Abstract

Un număr mare de copii cu diabet zaharat de tip 2 au fost depistați printr-un program de screening al glucozei în urină desfășurat în școlile din Japonia din 1975. Incidența diabetului zaharat de tip 2 la copii a crescut în ultimele trei decenii, iar incidența este estimată la aproximativ 3,0/100 000/an în perioada 1975-2000. Incidența diabetului de tip 2 la copiii de liceu este de trei până la șase ori mai mare decât la copiii de la școala primară. Peste 80% dintre copiii cu diabet de tip 2 sunt obezi, iar băieții sunt mai predispuși să fie obezi decât fetele. Se speculează că creșterea incidenței diabetului de tip 2 din copilărie de-a lungul anilor poate fi o consecință a creșterii frecvenței obezității la copiii școlari. Cu toate acestea, această tendință de creștere a incidenței obezității la copii a devenit recent mai slabă și, probabil, în consecință, incidența diabetului de tip 2 a scăzut și după anul 2000 în unele orașe din Japonia. O atenție sporită la activitatea fizică și obiceiurile alimentare în rândul tinerilor poate fi responsabilă cel puțin parțial de scăderea incidenței diabetului de tip 2 observată în ultimii ani în marile orașe din Japonia.

urină

În secolul 21, diabetul de tip 2 crește ca prevalență în întreaga lume și aproximativ 150-160 de milioane de oameni din întreaga lume se estimează că suferă de boală. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a estimat că până la 200-300 de milioane de oameni din întreaga lume vor suferi de diabet de tip 2 până la sfârșitul anului 2005 (1). Majoritatea pacienților cu diabet de tip 2 sunt adulți. Cu toate acestea, diferite rapoarte au indicat faptul că incidența diabetului zaharat de tip 2 în copilărie a crescut și continuă să crească (2,3). Dovezile acumulate au demonstrat că numărul copiilor cu diabet de tip 2 a crescut în ultimii ani și continuă să crească la tinerii din Statele Unite. În prezent, aproximativ o treime din copii și adolescenți din Ohio și Arkansas, și o treime din hispanicii din California au diabet de tip 2 (4). Este de remarcat faptul că unele grupuri etnice, cum ar fi hispanici, afro-americani și asiatici, inclusiv japonezi, s-au raportat că prezintă un risc ridicat de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 la tineri, precum și la vârsta adultă (2,3).

Mai multe studii japoneze au indicat o incidență ridicată a diabetului de tip 2 din copilărie detectat prin programul de screening al glucozei în urină desfășurat în școlile din Japonia (5-7). Începând cu 1973, Ministerul Educației, Științei și Culturii a efectuat un program care implică screening-ul hematuriei și proteinuriei copiilor din liceul primar și gimnazial, folosind un specimen de urină de dimineață (8). Din 1974, urina colectată a fost, de asemenea, testată pentru determinarea glucozei pentru a detecta copiii cu diabet, iar un număr de copii de școală au fost identificați ca având diabet cu simptome minime sau fără simptome în stadiul incipient al bolii. În timp ce marea majoritate a copiilor detectați de programul de screening sunt diagnosticați în cele din urmă ca având diabet de tip 2, un număr mic de copii au fost, de asemenea, diagnosticați cu diabet de tip 1 prin programul de screening. Nu au prezentat nici simptome de hiperglicemie severă, nici cele de cetoză la momentul diagnosticului. Acest subtip nou de diabet a fost descris ca o formă progresivă lent a diabetului de tip 1 (9).

S-a raportat că incidența diabetului de tip 1 la copiii japonezi este printre cele mai scăzute din lume (10) și sa estimat că este mai mică decât cea a diabetului de tip 2 din copilărie. Pe de altă parte, prognosticul diabetului de tip 2 cu debut juvenil este considerabil mai slab în Japonia, posibil datorită managementului inadecvat. Yokoyama și colab. (11) au raportat o incidență mai mare a complicațiilor diabetice severe în cazurile cu diabet de tip 2, mai degrabă decât de tip 1, la copiii cu diabet cu debut precoce. Prin urmare, este important să depistați copiii cu diabet zaharat de tip 2 și să îi tratați în mod adecvat în stadiul incipient al bolii pentru a preveni apariția și progresia complicațiilor.

Acest articol trece în revistă programul de screening al glucozei în urină desfășurat în școlile din Japonia pentru a detecta copiii cu diabet și rezultatul acestuia, adică. incidența și caracteristicile clinice ale diabetului de tip 2 din copilărie în Japonia.

METODE

Program de screening al glucozei în urină la școlile din Japonia.

