD și CVD a atins un nivel ridicat atât în ​​țările dezvoltate, cât și în țările în curs de dezvoltare. În plus, multe țări sunt împovărate de propriile afecțiuni renale endemice (4); Nefropatia IgA (IgAN) în Asia (5); nefropatia legată de hepatita B în Asia și Africa; și nefropatia asociată HIV în Africa, Asia, Europa și Statele Unite. Implementarea și stabilirea unui program de screening al bolilor renale este importantă pentru a preveni CKD și în special pentru a detecta în stadiul incipient al CKD.

programul

Istoria screeningului bolilor renale a programului de examinare a sănătății din Japonia

Practica testării japoneze a bolilor de rinichi și a politicii publice

Glomerulonefrita a fost o boală endemică în Japonia și cauza principală a ESRD până în 1997 (6). Deoarece glomerulonefrita este ușor diagnosticată cu proteinurie și hematurie, analiza urinei din programul anual de examinare a sănătății a fost inițial mandatată pentru a identifica stadiul incipient al glomerulonefritei și pentru trimiterea timpurie la medic. Deși glomerulonefrita a scăzut la a doua cauză principală a ESRD în 1998, glomerulonefrita a continuat să fie o cauză majoră a ESRD. Chiar și în 2005, încă 27,3% din noile cazuri de ESRD au implicat glomerulonefrită (6).

Ministrul Sănătății, Asistenței Sociale și Muncii a depus eforturi extinse pentru a reduce numărul pacienților cu ESRD. Strategia principală a fost stabilirea unui sistem eficient de depistare a bolilor renale la nivelul comunității, companiei și școlii.

Program de screening pentru copii

În Japonia, toți copiii din școală primesc o analiză gratuită a urinei în cadrul programului de examinare a sănătății la școală. Analiza urinei se efectuează în general în trei etape. Proteinuria este verificată prin două rezultate pozitive consecutive ale testelor. Primul screening se efectuează la toți copiii școlari prin analiza urinei cu jojă. Copiii sunt instruiți să golească complet vezica urinară înainte de somn; a doua zi dimineață, prima probă de urină este adusă la școală pentru analiza urinei. Analiza urinei cu jojă detectează în principal proteinele și sângele ocult în urină. Al doilea test de screening a fost efectuat în decurs de 1 până la 3 luni de la primul screening pentru copiii care au avut proteinurie sau hematurie în primul test. Copilul cu două rezultate pozitive consecutive primește un diagnostic de BCR, iar medicul școlii sugerează că copilul îl vede pe medicul de familie. Medicul de familie verifică, în general, creatinina serică, azotul ureei, acidul uric, proteinele totale, albumina, IgA, complementul 3 și anti-streptolizina O. Din rezultate, medicul poate recomanda copilului să vadă un nefrolog. Nefrologul poate efectua o biopsie renală, dacă este necesar.

În perioada 1983-1999, 29 din 270.902 copii care au participat la screening-ul analizei urinei au demonstrat nefrită cronică suspectată pe baza analizei urinale anormale și au suferit biopsie renală (7). Dintre cei 29 de copii, 14 copii aveau IgAN confirmat. IgAN pediatric a apărut la 4,5 din 100 000 de copii cu vârsta sub 15 ani pe an. În 2004, rata proteinuriei la pacienți a fost de 0,11%, iar cea a hematuriei a fost de 0,83%, conform rezultatelor screeningului de analiză a urinei școlare. Rata copiilor cu proteinurie și hematurie a fost de 0,05% (124 din 246.368) la copiii din școala elementară (8). Prevalența glomerulonefritei cronice este mult mai mică la copii decât la adulți.

