Cercetarea, publicată în The Lancet, raportează o asociere între terapia de substituție hormonală (HRT) pentru tratamentul menopauzei și riscul de cancer mamar.

studiu

Acest Round Up însoțește un SMC Briefing.

A Before The Headlines însoțește și acest Round Up

Prof. Janice Rymer, consultant ginecolog și vicepreședinte al Colegiului Regal de Obstetricieni și Ginecologi, a declarat:

„Femeile și medicii ar trebui să fie liniștiți că rezultatele acestui studiu nu adaugă nimic nou în ceea ce privește efectele terapiei de substituție hormonală. Cercetările arată că, pentru majoritatea femeilor, TSH ajută la gestionarea simptomelor menopauzei și este sigură.

„Femeile trebuie să fie informate cu privire la creșterea mică a riscului de cancer de sân, astfel încât să le poată cântări în raport cu beneficiile pe care le pot avea în urma tratamentului cu TSH. Fiecare femeie experimentează menopauza diferit, iar simptomele variază. Acestea pot fi extrem de debilitante și pot avea un impact semnificativ asupra sănătății fizice și psihologice a unei femei, a carierei, a vieții sociale și a relațiilor. Din păcate, multe femei încă suferă în tăcere și sunt reticente în a solicita sfaturi și sprijin din cauza preocupărilor legate de riscurile de cancer de sân asociate cu TSH.

Descoperirile acestei cercetări ar trebui să fie utile atât femeilor, cât și medicilor, în special atunci când se ia în considerare dacă să înceapă terapia hormonală, pentru cât timp și ce preparat ar putea lua - indiferent dacă include estrogen și progestagen combinat sau estrogen singur. Aceste constatări nu ar trebui să îi împiedice pe femei să ia TSH dacă beneficiile - cum ar fi protecția oaselor și scăderea riscului cardiovascular - sunt mai mari decât riscurile.

„Pentru a pune riscul în context, o femeie are un risc mai mare de a dezvolta cancer de sân dacă este supraponderală sau obeză în comparație cu administrarea HRT. Femeile trebuie să fie conștiente de efectul obezității și alcoolului, care cresc riscul de cancer mamar și modifică riscul suplimentar de THS. ”

Domnul Haitham Hamoda, consultant ginecolog și președinte al Societății britanice de menopauză, a declarat:

„Salutăm aceste date suplimentare privind incidența cancerului de sân, care ne vor ajuta să ne sfătuim mai bine pacienții și femeile în general. Această lucrare oferă date suplimentare cu privire la impactul combinat al estrogenului și progesteronului și al estrogenului, care adaugă mai multe detalii la cele pe care le-am adunat deja dintr-o evaluare generală a literaturii. Include, de asemenea, câteva informații noi despre diferite tipuri de progestativ, care, în mod surprinzător, s-au dovedit a nu varia atât de mult pe cât se credea.

„Un interes deosebit este, totuși, impactul estrogenului și al diferitelor regimuri de TSH combinată asupra femeilor obeze, în care prima se dovedește a avea un efect redus, dar creșterea cu cea de-a doua este cea mai mare cu THS continuă combinată. Cu toate acestea, în practică, acest lucru trebuie cântărit față de incidența în creștere rapidă a cancerului endometrial, care este semnificativ redusă prin preparatele combinate continue.

Constatarile generale din acest studiu sunt in concordanta cu recomandarile NICE menopauza care indica o crestere mica a riscului de cancer de san cu HRT. Femeile trebuie să fie informate cu privire la datele privind riscul de cancer mamar cu HRT pentru a le ajuta să ia o decizie în cunoștință de cauză. Acest lucru ar trebui, de asemenea, luat în considerare în comparație cu riscul de cancer mamar cu alți factori de stil de viață, cum ar fi consumul de alcool și obezitatea, care s-au dovedit a fi asociate cu un risc mai mare în comparație cu cel cu HRT. Acest lucru ar trebui luat și în contextul beneficiilor generale obținute prin utilizarea HRT, inclusiv controlul simptomelor și îmbunătățirea calității vieții, precum și luarea în considerare a beneficiilor osoase și cardiovasculare asociate cu utilizarea HRT. ”

Prof. Kevin McConway, profesor emerit de statistici aplicate, Open University, a spus:

„Acesta este, în opinia mea, o cercetare foarte atentă, aprofundată, excelentă. Acest lucru nu este deloc surprinzător, având în vedere amploarea la nivel mondial a colaborării care a produs-o și mulți ani petrecuți de mai mulți dintre cercetătorii de frunte examinând aceste probleme. Constatarea generală, că utilizarea terapiei hormonale menopauzale (MHT), cu excepția estrogenilor vaginali, este asociată cu un risc crescut de cancer mamar, nu este nouă, dar ceea ce este nou este detaliile extinse asupra multor aspecte ale acestei asociații, în cuantificarea modului în care creșterea riscului depinde de tipul de MHT, de perioada de timp pentru care o femeie a folosit MHT și de durata de timp de când a încetat.