Împreună cu screeningul pentru hematurie și proteinurie pentru detectarea bolilor renale cronice, testarea glucozei în urină a fost începută la Tokyo în 1974 (5). Ulterior, unele guverne locale și orașe precum Yokohama (6), Fukuoka și Niigata (7) au adoptat, de asemenea, acest program de screening pentru detectarea diabetului infantil. În 1994, legea sănătății școlare a fost revizuită în Japonia pentru a impune examinarea urinei pentru glucozurie a tuturor elevilor din liceul primar și gimnazial.

Sistem de screening al glucozei în urină la școala din zona metropolitană Tokyo.

REZULTATE

Rata pozitivă pentru glucoza din urină

Rata pozitivă pentru glucozurie în primul test a fost raportată a fi de aproximativ 0,05-0,1% la copiii din școala primară și 0,12-0,2% la copiii din liceu (6,7). Astfel, rata pozitivă la copiii de liceu este de aproximativ două ori mai mare decât cea la copiii de la școala primară. Rata pozitivă a glucozuriei în cel de-al doilea test a fost raportată a fi de aproximativ 0,05% atât la copiii din liceul primar, cât și la cel gimnazial din Tokyo (7). Acest rezultat indică faptul că un rezultat pozitiv nu poate fi reprodus în al doilea test la aproximativ jumătate dintre copiii care au prezentat un rezultat pozitiv în primul test. Prin urmare, marea majoritate a acestor copii este considerată a avea glucozurie renală.

Aproximativ 30-60% dintre copiii care prezintă test pozitiv pentru glucoza din urină sunt diagnosticați în cele din urmă cu glucozurie renală. Acești copii nu au simptome de diabet și unii au antecedente familiale de glucozurie renală. Acestea prezintă toleranță normală la glucoză în OGTT. Glucozuria renală este o tulburare izolată a transportului proximal al glucozei tubulare, caracterizată prin excreția anormală a glucozei în prezența nivelurilor normale de glucoză din sânge. Marmura (13) a definit glucozuria renală ca o afecțiune caracterizată printr-un nivel normal al glicemiei în repaus alimentar, toleranță normală la glucoză evaluată prin OGTT și o excreție zilnică de glucoză urinară de 10–100g. Laurence (14) a definit glucozuria renală ca o afecțiune caracterizată prin toleranță normală la glucoză, astfel cum a fost evaluată de OGTT, indiferent de prezența glucozuriei în starea de repaus alimentar. Cazurile care îndeplinesc criteriile Marble par a fi puține, în timp ce Desjeux (15) a raportat că aproximativ 60% dintre subiecții cu rezultate pozitive ale testelor pentru glucoza din urină au fost diagnosticați cu glucozurie renală în conformitate cu criteriile propuse de Laurence. Prevalența glucozuriei renale, determinată de programul de screening al glucozei în urină, este în concordanță cu acest rezultat.

Incidența diabetului de tip 2, detectată de programul de screening

Rezultatul în Tokyo.

Între 1974 și 2004, un total de 9.242.259 de școlari, inclusiv 6.225.971 de școli primare și 3.016.288 de copii de liceu au fost supuși testelor urinare pentru glucozurie. Dintre aceștia, un total de 236 de copii, inclusiv 47 de copii de școală primară și 189 de copii de liceu au fost diagnosticați cu diabet de tip 2 prin acest program de screening. Numărul populației țintă a fost fluctuat în funcție de numărul studenților care locuiau în zona metropolitană Tokyo pentru fiecare an. Cu toate acestea, rata de participare la testul de urină a fost abia modificată și aproape 100% dintre studenți în perioada de studiu. Numărul copiilor școlarizați a scăzut din 1990 din cauza ratei scăzute a natalității în Japonia, inclusiv în zona metropolitană Tokyo.

Incidența generală a diabetului de tip 2 a fost estimată la 2,55/100.000/an. Copiii de liceu au avut o incidență semnificativ mai mare a diabetului decât copiii de școală primară (0,75 contra 6,27/100.000, p Tabelul 1 Numărul anual și incidența diabetului de tip 2, astfel cum a fost detectată de programul de screening al glucozei în urină pentru perioade de 5 ani din 1974 până în 2000 în Tokyo

Incidența generală a diabetului de tip 2, detectată de programul de screening al glucozei în urină, pentru perioade de 5 ani, din 1974 până în 2004, în Tokyo. * Incidența în 1974-1980 a fost semnificativ mai mică decât cea înregistrată în 1981-1985, 1986-1990 și 1991-1995 (p = 0,0038, 0,0091, respectiv 0,0226) și au avut tendința de a fi mai mic decât cel înregistrat în 1996-2000p = 0,0672). ** Incidența în 2001-2004 a fost, de asemenea, semnificativ mai mică decât cea înregistrată în 1981-1985, 1986-1990 și 1991-1995 (p = 0,0056, 0,0120, respectiv 0,0194) și au avut tendința de a fi mai mic decât cel înregistrat în 1996-2000p = 0,0557).