Program de screening pentru adulți

Pentru toți lucrătorii din Japonia, analiza gratuită a urinei este dată anual în programele de examinare a sănătății bazate pe companii. În 2004, 83% dintre lucrătorii cu vârste cuprinse între 20 și 60 de ani (11.933.703 persoane) au primit teste de analiză a urinei. Pentru adulții fără locuri de muncă cu normă întreagă, analiza urinei și chimia sângelui sunt disponibile în programul comunitar de examinare a sănătății, la fel ca programele de screening bazate pe companie. În general, aproximativ jumătate din persoanele eligibile participă la un program comunitar de examinare a sănătății. După ce muncitorii se pensionează, participă la programul de screening comunitar. Cu proteine ​​urinare +1 sau mai mult, participanții primesc al doilea test de screening pentru proteina urinară. Dacă ambele teste sunt pozitive, atunci primesc un diagnostic de proteinurie.

Pentru adulții cu vârsta ≥ 40 de ani, examenele de sănătate la nivel de companie și comunitate sunt efectuate mai mult. Programul include o radiografie toracică; analiza urinei; și chimia sângelui, inclusiv creatinina serică, aminotransferazele, acidul uric, glicemia, colesterolul total, colesterolul LDL, trigliceridele și colesterolul HDL. Potrivit Ministerului Sănătății, Asistenței Sociale și Muncii, 44% dintre adulții japonezi cu vârsta ≥ 40 de ani și care nu aveau locuri de muncă cu normă întreagă (12.983.593 persoane) au participat la screeningul bolilor renale în programul de examinare a sănătății în 2004.

Un studiu transversal a raportat că prevalența proteinuriei a fost de 4,1% (12.238 din 298.537) când proteina urinară din proba de urină proaspătă anulată spontan a fost măsurată prin testul jojei, iar criteriile pentru proteinurie au fost proteina urinară +1 sau mai mult (aproximativ> 30 mg/dl) (9). Potrivit unui studiu efectuat în 1983 în Okinawa, proteinuria și hematuria testate ambele cu metode de jetoane au apărut la 5,3 și, respectiv, 9,0% din populația generală (10). Într-un studiu mediu de urmărire de 6,3 ani, noua proteinurie s-a dezvoltat la 0,4 - 0,9% dintre bărbații muncitori japonezi, iar dintre cei cu proteinurie, 20% au avut proteinurie persistentă și 75% au primit un diagnostic de glomerulonefrită cronică prin biopsie (11) . Yamagata și colab. (12) au raportat că proteinuria recent dezvoltată a fost găsită la 0,61% dintre bărbați și la 0,34% dintre femei anual, pe baza programelor de examinare a sănătății la nivel comunitar pentru adulți cu vârsta ≥ 40 de ani. În schimb, prevalența proteinuriei a fost de 0,01% la bărbați și 0,19% la femeile din populația examinată din Statele Unite (13), care au fost de la 1/20 la 1/60 din prevalența în Japonia.

Evaluarea programului de screening al bolilor renale

Programul de screening al bolilor renale pentru copii

A depistat testul de analiză a urinei școlare la remisiunea sau regresia bolilor renale la copii? Glomerulonefrita a fost principala cauză a ESRD, 68,9%, la copii între 1978 și 1980. Până în 1999, acest procent scăzuse la 34,5% (14). Numărul copiilor cu ESRD de la glomerulonefrită scăzuse din 1974. În 1998, noua ESRD a apărut la 4 la 1 milion de copii cu vârsta mai mică de 19 ani, în timp ce a apărut la 15 la 1 milion în Statele Unite (15,16). Recomandarea timpurie și intervenția adecvată pentru glomerulonefrită ar fi putut reduce apariția ESRD la copii. În ansamblu, sistemul de screening al analizei de urină pare să funcționeze eficient.

Programul de screening al bolilor renale pentru adulți

Modificarea ratelor de incidență brute (pe milion de populație [PMP]) ale ESRD din toate cauzele, nefropatia diabetică și glomerulonefrita după sex în Japonia (17). Diabetul a crescut odată cu scăderea glomerulonefritei. Datele au fost ajustate în funcție de vârstă.

