Ann Abkjaer Kristensen

1 Departamentul de Nefrologie, Spitalul Universitar Aarhus, Aarhus, Danemarca

Rune Horneland

2 Departamentul de transplant de organe, Oslo University Hospital, Oslo, Norvegia

Henrik Byrne

1 Departamentul de Nefrologie, Spitalul Universitar Aarhus, Aarhus, Danemarca

Svensson al meu

1 Departamentul de Nefrologie, Spitalul Universitar Aarhus, Aarhus, Danemarca

Abstract

Infecția este o complicație obișnuită a transplantului de organe solide. Este asociat cu un risc crescut de respingere celulară acută și pierderea funcției grefei. Cele mai frecvente infecții se datorează bacteriilor și virusurilor, inclusiv transmiterea citomegalovirusului de la donator la receptor. În ultimii ani, un număr tot mai mare de infecții parazitare au fost documentate la pacienții cu transplant. Descriem primul caz raportat de transmitere intestinală de Giardia lamblia după transplant simultan de pancreas și rinichi.

fundal

Transplantul simultan de pancreas-rinichi (SPK) este opțiunea de tratament preferată în diabetul de tip 1 cu boală renală în stadiu final. 1–6 Infecția este o complicație frecventă după transplantul de organe solide, 2 3 7 crește riscul de pierdere a grefei și este asociată cu creșterea mortalității și morbidității. 1–3 8

Infecțiile după transplantul de organe solide sunt cel mai adesea cauzate de bacterii sau viruși. 3 Prevalența și incidența infecțiilor parazitare la pacienții cu transplant nu sunt cunoscute, deoarece mulți pacienți sunt asimptomatici. 9 10 Cu toate acestea, rapoartele publicate sugerează că doar 5% din infecții sunt atribuite paraziților patogeni umani. 9 10

Giardia lamblia este cea mai frecventă infecție parazitară la pacienții transplantați 1 11 și a fost identificată anterior la pacienții cu renale, 9 10 intestinale 12 și primitori de măduvă osoasă, 13 inclusiv copii cu transplant de măduvă osoasă. 14

G. lamblia este un parazit protozoar flagelat care invadează intestinul subțire superior provocând giardioză. Giardioza umană este frecvent observată în întreaga lume. În țările în curs de dezvoltare, incidența generală raportată este cuprinsă între 20% și 30%, iar la unele populații a fost raportată o prevalență de 100%. În țările dezvoltate, prevalența variază de la 3% la 7%. 15 Giardia poate exista ca chist sau ca trofozoit. 15 16 Chisturile sunt excretate cu fecale de la o gazdă infectată. Transmiterea are loc atunci când chisturile sunt ingerate prin alimente contaminate, apă sau prin contact direct oral-fecal. Transmiterea poate avea loc și de la animale la oameni, deoarece unele genotipuri parazitare Giardia pot infecta mai multe specii de mamifere, inclusiv oameni. 15 16

Când intră în prima parte a intestinului subțire proximal, chisturile se transformă în trofozoite, care colonizează tractul gastro-intestinal. Manifestările clinice ale infecției cu Giardia variază ca severitate. Unii pacienți sunt asimptomatici, 4 15 16, în timp ce alții prezintă debutul acut al simptomelor, inclusiv dureri de stomac, flatulență, steatoree și diaree. Simptomele încep de obicei la 6-15 zile de la transmitere. 15 Infecțiile cu Giardia sunt, de obicei, autolimitate, dar la pacienții cu defecte imune, pot apărea sub formă de diaree cronică, anorexie, eșec la prosperare, întârziere a creșterii și disfuncție cognitivă. 15

Prezentarea cazului

Un bărbat danez în vârstă de 37 de ani, cu diabet zaharat de tip 1 și boală renală în stadiu final, a suferit un SPK cu organe de la un donator decedat, care provenea inițial din Orientul Mijlociu. Istoricul medical al beneficiarului a inclus hipertensiune și complicații diabetice microvasculare, inclusiv retinopatie, neuropatie și gastropareză ușoară. Nu avea antecedente de infecții parazitare și nici o expunere anterioară la zonele endemice de giardioză.

Segmentul duodenal donator a fost anastomozat lateral-la-segment cu segmentul duodenal nativ. Funcția imediată atât a rinichiului, cât și a grefei pancreasului a fost observată cu producția de urină postoperatorie și independența insulinei.

În a opta zi postoperatorie, a fost identificată o tromboză venoasă în grefa de pancreas, rezultând pierderea parțială a funcției grefei de pancreas și dependența de insulină. Se crede că tromboza este cauzată de deshidratare. Funcția grefei renale a fost excelentă și, după 2 săptămâni, nivelurile de creatinină plasmatică s-au situat în intervalul normal. Regimul imunosupresor al pacientului la externare a constat din tacrolimus (nivel țintă 6-10), micofenilat mofetil (750 mg de două ori pe zi) și prednisolon. Ca profilaxie a infecției, pacientul a fost tratat cu sulfametoxisol și trimetoprim.

La scurt timp după transplant, pacientul a prezentat episoade de greață, anorexie, dureri de stomac și simptome atât de diaree, cât și de constipație asociate cu o pierdere în greutate de 7 kg, provocând o scădere a indicelui de masă corporală de la 20,5 kg/m 2 înainte de transplant la 17,6 kg/m 2 .

