Abstract

Decizia luată de nefrologi, dieteticieni renali, agenții federale, plătitori de servicii medicale, mari organizații de dializă și comunitatea de cercetare de a îmbrățișa albumina serică ca un indice important de nutriție și performanță clinică se bazează pe numeroase concepții greșite. Pacienții cu analbuminemie nu sunt subnutriți, iar persoanele cu malnutriție simplă sunt rareori hipoalbuminemice. Cu posibila excepție a kwashiorkor, o stare nutrițională rară, albumina serică este un marker de încredere al stării nutriționale. În plus, suplimentarea nutrițională nu s-a dovedit în mod clar că crește nivelul seric de albumină. Utilizarea albuminei serice ca indice de îngrijire de calitate este, de asemenea, problematică. Acesta a încurajat dependența reflexivă de intervenții scumpe și nedovedite, cum ar fi suplimentele alimentare și poate duce la o selecție adversă a pacienților mai sănătoși de către furnizorii de servicii medicale. Autorii oferă o justificare pentru luarea în considerare a albuminei ca un marker al bolii, mai degrabă decât nutriție. Privită în acest mod, hipoalbuminemia poate oferi o oportunitate de a îmbunătăți bunăstarea pacientului prin identificarea și tratarea tulburării de bază.

reevaluarea

Boala renală este strâns asociată cu malnutriția proteine-calorii. Organizația Mondială a Sănătății definește malnutriția drept „hrană proastă” caracterizată prin „un aport inadecvat sau în exces de proteine, energie și micronutrienți, cum ar fi vitaminele, și infecțiile și tulburările frecvente care rezultă”. 1 Definiția implică faptul că malnutriția proteică - calorie (denumită în continuare „malnutriție”) se va îmbunătăți atunci când sunt furnizați nutrienți lipsă.

Albumina serică este principalul marker nutrițional utilizat pentru identificarea malnutriției la pacienții cu afecțiuni renale cronice (CKD). Prin aprobarea nefrologilor, dieteticienilor renali, a comunității de cercetare, a agențiilor federale, a plătitorilor de servicii medicale și a organizațiilor mari de dializă, a devenit, de asemenea, un indice de facto al performanței clinice. Utilizarea albuminei serice ca marker de îngrijire nutrițională și de calitate implică următoarele ipoteze: albumina serică este un indice fiabil al malnutriției; deoarece albumina serică este de obicei scăzută la pacienții cu BCR, acești pacienți trebuie considerați subnutriți; înlocuirea nutrienților lipsă va crește nivelurile scăzute de albumină; și, deoarece hipoalbuminemia este puternic asociată cu mortalitatea, înlocuirea nutrienților lipsă pentru creșterea albuminei va îmbunătăți, de asemenea, rezultatele pacienților. Această revizuire se extinde asupra punctelor de vedere anterioare 2, examinând critic aceste ipoteze și oferind o viziune alternativă la interpretarea albuminei serice.

Determinanți ai albuminei serice

Populatie generala

Albumina este o proteină solubilă în apă încărcată negativ (greutate moleculară 65 kD) care este sintetizată în ficat. Funcțiile sale includ menținerea presiunii osmotice și transportul unei varietăți de molecule circulante. 3,4 Nivelurile albuminei serice sunt determinate de ratele de sinteză și secreție hepatică, schimburi între compartimentele intra și extravasculare, absorbția limfatică, modificări ale volumului de distribuție (inclusiv hemodiluția), degradarea proteinelor și pierderile corpului.

Cei mai influenți doi factori care reglementează sinteza albuminei hepatice sunt aportul nutrițional - în special consumul de proteine ​​- și boala. 5 Consumul redus de proteine ​​încetinește sinteza ARNm a albuminei și are ca rezultat niveluri serice mai scăzute, 3,6-11, deși numai în contextul aportului neglijabil de proteine ​​dietetice. Restricția proteinelor încetinește, de asemenea, degradarea albuminei, deși într-un grad mai mic decât reducerea ratei de sinteză. 3.12 Alimentarea cu aminoacizi sau proteine ​​induce o creștere imediată a sintezei albuminei. 7.10

De asemenea, este bine stabilit că nivelul albuminei scade la pacienții cu tulburări inflamatorii și alte boli. Posibilele mecanisme contributive includ producerea neregulată a ARNm de albumină de către ficat, ducând la sinteza redusă, 13 și catabolismul crescut al albuminei 14 și permeabilitatea vasculară. 15