Distribuția în funcție de vârstă a pacienților care au început recent terapia de substituție renală de întreținere în Japonia (18) Fiecare linie reprezintă un anumit an din 1983 (jos) până în 1999 (sus). Numărul total de pacienți cu ESRD a crescut de la an la an. Modul grupei de vârstă a crescut an de an la totalul pacienților (A) și s-a observat o creștere aparentă la pacienții cu glomerulonefrită (B). În schimb, doar o ușoară creștere a fost observată la pacienții cu hipertensiune arterială (C) și la pacienții cu diabet zaharat (D).

Diversi factori pot explica scăderea numărului de pacienți cu ESRD din cauza glomerulonefritei. Un motiv poate fi reducerea glomerulonefritei legate de infecție ca rezultat al intervenției terapeutice îmbunătățite. Glomerulonefrita acută poststreptococică și glomerulonefrita asociată hepatitei B și C au fost reduse probabil prin utilizarea antibioticelor și tratamentul profilactic adecvat după diagnosticul hepatitei; cu toate acestea, ambele tipuri de glomerulonefrită au reprezentat doar câteva procente la pacienții care au suferit biopsie renală, sugerând că scăderea glomerulonefritei legate de infecție poate avea un efect redus asupra numărului total de cazuri de ESRD nou dezvoltate.

O semnificație a proteinuriei în progresia CKD și dezvoltarea ESRD a fost raportată de Iseki și colab. (10). În studiul de urmărire de 17 ani pe 106.177 de rezidenți în Okinawa din 1983 până în 2000, 420 de persoane au dezvoltat ESRD, iar raportul de cote ajustat pentru dezvoltarea ESRD din proteinurie a fost de 2,71. Raportul de probabilitate ajustat chiar și pentru proteinele urinare +1 a fost de 1,93 la bărbați și de 2,42 la femei. În plus, studiul a sugerat că proteinuria este un predictor puternic și independent al ESRD, iar rezultatul screeningului proteinuriei este un predictor cheie pentru ESRD. Mai mult, Iseki și colab. (19) au studiat incidența cumulativă de 7 ani a ESRD la 143.948 de indivizi din populația generală din Okinawa pe baza quartilei clearance-ului creatininei (Ccr) de bază (Figura 3). Prezența proteinuriei a avut un impact semnificativ asupra incidenței cumulative a ESRD. Din indivizii cu Ccr 80 ml/min fără proteinurie, niciunul nu a dezvoltat ESRD, în timp ce la persoanele cu proteinurie, 1,0% au dezvoltat ESRD. Rezultatele au sugerat că proteinuria este un indicator puternic al deteriorării CKD, iar screening-ul proteinuriei este, de asemenea, util din punct de vedere clinic pentru identificarea populației cu risc crescut de ESRD.

Incidența cumulativă pe șapte ani a ESRD în funcție de clearance-ul inițial al creatininei (Ccr) și rezultatul testului de urină pentru proteinurie (19). Ccr a fost estimat prin ecuația Cockcroft-Gault și clasificat în patru categorii. Prezența proteinuriei definită de mai mult de +1 cu testul jojei este un predictor puternic al ESRD.

Progresul în tratamentul CKD afectează, de asemenea, numărul de pacienți cu ESRD. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sunt disponibili în Japonia din 1983 și blocanții receptorilor de angiotensină (ARB) din 1998. Efectele tratamentelor trebuie evaluate epidemiologic pe progresia CKD către ESRD.

În special în Japonia, IgAN a fost cea mai comună formă de glomerulonefrită ca și alte țări asiatice. Dintre pacienții care au avut glomerulonefrită primară și au fost supuși biopsiei renale, 47,4% au avut IgAN (20). Incidența mai mare a IgAN în glomerulonefrită a fost o caracteristică în Japonia. Programul japonez de screening al bolilor renale a detectat cu succes forme mai ușoare de glomerulonefrită, în special IgAN endemic, și a ajutat la intervenția timpurie și poate a dus la o întârziere a necesității terapiei de substituție renală. Tratamentele specifice IgAN, cum ar fi steroizii (21), terapia cu puls cu steroizi (22) și amigdalectomia urmată de terapia cu puls cu steroizi (23), au fost utilizate pe scară largă la pacienții cu IgAN, precum și cu inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei și ARB tratament în Japonia. Există dificultăți în interpretarea eficacității programului de screening al bolilor renale din numărul scăzut de cazuri de ESRD din glomerulonefrită din următoarele motive: (1) Ameliorarea semnificativă a terapiei pentru glomerulonefrită a avut loc în ultimii 10 ani și (2) date insuficiente privind eficacitatea intervenției terapeutice a fost acumulată la pacienții care au fost identificați în screening-ul bolii renale.

