HarvestPlus, Institutul Internațional de Cercetare a Politicii Alimentare (IFPRI - CIAT), Ottawa, Ontario, Canada.

E băiete, IFPRI, 180 Elgin Street, Suite 1000, Ottawa, Ontario, Canada K2P 2K3. E-mail: [email protected]. Căutați mai multe lucrări ale acestui autor

Inițiativa pentru micronutrienți, Ottawa, Ontario, Canada.

Center for Community Medicine, All India Institute of Medical Sciences (AIIMS) și Coaliția indiană pentru controlul tulburărilor de deficit de iod (ICCIDD), New Delhi, India.

Organizația Mondială a Sănătății, Geneva, Elveția.

Universitatea din California la Berkeley, Berkeley, California și Institutul de Cercetare pentru Spitalul Copiilor Oakland (CHORI), Oakland, California, SUA.

Organizația Mondială a Sănătății, Geneva, Elveția.

HarvestPlus, Institutul Internațional de Cercetare a Politicii Alimentare (IFPRI - CIAT), Ottawa, Ontario, Canada.

HarvestPlus, Institutul Internațional de Cercetare a Politicii Alimentare (IFPRI - CIAT), Ottawa, Ontario, Canada.

E băiete, IFPRI, 180 Elgin Street, Suite 1000, Ottawa, Ontario, Canada K2P 2K3. E-mail: [email protected]. Căutați mai multe lucrări ale acestui autor

Inițiativa pentru micronutrienți, Ottawa, Ontario, Canada.

Center for Community Medicine, All India Institute of Medical Sciences (AIIMS) și Coaliția indiană pentru controlul tulburărilor de deficit de iod (ICCIDD), New Delhi, India.

Organizația Mondială a Sănătății, Geneva, Elveția.

Universitatea din California la Berkeley, Berkeley, California și Institutul de Cercetare pentru Spitalul Copiilor Oakland (CHORI), Oakland, California, SUA.

Organizația Mondială a Sănătății, Geneva, Elveția.

HarvestPlus, Institutul Internațional de Cercetare a Politicii Alimentare (IFPRI - CIAT), Ottawa, Ontario, Canada.

Abstract

Deficiențele de micronutrienți (MND) contribuie în mod semnificativ la boala mondială și povara mortalității. Eforturile globale de abordare a MND-urilor au realizat progrese semnificative, dar eterogene, între regiuni și țări. Pentru intervențiile cu vitamina A și iod, îmbunătățirea realizărilor în domeniul acoperirii necesită un angajament politic și financiar suplimentar și vizarea populațiilor greu accesibile. Controlul anemiei trebuie să se concentreze asupra prevenirii în rândul preșcolarilor și femeilor adolescente și asupra programelor integrate de sănătate publică. Ghidurile internaționale actuale privind suplimentarea cu fier și valorile limită pentru anemie trebuie revizuite. Pentru zinc, pledoaria pentru accelerarea aplicării ghidurilor revizuite de gestionare a diareei este esențială, la fel ca și studiile de eficacitate privind intervențiile pe bază de alimente și suplimentarea preventivă.

INTRODUCERE

Lipsa de vitamine și minerale esențiale afectează mai mult de o treime din populația lumii, în special femeile și copiii din gospodăriile sărace în resurse, cu consecințe devastatoare pentru sănătatea publică și dezvoltarea socială. Se estimează că până la 2 miliarde de persoane sunt expuse riscului de deficit de zinc; 1,6 miliarde suferă de deficit de fier; iar aproximativ 2 miliarde au un aport insuficient de iod. Deficitul de vitamina A afectează peste 125 de milioane de copii cu vârsta sub 5 ani, dintre care aproximativ jumătate vor deveni orbi și vor muri în termen de 12 luni de la pierderea vederii. Aceste deficiențe de vitamine și minerale contribuie considerabil la povara bolii legate de rezultatele funcționale adverse, cum ar fi stunting, susceptibilitate crescută la infecții, defecte congenitale, pierderi cognitive, orbire și mortalitate prematură. Această analiză se va concentra asupra acestor patru substanțe nutritive, deoarece deficiențele din aceste patru constituie o provocare de sănătate publică de o amploare considerabilă; în plus, va evidenția lecțiile importante învățate până acum în eforturile globale de a controla și preveni aceste deficiențe în condiții de siguranță și durabilitate.