Incidența anuală a diabetului în perioada 1974-2004 la copiii de liceu a fost de 5,25, 7,70, 6,95, 7,16, 5,28 și respectiv 3,66/100.000. Incidența la copiii de liceu în 2001-2004 a fost semnificativ mai mică decât cea înregistrată în 1981-1985 (p = 0,0315) și au avut tendința de a fi mai mic decât cel înregistrat în 1991-1995p = 0,0622). Nu au existat modificări semnificative ale incidenței diabetului la copiii din școala primară în perioadele corespunzătoare (16). Prin urmare, tendința generală de scădere a incidenței diabetului zaharat de tip 2 în perioada 2000-2004 a fost asociată cel mai puternic cu o scădere a incidenței bolii la copiii de liceu.

Rezultate în alte guverne și orașe din Japonia.

Incidențele diabetului de tip 2 din copilărie detectate de programul de screening al glucozei în urină din Tokyo și din alte orașe din Japonia sunt prezentate în Tabelul 2. Ținând cont de aceste rezultate, se speculează că incidența generală a diabetului de tip 2 din copilărie în Japonia este de aproximativ 3,0/100.000/an. Incidența la copiii de liceu este de trei până la șase ori mai mare decât la copiii de liceu.

Kikuchi și colab. (6) au raportat incidența anuală a diabetului de tip 2 în orașul Yokohama în perioadele a V-a 1987-1991 și 1992-1996 au fost semnificativ mai mari decât incidența înregistrată în 1982-1986. Cu toate acestea, Yokota și colab. (17) au demonstrat că incidența în 1997-2001 a fost mai mică decât cea din 1992-1996 pentru aceeași populație din orașul Yokohama. În orașul Fukuoka, incidența diabetului de tip 2 la copiii de liceu a scăzut constant după 1999 (7). Luând în considerare aceste constatări și rezultatele obținute în studiul de la Tokyo, se poate considera că incidența diabetului zaharat de tip 2 în marile orașe din Japonia a scăzut oarecum în ultimii ani.

Toleranță scăzută la glucoză.

Dintre copiii care au prezentat rezultate pozitive la glucoză în urină, puțini au fost diagnosticați cu IGT de către OGTT. În studiul de la Tokyo, un total de 16 copii au fost identificați ca având IGTT. Dintre aceștia, șase copii au progresat în cele din urmă către diabetul de tip 2. În studiul Yokohama, 33 de copii cu IGT au fost găsiți prin programul de screening, iar o treime dintre aceștia s-au dezvoltat la diabetul de tip 2 după 5 ani de la diagnostic. Copiii obezi au prezentat o incidență semnificativ ridicată a apariției diabetului, iar toți pacienții cu diabet zaharat au prezentat agravarea obezității la punctul de debut al diabetului (18).

Caracteristicile clinice ale diabetului de tip 2, detectate de programul de screening

Gen.

Rosenbloom și colab. (2) au raportat că sexul este un factor important predispozant în apariția diabetului de tip 2, cu analiza unui număr mare de studii relevante că fetele au 1,7 ori mai multe șanse de a dezvolta diabet decât băieții. Cu toate acestea, se pare că nu există nicio diferență semnificativă statistic de gen în incidența diabetului de tip 2 la copiii japonezi (5-7).

Majoritatea copiilor cu diabet de tip 2 sunt copii de liceu cu vârsta pubertală obișnuită de 13-15 ani la diagnostic (5-7). Pubertatea este un factor important de risc care duce la hiperglicemie. Sensibilitatea la insulină scade cu 30% în timpul pubertății și este asociată cu o creștere compensatorie a secreției de insulină (19,20).

Obezitatea.