Rentabilitatea screeningului bolilor renale poate fi evaluată în următoarele două aspecte. CKD este un factor de risc nu numai pentru ESRD, ci și pentru CVD. Go și colab. (24) au raportat că riscul de evenimente cardiovasculare a crescut proporțional cu scăderea GFR estimată. Riscul pentru BCV a fost evaluat la populația japoneză de BCK. Irie și colab. (25) au raportat că riscul relativ pentru toate decesele cardiovasculare la pacienții cu proteinurie și GFR 2 a fost de 2,15 ori (interval de încredere 95% [IC] 1,28 până la 3,60) mai mare decât la pacienții fără proteinurie și cu GFR normal la bărbați și 4,00 - ori (IC 95% 2,62-6,10) mai mare la femei. Ninomiya și colab. (26) au raportat într-un studiu de 12 ani că incidența BCV a fost de 1,62 ori (IÎ 95% 1,10-2,39) mai mare la pacienții cu BCR comparativ cu pacienții fără BCC. CKD este un factor de risc pentru BCV la populația generală japoneză, deși evenimentele cardiovasculare au avut loc la 9,8 în 1000 de ani-persoană în Japonia (26); rata a fost cu 78% mai mică decât cea din Statele Unite: 44,1 în 1000 de ani-persoană (24). Astfel, prevenirea CKD prin screening-ul bolilor renale joacă un rol în reducerea BCV, reducând la rândul său costul tratamentului BCV.

Cel mai izbitor aspect al terapiei japoneze de dializă este că longevitatea pacienților cu hemodializă este mult mai mare la cei cu glomerulonefrită decât la cei cu diabet. Conform Societății japoneze de terapie cu dializă (6), ratele de supraviețuire la 5, 10, 15 și 20 de ani au fost 70,1, 52,7, 40,6 și respectiv 30,8% la pacienții cu hemodializă a căror ESRD s-a dezvoltat din glomerulonefrită . În schimb, ratele de supraviețuire la 5, 10, 15 și 20 de ani au fost mult mai mici, 55,0, 28,0, 13,3 și respectiv 6,2%, la pacienții cu hemodializă a căror ESRD s-a dezvoltat din diabet, deși vârstele medii de intrarea în dializă a fost similară între pacienții cu ESRD de glomerulonefrită și cei cu ESRD de diabet, respectiv 65,8 și 65,1. Pacienții cu glomerulonefrită au reprezentat 43,6% din totalul pacienților cu hemodializă, în timp ce cei cu diabet au reprezentat doar 31,4% în 2005, deși diabetul a fost principala cauză a ESRD (42,0% în 2005). Aceste rezultate descriu o caracteristică a terapiei japoneze de hemodializă și susțin cu tărie ideea că reducerea ESRD cauzată de glomerulonefrită este crucială pentru reducerea cheltuielilor medicale ale terapiei de dializă în Japonia.

Perspectivele programului de screening pentru bolile renale

Inițiativele CKD din Japonia

Screeningul CKD în populația generală japoneză este benefic atât pentru indivizi, cât și pentru guvern. De fapt, CKD poate fi diagnosticată prin combinația de analiză a urinei și creatinină serică dacă s-ar putea estima GFR exact din creatinina serică; cu toate acestea, datele din programul de screening al bolilor renale nu au fost pe deplin utilizate pentru prevenirea CKD în Japonia. Medicii de familie nu urmăresc întotdeauna pacienții cu proteinurie și nu calculează în mod obișnuit RFG estimat subestimând utilitatea valorii creatininei serice în detectarea precoce a BCR; prin urmare, Societatea Japoneză de Nefrologie a lansat inițiativele japoneze de CKD în 2004 și un program cuprinzător pentru a promova prevenirea CKD și educarea medicilor.