REALIZĂRI ȘI PROVOCĂRI GLOBALE ÎN ABORDAREA DEFICIENȚELOR DE MICRONUTRIENȚI

Vitamina A

Deficitul de vitamina A (VAD) este o problemă majoră de sănătate publică în mai mult de jumătate din toate țările. Majoritatea populațiilor afectate trăiesc în jurul planului ecuatorial, de obicei în medii rurale și periurbane sărace, unde aportul alimentar de vitamina A este inadecvat, infecțiile sunt frecvente, iar mortalitatea infantilă depășește de obicei 70 la 1.000 de nașteri vii. În ultimul deceniu s-au realizat progrese definitive în reducerea VAD. 1 În general, leziunile oculare au scăzut de-a lungul anilor 1990. Mesajul principal este că avem disponibile soluții dovedite și accesibile, care pot fi combinate și integrate cu mecanismele de livrare existente în interiorul și în afara sectorului sănătății pentru a optimiza impactul. Practic, astfel de intervenții pot fi împărțite în abordări bazate pe alimente (diversificarea dietei și fortificarea alimentelor) și suplimentarea periodică.

Abordări pe bază de alimente. Diversificarea dietei prin educație nutrițională și abordări horticole a fost realizată în multe condiții. Mai mult, intervențiile bazate pe comunitate produc alte tipuri de rezultate care sunt esențiale pentru dezvoltare, și anume abilitarea celor săraci și echitatea de gen, printre altele. Studiile pilot realizate în Mozambic au arătat că noile soiuri de cartofi dulci bogați în caroten sunt eficiente în reducerea prevalenței retinolului seric scăzut la copiii mici. 2 Fortificarea zahărului cu vitamina A a fost aplicată eficient la scară națională prin acorduri private - publice în patru țări din America Centrală în care fortificarea obligatorie a contribuit semnificativ la reducerea VAD, în special atunci când este completată cu programe care oferă suplimentarea cu vitamina A pentru copiii mai mici peste 2 ani.

Suplimentarea cu vitamina A. La nivel global, a existat o creștere de trei ori a acoperirii eficiente cu supliment de vitamina A (SAV) din 1999. 3 În medie, aproximativ 70% din toți copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 59 de luni din țările eligibile primesc cel puțin o megadoză de vitamina A și 58% sunt complet protejate cu cele două doze recomandate. Din cele 78 de țări cu VAD recunoscut, 46 au politici și pentru VAS postpartum. Cu toate acestea, există provocări specifice care trebuie abordate și oportunități de îmbunătățire care trebuie profitate pentru a obține performanțe optime ale programului și pentru ca eliminarea virtuală a VAD să devină o realitate.

Asigurarea finanțării și rezolvarea blocajelor strategice constituie provocările cheie în realizarea unei acoperiri VAS universale durabile. Alianța Globală pentru Vitamina A (GAVA) a calculat că din cele 800 de milioane de doze estimate de vitamina A necesare anual pentru realizarea acoperirii universale a copiilor cu vârsta sub 5 ani care prezintă risc de VAD, aproximativ 50% riscă să nu fie livrate din cauza constrângerilor politice și de acces (deficit) și a lacunelor de management în planificare, finanțare, instruire, generarea cererii și ofertă (derapaj). Sustenabilitatea este, de asemenea, îngrijorătoare, deoarece doar aproximativ 50% din țările prioritare VAD alocă resurse financiare către programele de vitamina A. Din punct de vedere pozitiv, aproximativ o duzină de țări își procură deja propriile aprovizionări cu vitamina A, iar programele VAS sunt incluse în strategiile de reducere a sărăciei sau în planurile sectoriale din 26 de țări. Cu toate acestea, există încă o nevoie de a pleda pentru politici care să garanteze o acoperire eficientă și universală, precum și o necesitate de a susține VAS ca o intervenție cheie de supraviețuire a copilului.