Diverse studii au raportat că mai mult de 80% dintre copiii japonezi cu diabet de tip 2 sunt obezi în momentul diagnosticului (5-7). În studiul de la Tokyo (5), 83,4% au avut peste 20% supraponderal și 48,7% au avut obezitate severă definită ca peste 40% supraponderală. Pe de altă parte, unele studii au indicat că obezitatea este semnificativ mai răspândită în rândul bărbaților cu diabet zaharat de tip 2 în copilărie; de exemplu. în studiul de la Tokyo (5), băieții au prezentat o frecvență mai mare a obezității decât fetele (91,5%) contra 77,0%). Sugihara și colab. (21) au raportat, de asemenea, o frecvență mai mare a obezității la bărbați (78%) contra 63%) pe baza rezultatelor unui sondaj realizat cu participarea marilor departamente pediatrice din Japonia. Pe lângă obezitatea severă, care este mai răspândită în rândul bărbaților cu diabet zaharat de tip 2 în copilărie, s-a raportat că nonobezitatea este mai răspândită în rândul femeilor cu diabet zaharat de tip 2 (5.21). Acest lucru poate sugera o diferență de gen în patogeneza diabetului de tip 2, în timp ce obezitatea, care provoacă rezistență la insulină, este foarte probabil să fie implicată în dezvoltarea hiperglicemiei la bărbați, pot fi implicate și alte mecanisme la femeile cu diabet zaharat.

Antecedente familiale ale diabetului de tip 2.

În ceea ce privește rolul unui istoric familial de diabet, 56,5% dintre copiii cu diabet zaharat de tip 2 din studiul de la Tokyo (5) și 69% dintre pacienții raportați de Sugihara și colab. (21) au avut antecedente familiale de diabet de tip 2 la rudele de gradul II și I. S-a raportat că frecvența unui istoric familial pozitiv de diabet de tip 2 la rudele de gradul II și I variază de la 74 la 100% în populația caucaziană (2-4). Frecvența detectării diabetului de tip 2 la membrii familiei poate crește după ce copiii sunt diagnosticați cu diabet zaharat. Prin urmare, istoricul familial joacă un rol crucial în majoritatea copiilor care dezvoltă diabet de tip 2.

Perspective de viitor

În 1994, când screening-ul glucozei în urină a devenit obligatoriu, nu au fost alocate alte bugete pentru formarea comisiilor pentru evaluarea cazurilor cu rezultate pozitive. În consecință, în multe guverne și orașe din Japonia nu a fost înființat niciun comitet pentru diagnosticarea și urmărirea cazurilor care prezintă rezultate pozitive ale testului de screening al glucozei în urină (17). Cu toate acestea, la Tokyo, toți participanții la programe de screening cu rezultate pozitive ale testelor au fost supuși unei evaluări adecvate la un institut de examinare unic și un sistem de urmărire stabilit de specialiștii în diabet pediatric, cu sprijinul Asociației Serviciului de Sănătate din Tokyo (5). Este important să se constituie astfel de comitete compuse din diabetologi pediatrici pentru crearea unui sistem de confirmare a diagnosticului, tratamentului și urmăririi cazurilor care prezintă rezultate pozitive ale testelor de screening în toate zonele Japoniei.

Scopul principal al screening-ului glucozei în urină este de a diagnostica boala în stadiul incipient la copiii cu diabet zaharat de tip 2 și de a oferi un tratament adecvat. Cu toate acestea, în Japonia nu a fost stabilită încă nicio orientare pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 din copilărie. Mai mult, guvernul japonez nu a aprobat majoritatea medicamentelor hipoglicemiante orale disponibile în prezent pentru utilizare la populația pediatrică. Prin urmare, este extrem de important să se stabilească cel mai devreme strategii adecvate pentru tratamentul diabetului de tip 2 în rândul copiilor.

Ritchie și colab. (26) au analizat posibilitatea prevenirii diabetului de tip 2 în rândul tinerilor și au ajuns la concluzia că această boală poate fi prevenită sau întârziată potențial prin îmbunătățirea obiceiurilor alimentare și a activității fizice în rândul copiilor (27,28). Mai multe studii clinice la adulți au arătat că chiar și pierderea moderată în greutate poate reduce riscul de a dezvolta diabet de tip 2 (29-31). Cu toate acestea, rămâne încă de studiat eficacitatea programelor dietetice și de exerciții fizice în prevenirea diabetului de tip 2 în rândul tinerilor. Un studiu recent realizat de Urakami și colab. (16) au raportat o reducere a incidenței diabetului de tip 2 la Tokyo în perioada 2001-2004, posibil din cauza unei frecvențe scăzute a obezității la copii asociate cu îmbunătățirea obiceiurilor alimentare și a activității fizice în rândul copiilor. Un studiu intervențional cu privire la efectul modificărilor stilului de viață ar trebui să înceapă la copiii obezi care locuiesc în toate zonele Japoniei pentru a-și stabili eficacitatea în prevenirea diabetului de tip 2, precum și a așa-numitului sindrom metabolic la copii.