La cincizeci și unu de zile de la transplant, pacientul a fost internat cu greață, vărsături, scaune libere și febră. Culturile de scaun nu au identificat bacterii patogene sau viruși. Un test de sânge pentru citomegalovirus (CMV) -ADN a fost, de asemenea, negativ. În timpul spitalizării, pacientul a fost diagnosticat cu Escherichia coli septicemie provenită din tractul urinar. Infecția a fost tratată cu succes cu piperacilină/tazobactam, iar pacientul și-a revenit, deși s-a observat diaree persistentă la externare; acest lucru a fost atribuit tratamentului cu antibiotice. Patru zile mai târziu, pacientul a fost internat cu simptome similare, dar fără febră. Nu s-au identificat agenți patogeni în probele de sânge sau de scaun, iar simptomele au fost interpretate ca gastropareză diabetică. În timpul acestei spitalizări, pacientul a suferit biopsii endoscopice de protocol atât ale segmentelor duodenale ale donatorului, cât și ale destinatarului. Patologia a relevat chisturi mici și rotunde situate în lumenul intestinului donatorului și receptorului biopsii duodenale, în concordanță cu infecția cu G. lamblia (figura 1).

lamblia

Imagine reprezentativă a unei secțiuni din biopsia protocolului duodenal al receptorului (colorare H&E). Mai multe chisturi mici, rotunde, compatibile cu Giardia lamblia, sunt situate în lumenul intestinului.

Microscopia ulterioară a scaunului a confirmat chisturile și trofozoizii Giardia și, astfel, infecția cu G. lamblia. Pacientul a fost tratat cu metronidazol (500 mg de trei ori pe zi timp de 10 zile), rezultând ameliorarea simptomelor gastro-intestinale, îmbunătățirea stării generale de sănătate, creșterea în greutate și o creștere a IMC la 20,4. După tratament, probele de scaun au fost negative pentru G. lamblia.

Discuţie

Prezentul caz raportează o giardioză timpurie, post-transplant, la un beneficiar de SPK care locuiește într-o zonă non-endemică și fără antecedente de infecții parazitare. Infecția a fost identificată în biopsiile de protocol efectuate la aproximativ 2 luni după transplant și a fost localizată în țesutul duodenal al donatorului și al receptorului. Cel mai probabil, aceasta reprezintă transfecția în momentul transplantului, ceea ce, din câte știm, nu a fost raportat anterior.

Pacientul avea simptome gastro-intestinale în curs de desfășurare, dar acestea au fost atribuite efectelor secundare ale medicamentelor (antibiotice) și gastroparezei diabetice. Un screening precoce pentru infecția parazitară ar fi permis un diagnostic mai precoce; cu toate acestea, acest lucru nu a fost inițiat, deoarece pacientul nu avea antecedente de expunere. Diagnosticul neinvaziv al infecției intestinale cu Giardia include în mod clasic microscopia directă a scaunelor proaspete pentru a căuta chisturi caracteristice sau posibil trofozoite. Testele suplimentare, și, eventual, mai sensibile ale scaunului, includ imunoanalize care detectează antigene ale chisturilor sau trofozoizilor și analize de amplificare a acidului nucleic care detectează ADN-ul Giardia. Pentru a păstra confidențialitatea donatorului, în fișierele pacientului nu a fost notat niciun istoric medical sau țară de origine, ceea ce ar fi putut întârzia diagnosticul.

În ultimii ani, s-a raportat o creștere a infecțiilor parazitare după transplantul de organe solide. 4 Acest lucru se poate datora globalizării crescute. 4 În cazul nostru, probele nu mai erau disponibile pentru a confirma o infecție subclinică; cu toate acestea, donatorul a fost originar dintr-o parte din Orientul Mijlociu, unde giardioza este endemică. Deoarece beneficiarul nu fusese în străinătate și perioada de incubație a fost în concordanță cu momentul transplantului, infecția a fost probabil transmisă din segmentul duodenal al donatorului.

Diareea persistentă este frecventă după transplantul de organe solide, apărând la până la 20% dintre pacienți. 8 Nu numai că afectează calitatea vieții, ci și crește riscul de malnutriție, numărul internărilor în spital și riscul de respingere celulară acută în transplantul de rinichi, 8 17 posibil cu supraviețuire redusă a grefei. Astfel, identificarea rapidă și corectarea cauzei sunt importante.

Tratamentul cu micofenolat de mofetil este cea mai frecventă cauză de diaree la pacienții cu transplant. 18 Diareea infecțioasă este cel mai adesea cauzată de CMV, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni și novovirus, 4 19 în timp ce G. lamblia și Cryptosporidium sunt cele mai frecvente infecții parazitare la pacienții cu transplant. 1

Nu există rapoarte publicate despre prevalența giardiozei după transplantul de organe solide; cu toate acestea, pe măsură ce globalizarea crește și transplantul de organe solide devine mai disponibil în întreaga lume, infecțiile parazitare, inclusiv G. lamblia, vor deveni mai frecvente în rândul beneficiarilor de transplant. 4 19

Din câte știm, acesta este primul caz raportat al unei transmisii probabile de G. lamblia de la donator la beneficiar în timpul SPK. Acest caz demonstrează, de asemenea, importanța căutării unor agenți infecțioși mai puțin frecvenți la pacienții imunocompromiși cu simptome nerezolvate de infecție.

Puncte de învățare

Infecția cu Giardia lamblia este o complicație rară a transplantului de organe solide.

În ultimii ani, s-a raportat o creștere a infecțiilor parazitare în urma transplantului de organe solide, posibil datorită globalizării crescute.

Pacienții transplantați și imunocompromiși cu simptome specifice sau nespecifice de infecție ar trebui să fie testați pentru agenți infecțioși mai puțin frecvenți.

Note de subsol

Interese concurente: Niciunul nu a declarat.

Consimțământul pacientului: Obținut.

Proveniență și evaluare inter pares: Nu este comandat; extern evaluat de colegi.