Principalele constatări provin dintr-un număr considerabil de studii observaționale. Deoarece studiile sunt observaționale, trebuie să rămână întotdeauna unele îndoieli cu privire la măsura în care asocierea dintre utilizarea MHT și riscul de cancer mamar este una dintre cauză și efect. Acest lucru se datorează faptului că există diferențe între femeile aflate în post-menopauză care utilizează sau nu MHT sau între femeile cu modele de utilizare diferite, în afară de diferențele de utilizare a MHT, iar aceste alte diferențe pot fi cauza reală sau o parte a cauză a oricărui risc crescut. Cu toate acestea, cercetătorii dau mai multe motive pentru care consideră că asociațiile sunt probabil în mare parte cauzale, iar sentimentul meu este că există suficiente dovezi din mai multe surse pentru a fi în mod rezonabil sigur că MHT este o parte importantă a cauzei.

Apoi, există rezultate de la un număr limitat de femei care au luat parte la studii clinice randomizate de MHT, în mare parte în urmă cu 10 sau mai mulți ani. Deși numărul implicat este mic în comparație cu studiile observaționale, studiile randomizate evită, în general, prejudecăți din cauza confuziilor (diferențe între femei, altele decât în ​​utilizarea MHT). În cazul terapiei combinate cu estrogen și progestagen, studiile randomizate au produs rezultate cu privire la riscul de cancer de sân, care sunt oricum destul de asemănătoare cu rezultatele studiilor prospective, dar în cazul terapiei numai cu estrogen, studiile randomizate au găsit de fapt dovezi ale unui ușor efect protector. Cercetătorii acestui nou studiu oferă motive pentru această diferență și afirmă de ce cred că ar putea gândi în raport cu modelele obișnuite de utilizare a MHT, dar unii ar putea să nu fie de acord cu acest raționament. Ceea ce demonstrează acest lucru este că aceste probleme sunt complicate și încă nu știm totul.

„Este bine să vedem că lucrarea de cercetare și comunicatul de presă oferă câteva indicații clare despre cât de mult va crește riscul de cancer de sân prin diferite tipuri de MHT, presupunând că asociațiile sunt într-adevăr în mare parte cauzale și că estimările riscului nu au fost mult afectat de prejudecățile rămase în datele observaționale. Nu am avut nimic de adăugat la aceste numere. Riscurile crescute nu sunt, în niciun caz, uriașe, dar, în opinia mea, merită luate în considerare. Există un echilibru care trebuie atins; MHT ameliorează multe simptome ale menopauzei și poate reduce riscul altor afecțiuni, cum ar fi osteoporoza. Nu sunt clinician și nu sunt femeie, așa că nu am experiență directă în acest sens, dar aș recomanda cu siguranță ca oricine are probleme să discute lucrurile cu profesioniștii din domeniul sănătății înainte de a schimba orice MRT pe care îl utilizează. "

Prof. Stephen Evans, profesor de Farmacoepidemiologie, London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM), a spus:

„Acesta este un raport al unei sarcini mamut pentru a reuni datele individuale din 58 de studii care au implicat 568859 de femei din multe țări diferite.

„Arată câteva descoperiri care sunt în general acceptate acum și unele care sunt noi. Constatările acceptate sunt că MHT poate provoca o incidență crescută a cancerului de sân la utilizatorii care îl iau mai mult de 5 ani și există un risc mai mare la cei care îl iau mai mult de 10 ani. Există deja dovezi bune că, în timp ce estrogenul combinat cu un progestagen reduce riscul de cancer endometrial în comparație cu MHT numai cu estrogen, combinația are un risc mai mare decât MHT numai cu estrogen pentru cancerul de sân, care depășește beneficiul reducerii riscului de cancer endometrial.

„Noile descoperiri sunt în principal 1) că, chiar și în anii 1-4 de utilizare, MHT conferă un risc de cancer de sân, deși acest risc este mai mic decât cel cu utilizarea mai lungă; 2) riscul crescut, care este puternic dependent de durata de utilizare, are un efect de „reportare”, care depinde și de durata de utilizare și poate dura 10 sau 15 ani după oprire; 3) există diferențe clare între diferitele tipuri de MHT, estrogenii topici vaginali având cel mai mic risc și, eventual, nu conferă niciun risc suplimentar; 4) implicațiile generale atât ale dovezilor de risc înainte de cinci ani de utilizare, cât și măsura „reportării” după utilizare au încetat sugerează că rolul general al MHT în incidența cancerului de sân este mai mare decât se credea anterior.

„Toate aceste observații presupun că factorul cauzal este MHT. Autorii au folosit date despre indivizi pentru a încerca să se asigure că utilizatorii și non-utilizatorii au fost cât se poate de similari, având în vedere datele lor. Similitudinea ar fi garantată numai folosind alocarea randomizată la MHT. Datele lor sunt compatibile cu datele randomizate, care sunt mult mai mici în măsură și au fost capabile să examineze doar un număr mult mai mic de femei care au început MHT în momentul menopauzei. Autorii notează în esență limitările datelor observaționale; că proiectarea studiilor nu poate fi la fel de sigură asupra rezultatelor pe cât ar putea fi dacă ar fi randomizate. Marea consistență arătată în constatări face mult mai probabil ca aceste efecte să fie cauzale.