Sunt necesare strategii de livrare multiple pentru acoperirea universală cu VAS. Sunt necesare campanii de două ori pe an, furnizarea de rutină a serviciilor de sănătate, sisteme de distribuție bazate pe comunitate și servicii de informare pentru a asigura o acoperire la nivel înalt care include populații greu accesibile. Când VAS este inclus cu alte servicii de supraviețuire a copiilor, astfel de servicii devin mai semnificative atât pentru comunitate, cât și pentru sistemul de livrare a sănătății în sine, iar acoperirea crește (Figura 1). Furnizarea de servicii ambalate are, de asemenea, un bun sens economic.

realizări

Livrarea ambalată oferă cea mai mare acoperire: acoperire medie cu o singură doză după strategia de distribuție (1999-2004). Date de la UNICEF State of the World's Children, 2006. 4

Iod

Tulburările de deficit de iod (IDD) cuprind un spectru larg de modificări ontogenetice timpurii cauzate de afectarea funcției tiroidiene între săptămâna 15 a gestației și anul 3 al vieții postnatale. Impactul reproductiv și cognitiv se traduce printr-o creștere socială și economică limitată. În pofida gravității problemei, am ratat deja marca de două ori pentru că nu am reușit să atingem obiectivele de eliminare a IDD, atât în ​​1995, cât și în 2000.

Prevalența în scădere la nivel mondial. Succesul în prevenirea IDD se bazează pe eficacitatea iodării universale a sării (USI). Aproximativ 80% din cele 130 de țări cu o problemă semnificativă a IDD au implementat legislația privind iodarea sării de la sfârșitul anilor '90. La un cost anual per capita estimat la mai puțin de 0,05 USD, două treimi din gospodării consumă cantități adecvate de iod, pe baza ultimelor estimări pentru consumul de sare iodată din 97 de țări în curs de dezvoltare, cu date pentru 1998-2004 (Figura 2). Cu toate acestea, aproximativ o treime din populația lumii consumă iod alimentar insuficient și este astfel expus riscului de IDD (iod urinar 5 Șaptezeci și două la sută din populațiile expuse riscului trăiesc în China, Pakistan, India, Indonezia și Etiopia.

Consumul de sare iodată (≥15 ppm) după regiune: 1998-2004. Pe baza celor mai recente estimări disponibile pentru consumul de sare iodată adecvat din 97 de țări în curs de dezvoltare, cu date din 1998-2004, care acoperă 95% din populația lumii în curs de dezvoltare. Date de la UNICEF State of the World's Children, 2006. 4

Țările cu IDD ca o problemă semnificativă de sănătate publică. O treime (36,5%) din copiii mondiali în vârstă de școală au date UI din Baza de date globală a OMS privind IDD. 6

Deficitul de fier (ID) este cea mai frecventă tulburare nutrițională și unul dintre factorii principali pentru dizabilitate și mortalitate la nivel mondial. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) estimează că anemia afectează 47,4% dintre copiii cu vârsta sub 5 ani, 25,4% dintre copiii de vârstă școlară, 30,2% dintre femeile care nu sunt gravide, 41,8% dintre femeile însărcinate, 12,7% dintre bărbați și 23,9% a persoanelor în vârstă. 7 Aproximativ 50% din cazurile de anemie din țările în curs de dezvoltare sunt asociate cu ID și pentru fiecare caz de anemie ID există 1-2,5 cazuri de ID fără anemie.