Pacienții cu BCR

Factorii care reglează albumina serică sunt similari între indivizii cu și fără CKD. Reducerea ratei de filtrare glomerulară nu predispune, în sine, la hipoalbuminemie. Persoanele cu hipoalbuminemie și CKD avansată au perioade de înjumătățire plasmatică cu albumină și rate de degradare similare cu cele ale indivizilor sănătoși 16 și, eventual, rate mai mari de sinteză a albuminei. 17 Pacienții cu dializă prezintă, de asemenea, rate similare de sinteză și cifră de afaceri a albuminei. 17-19 Cu toate acestea, condițiile care însoțesc adesea CKD influențează profund sinteza albuminei. Printre acestea se numără acidoză metabolică cronică 20 și inflamația cauzată de boli concomitente. 21 Prin urmare, în afară de circumstanțe foarte rare în care aportul de proteine ​​din dietă este minim, hipoalbuminemia în BCR este determinată în principal de factori nondietari.

Este albumina serică un indice util de malnutriție?

Originea conceptului de albumină serică ca marker nutrițional

Deoarece hipofiltrarea glomerulară nu afectează în mod direct metabolismul albuminei, este instructiv să se ia în considerare observațiile clinice la populațiile fără BCR pentru a determina dacă albumina serică este un marker nutrițional fiabil. Descoperirile timpurii la copiii subnutriți din țările în curs de dezvoltare care manifestă marasmus și kwashiorkor - două stări distincte de malnutriție - oferă informații importante.

Marasmusul se caracterizează prin pierderea severă a masei slabe și grase, rezultată din deficitul prelungit atât de calorii, cât și de proteine. 22 Deși indivizii cu marasmus manifestă în mod obișnuit aspectul scheletic și comportamentul apatic, lipsit de indicii al înfometării, nivelurile lor de albumină serică rămân normale. 23 Această observație cheie sugerează că malnutriția, chiar și atunci când pune viața în pericol, nu este suficientă pentru a provoca hipoalbuminemie.

Kwashiorkor (un cuvânt din Africa de Vest care înseamnă „boala pe care copilul o primește odată cu nașterea celui de-al doilea”) a fost descris inițial la copiii jamaicani de către Cicely Williams. 24 În multe rapoarte, debutul kwashiorkor este legat de o dietă extrem de deficitară sau chiar absentă în proteine, dar adecvată în calorii derivate din carbohidrați, 22,24-26, în timp ce în altele, este asociată cu o varietate de afecțiuni, inclusiv inflamație. 27–29 Caracteristicile sale cardinale includ edem, dermatită și ficat gras la persoanele care (în ciuda edemului lor) sunt de obicei subțiri și subponderale, cu depozite de grăsime subcutanate scutite. 22,30,31 Spre deosebire de marasmus, nivelurile serice de albumină sunt de obicei scăzute. 25,28,30,31 De fapt, kwashiorkor este singura stare premoribundă de malnutriție în care albumina serică este scăzută și, prin urmare, este originea probabilă a conceptului că albumina serică reflectă starea nutrițională. Acesta este un punct critic, deoarece kwashiorkor este adesea însoțit de infecție și este rar în lumea industrializată occidentală32, unde proteinele alimentare sunt abundente. De fapt, tulburarea nutrițională primară din BCR în zilele noastre se datorează consumului de exces de calorii și proteine. Nivelul creșterii indicelui de masă corporală (IMC) al populației de dializă exemplifică acest lucru, cu media care se apropie acum de intervalul „obezității” (IMC ≥30; Tabelul 1).

Tendințe ale nivelului de albumină serică și de IMC în populația ESRD din SUA: 1996 până în 2006

Albumina serică și malnutriția în populația generală

Anorexia nervoasă oferă un model util prin care să înțelegem relația dintre malnutriție și albumina serică, deoarece pacienții cu anorexie suferă de pierderea masei slabe și grase, independent de manifestările bolii, cum ar fi schimbările de volum, permeabilitatea vasculară modificată sau pierderea anormală a albuminei. 33 Acești pacienți mențin nivelurile serice de albumină în intervalul normal, chiar și atunci când IMC atinge adolescenții mici. 33–36 Numai când starea de sănătate se apropie de moarte, albumina serică cade de fapt. 34