Prima sarcină a fost efectuarea unui studiu epidemiologic pentru a studia incidența CKD la populația generală japoneză; cu toate acestea, există probleme importante de rezolvat în estimarea GFR pentru japonezi. În general, GFR a fost calculat prin ecuația Cockcroft-Gault sau prin ecuația studiului Modificarea dietei în boala renală (MDRD); cu toate acestea, ambele au fost dezvoltate la indivizi albi și negri, astfel încât performanța lor nu este adecvată la populația japoneză. De fapt, ambele ecuații ale studiului Cockcroft-Gault și MDRD s-au dovedit a supraestima GFR în japoneză, chiar și atunci când creatinina serică a fost testată prin metoda Jaffe necompensată (27). Pentru a corecta problemele, am modificat ecuația studiului MDRD cu patru variabile cu un coeficient japonez de 0,881 pentru estimarea exactă a GFR (27).

Cu ecuația, am examinat prevalența CKD la participanții la programul anual de examinare a sănătății la nivel național în șapte prefecturi din Japonia, utilizând GFR estimat din creatinina serică și cu ecuația studiului MDRD modificat de coeficient japonez (27). Din rezultatele studiului la 527.594 de persoane, prevalența BCR a fost prezisă a fi de 19,1 milioane la pacienții cu BCR în stadiul 3 și 200.000 la pacienții cu BCC în stadii 4 și 5 în rândul populației adulte generale care utilizează populația adultă de 103,2 milioane în 2004 (9). ).

Recent, am îmbunătățit și estimarea GFR în japoneză utilizând valorile creatininei serice determinate printr-o metodă enzimatică și am modificat spectrometria de masă de diluție a izotopului - ecuația studiului MDRD trasabil (28). Pentru a îmbunătăți în continuare performanța în estimarea GFR, am creat o ecuație originală pentru japonezi folosind GFR măsurat de clearance-ul inulinei. Proiectul tocmai s-a finalizat.

Modificarea politicii pentru programul de screening al bolilor renale

Au fost raportate că pacienții asiatici cu diabet sunt predispuși la nefropatie în comparație cu pacienții albi (33). Parving și colab. (34) au raportat că pacienții asiatici au avut o prevalență mai mare a raportului crescut de albumină/creatinină urinară (55%) decât pacienții albi (40,6%; 10 miliarde dolari SUA anual pentru terapia cu dializă. Un procent din costul terapiei cu dializă ar fi suficient pentru screeningul tuturor persoanelor din Japonia cu măsurarea creatininei serice și analiza urinei cu jojetă. Credem cu tărie că, prin menținerea actualului program de screening al bolilor renale, guvernul ar putea economisi pe larg cheltuielile medicale viitoare și ar putea îmbunătăți calitatea vieții pacienților cu BCR evitând dializa. terapie.

Concluzie

Credem că Japonia a fost o țară de frunte pentru a avea un sistem de screening al bolilor renale în lume. Screeningul obligatoriu al proteinuriei a fost practicat pentru> 30 de ani la copiii școlari și toți lucrătorii, iar măsurarea creatininei serice a fost continuată în ultimii 15 ani la adulții cu vârsta ≥ 40 ani. Incidența ESRD din glomerulonefrită a scăzut și rata de trimitere timpurie la medic a crescut anual; cu toate acestea, ca urmare a modificărilor stilului de viață în japoneză în ultimii 10 ani, tipurile de boli renale s-au schimbat de la glomerulonefrită la nefropatie diabetică și nefroscleroză hipertensivă. Poate fi necesar un nou program de screening al bolilor renale pentru pacienții cu diabet zaharat, hipertensiune arterială și sindrom metabolic; cu toate acestea, menținerea actualului sistem național de screening al bolilor renale este crucială pentru gestionarea CKD majoră și pentru reducerea costurilor medicale în Japonia.