În mod paradoxal, pentru o problemă de sănătate publică de această amploare, s-au înregistrat progrese foarte mici în controlul acesteia în lumea în curs de dezvoltare, în special din cauza respectării reduse a suplimentelor de fier, a programelor de fortificare alimentară slab concepute, a intervențiilor insuficiente vizate pentru sugari și copii mici și lipsa integrării intervențiilor nutriționale cu alte programe de sănătate publică și dezvoltare. Cel mai recent, siguranța anumitor intervenții de fier și a unora dintre principiile din spatele acestora a fost pusă sub semnul întrebării în lumina constatărilor legate de interacțiunea dintre malarie și metabolismul fierului, precum și a celor referitoare la rolul fierului ca promotor și amplificator de chimie oxidativă, care duce la deteriorarea ADN-ului, a proteinelor și a lipidelor. Această secțiune trece în revistă siguranța suplimentării cu fier din două perspective diferite bazate pe dovezi: poziția actuală a OMS privind suplimentarea cu fier pentru sugari și copii mici care trăiesc în malarie - condiții endemice și, mai pe scurt, temeinicia științifică și siguranța intervențiilor cu fier pentru femeile în vârstă de reproducere, pe baza unei serii recente de constatări.

Regiune/grupă de vârstă Recomandare
Regiuni non - malarie Recomandările actuale ale OMS pentru controlul ID și AID sunt încă valabile pentru sugari și copii mici: INACG, OMS, UNICEF (1988) 12 OMS (2007) 11. De asemenea, se recomandă prinderea întârziată a cordonului, alăptarea exclusivă pentru primele 6 luni de viață și alimentele complementare bogate în fier biodisponibil.
Malarie - regiuni endemice
Copii sub 6 luni • Asigurați starea optimă de fier în timpul sarcinii
• Strângerea întârziată a cablului
• Alăptarea exclusivă
• Coordonarea cu programele de prevenire și tratament al malariei
• Copii prematuri și cu greutate redusă la naștere: suplimente de fier timp de 3 luni, începând cu 2 luni (datorită probabilității foarte mari de deficit de fier)
• sugari cu termen normal, cu greutate normală la naștere: screening pentru deficit de fier; fier pentru 3 luni, începând cu 2 luni la sugarii cu deficit de fier
• Nu trebuie adăugat acid folic la suplimentele pentru această grupă de vârstă
Copii de la 6 la 2 luni • Coordonarea cu programele de prevenire și tratare a malariei: Prevenirea și controlul malariei sunt esențiale, deoarece malaria este deosebit de periculoasă la această vârstă (plase de pat tratate și tratament antipaludic atunci când este necesar)
• Furnizarea de asistență medicală generală, în afară de controlul bolilor parazitare și infecțioase
• Controlul infecțiilor și altor boli parazitare
• Alăptarea, furnizarea de alimente complementare adecvate nutrițional, îmbogățite cu fier cu o biodisponibilitate ridicată
• În cazul în care nu sunt disponibile alimente complementare îmbogățite, fier suplimentar administrat cu alimente timp de 3 luni numai copiilor cu deficit de fier (screening de laborator, dacă este posibil, pentru anemie clinică)
• Fără supliment de acid folic
  • Abrevieri: ID, deficit de fier; IDA, anemie feriprivă.

În cele din urmă, există cel puțin două întrebări esențiale și esențiale care rămân fără răspuns în acest domeniu: „Sunt adecvate nivelurile de referință propuse în prezent în hemoglobină în timpul gestației? și „Cum accelerăm integrarea întinderii întârziate a cablului?”. Primul dintre aceste subiecte este pe deplin abordat în altă parte a acestui număr.

Mărimea deficitului de zinc, consecințele și alternativele de acțiune. Deficiența de zinc este un factor important care contribuie la creșterea morbidității, mortalității și afectării dezvoltării copiilor în medii defavorizate. Dovezile din studiile controlate randomizate privind suplimentarea cu zinc oferă o bază solidă pentru importanța zincului în reducerea reducerii creșterii și a prevalenței diareei, pneumoniei și mortalității copiilor. 25-28 Estimările sugerează că 20% din populația lumii poate fi expusă riscului unui aport alimentar inadecvat de zinc, iar populațiile cu cel mai mare risc sunt concentrate în Asia de Sud și Sud-Est, Africa Subsahariană, America Centrală și regiunea andină. Cele mai vulnerabile grupuri sunt copiii cu vârstă prematură și mică pentru gestație și copiii preșcolari, în special cei cu vârsta cuprinsă între 6 și 23 de luni.