„Unele dintre date vor fi legate de produse care nu mai sunt în uz curent, dar dovezile sunt consistente cu privire la diferențele care fac diferența (în principal adăugarea unui progestagen în MHT combinat și durata de utilizare mai lungă).

„Autorii fac o treabă foarte bună în traducerea rezultatelor lor în numeroase utilizări practice. Interpretarea lor este prudentă, dar clară. Aceste rezultate nu ar trebui utilizate pentru a provoca alarma în rândul femeilor, dar nu există nicio îndoială că acestea ar trebui să urmeze sfaturile date de MHRA în Marea Britanie și FDA din SUA ca MHT să fie utilizat pentru cel mai scurt timp de care este nevoie. MHT oferă beneficii reale pentru simptomele menopauzei, dar utilizarea sa peste un an pare să confere un risc în continuă creștere de cancer de sân odată cu creșterea anilor de utilizare.

„Cancerul de sân este, în multe cazuri, o boală foarte tratabilă, dar scrisoarea de cercetare însoțitoare, bazată doar pe datele din Studiul Marea Britanie despre milioane de femei, arată că același tipar de risc - crește odată cu creșterea duratei de utilizare și adăugarea unui progestogen- se aplică deceselor cauzate de cancer de sân, care sunt mai rare decât incidența cancerului de sân.

„Acesta este un„ tur de forță ”în ceea ce a fost făcut și modul în care a fost făcut - constatările nu pot fi respinse.”

Prof. Paul Pharoah, profesor de epidemiologie a cancerului, Universitatea din Cambridge, a spus:

„Acesta este un studiu foarte mare care combină date dintr-un număr mare de studii diferite. A fost atent realizată și analizată și raportată în mod clar. Nu există descoperiri majore, cu adevărat noi, în care știm de mulți ani că terapia de substituție hormonală (HRT) după menopauză este asociată cu un risc crescut de cancer de sân. Ce a făcut acest studiu este să rafineze unele dintre estimările riscurilor asociate cu diferite tipuri de HRT, precum și riscurile asociate cu utilizarea HRT pentru diferite perioade de timp și riscurile după oprirea HRT.

„Nu există nicio îndoială că asociațiile raportate sunt cauzale - deși aceste date provin din studii observaționale care sunt prin natura lor corelative, există dovezi bune din studiile clinice că asociația este cauzală.

FI din spatele acestor rezultate este cel remarcat de autorii înșiși în rezumat. Motivul acestei avertismente este că, deși putem fi siguri că asocierea este una cauzală, nu putem fi siguri că dimensiunile riscurilor raportate nu au fost afectate de confuzie. O consecință a acestui fapt este că numerele absolute pot fi ușor supraestimate. Cu toate acestea, pare puțin probabil ca orice supraestimare să fie foarte mare.

„În timp ce autorii furnizează unele estimări ale riscurilor absolute, merită luate în considerare implicațiile pentru o femeie tipică care ia în considerare înlocuirea hormonală. Să presupunem că o femeie de 50 de ani din Marea Britanie care a început să prezinte simptome ale menopauzei ia în considerare administrarea combinată de estrogen și progestogen HRT timp de cinci ani și nu mai mult. Dacă 1000 de astfel de femei iau TSH timp de cinci ani, 66 ar fi de așteptat să aibă cancer de sân până la vârsta de 70 de ani. Dacă aceste femei nu ar lua THS, atunci 58 ar fi de așteptat să ia cancer de sân. O diferență de 8 la 1000. Cea mai mare parte a acestei creșteri se întâmplă în primii cinci ani când femeia ia THS. ”

‘Tipul și momentul terapiei hormonale menopauzale și riscul de cancer mamar: meta-analiză individuală a participanților la dovezile epidemiologice la nivel mondial' de Beral și colab. a fost publicat în The Lancet la ora 23:30 în Marea Britanie, joi, 29 august.

DOI: 10.1016/S0140-6736 (19) 31709-X

Interese declarate

Prof. Kevin McConway: "Prof McConway este membru al Comitetului consultativ SMC, dar citatul său de mai sus este în calitatea sa de statistic profesionist."

Prof. Stephen Evans: „Nu am fost implicat în niciun fel în studiu, dar am fost un expert independent prezent când rezultatele acestui studiu au fost prezentate recent MHRA din Marea Britanie. Am fost oficial membru independent al Comitetului european pentru siguranța medicamentelor (2012-2018). ”

Prof. Paul Pharoah: Am făcut anterior consultări pentru Kay Scholer, ca expert în epidemiologia cancerului, în legătură cu studii despre terapia de substituție hormonală și cancer.