Strategii de intervenție a zincului. Opțiunile potențiale ale programului pentru îmbunătățirea stării populației de zinc includ livrarea de zinc suplimentar, fortificarea alimentelor de bază la nivel național sau a alimentelor speciale destinate unor subpopulații specifice și strategii de modificare a dietelor pentru creșterea cantității de zinc biodisponibil pe baza educației nutriționale sau a intervențiilor agricole.

Suplimentarea cu zinc. Se așteaptă ca suplimentarea cu zinc a copiilor mici din populațiile cu risc de rutină și/sau pentru tratamentul diareei să aibă un impact ridicat asupra zincului și a stării de sănătate, în special în rândul populațiilor cu rate ridicate de greutate redusă - la naștere - sau mică - pentru sugari de vârstă gestațională, cascadori, diaree sau infecții ale tractului respirator inferior. Utilizarea unui ciclu de 10-14 zile de zinc suplimentar în combinație cu soluție de rehidratare orală este recomandată în prezent de OMS/UNICEF 29 pentru tratamentul diareei acute. Pentru suplimentarea preventivă, sunt necesare atât cercetări clinice, cât și operaționale pentru a determina dozele și programele de dozare optime, astfel cum sunt determinate de potențialele mecanisme de livrare (de exemplu, suplimentarea zilnică versus săptămânală). În ciuda beneficiilor bine documentate ale zincului suplimentar la populațiile cu risc, în prezent nu există recomandări formale pentru programele de prevenire. O consultare recentă a OMS (Geneva, Elveția, 15-16 septembrie 2006) cu privire la impactul suplimentării preventive de zinc asupra mortalității infantile și infantile a concluzionat că suplimentarea zilnică de zinc luată în decurs de 6 luni de copiii cu vârsta sub 36 de luni este asociată cu o (9%) reducerea mortalității. 30

Fortificarea alimentelor. Fortificarea cu zinc a alimentelor complementare este de așteptat să aibă un impact moderat până la mare asupra stării și sănătății zincului la copiii mici. În timp ce impactul fortificării universale a alimentelor de bază nu este de așteptat să fie ridicat, este considerat o acțiune importantă pentru îmbunătățirea adecvării aportului de zinc în populațiile generale în care aportul este în prezent scăzut. Deși nu există bariere tehnice evidente în calea includerii zincului în programele noi sau existente de fortificare a alimentelor, există încă o nevoie de studii bine concepute pentru a ajuta la determinarea ratelor de fortificare a zincului care sunt eficiente în afectarea stării zincului.

Diversificarea/modificarea dietei. Dovezile privind impactul unor astfel de strategii bazate pe alimente asupra stării zincului (de exemplu, aportul crescut de alimente de origine animală, conținutul dietetic redus de fitat, biofortificarea de zinc a alimentelor de bază) sunt încă limitate și sunt necesare studii de intervenție bine concepute și controlate pentru a avansa aceste strategii.

CONCLUZIE

În rezumat, au fost necesare cercetări și advocacy continue pentru a promova o mai mare conștientizare a factorilor de decizie cheie din sănătatea publică cu privire la importanța nutriției micronutrienților pentru sănătate și pentru a încuraja guvernele, agențiile internaționale și organizațiile private să ia măsuri adecvate pentru a asigura sustenabilitatea intervenții dovedite. Pentru anumiți micronutrienți, fortificarea specifică și diversificarea dietei și intervențiile de modificare a comportamentului justifică studii controlate suplimentare de eficacitate pentru a furniza informații despre proiectarea adecvată a acestor strategii. În ceea ce privește suplimentarea preventivă, sunt necesare încă unele cercetări pentru optimizarea dozelor și determinarea siguranței și eficacității acesteia, cum este cazul fierului și zincului.

Confirmare

Declarație de interes. Autorii nu au interese de declarat.