Informații suplimentare sunt extrase din Experimentul din Minnesota. 37 Inițiat la începutul anilor 1940 de Ancel Keys, acest studiu seminal a explorat biologia și fiziologia înfometării umane. Treizeci și doi de bărbați tineri sănătoși au respectat o dietă semistarvată (3200 kcal/zi de referință pentru a vedea acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

Experimentul 37 din Minnesota: Efecte asupra compoziției corpului și albuminei serice

Albumina serică și malnutriția în CKD

Studiul privind modificarea dietei în bolile renale (MDRD) a restricționat aportul de proteine ​​dietetice la doar 0,56 g/kg pe zi. 38 În ciuda acestui fapt și a reducerilor concomitente ale consumului caloric spontan, nivelurile serice de albumină au rămas> 4 mg/dl și neschimbate față de valoarea inițială. De fapt, o restricție și mai severă a proteinelor alimentare (0,3 până la 0,4 g/kg pe zi) și a energiei pentru perioade lungi de timp nu a cauzat reduceri ale albuminei serice. 39-41

Într-o serie de studii observaționale, inclusiv cei care au înrolat pacienți în studiu de hemodializă (studiu de hemodializă [HEMO]), Kaysen și colab. 42 au determinat că nivelurile scăzute de albumină serică la pacienții cu dializă sunt asociate în primul rând cu inflamația sistemică, cu puține dovezi care implică nutriția inadecvată ca factor cauzal. Studiile care au găsit o relație între albumina serică și dieta au folosit toate rata normală catabolică a proteinelor pentru a estima aportul de proteine ​​43; cu toate acestea, rata catabolică normală a proteinelor nu măsoară consumul caloric și are o serie de alte limitări importante. 44 În plus, cantitatea estimată de aport de proteine ​​în toate aceste studii depășește cu mult cantitatea asociată în mod tipic cu hipoalbuminemia.

Pe scurt, o mulțime de dovezi clinice coroborative la populația generală și la pacienții cu BCR demonstrează că albumina serică este un indicator insensibil al malnutriției, cu excepția circumstanței foarte rare a stărilor asemănătoare cu kwashiorkor și că chiar și restricțiile severe de proteine ​​și calorice nu determină scăderea nivelului seric al albuminei.

Intervențiile nutriționale pot crește nivelurile de albumină serică?

Deși presupunerea că hipoalbuminemia reflectă o stare de malnutriție este adesea însoțită de corolarul potrivit căruia intervențiile nutriționale pot crește nivelurile de albumină serică, dovezile de susținere a acestui fapt sunt inconsistente. Jumătate din mână de studii randomizate, în mare parte neorbitate, care testează efectele suplimentelor nutritive orale asupra nivelului seric de albumină la pacienții cu dializă, nu au găsit nicio îmbunătățire statistică, în ciuda susceptibilității la prejudecăți care favorizează ipoteza studiului (Tabelul 3).

Efectele intervențiilor nutriționale orale randomizate asupra nivelurilor serice de albumină la pacienții cu dializă

Ghidurile de practică clinică pentru nutriție ale Fundației Naționale a Rinichilor (K/DOQI) au avansat în domeniu recomandând ca albumina serică să fie măsurată în mod curent la pacienții cu dializă pe termen lung, dar utilizată în mod eronat ca biomarker nutrițional. 48 Datele din Experimentul din Minnesota au fost utilizate ca dovezi de susținere. Liniile directoare s-au axat, de asemenea, pe asocierea inversă între albumina serică și mortalitate și au ridicat posibilitatea ca intervențiile nutriționale să îmbunătățească ratele de mortalitate, recunoscând totodată că inflamația ar putea juca un rol confuz.

Consiliul pentru nutriția renală recomandă albumina serică ca unul dintre un număr select de date obiective pentru a ajuta la identificarea malnutriției. Este al treilea cel mai frecvent test nutrițional folosit de dieteticienii renali, după greutatea și electroliții serici. 49 Albumina serică a devenit markerul nutrițional predominant, fiind inclusă în> 99% din evaluările dietetice, comparativ cu 49 Societatea internațională de nutriție și metabolizare renală a inclus recent albumina serică 50

Utilizarea pe scară largă a albuminei serice a determinat guvernul SUA să o considere un indice de îngrijire de calitate. Glosarul Organizațiilor Rețelei Medicare ESRD sugerează că albumina „poate reflecta cantitatea de aport de proteine ​​din alimente”. 51 În raportul secretarului sănătății și serviciilor umane din 2004 către Congresul privind terapia nutrițională medicală, albumina serică este raportată ca având „implicații critice pentru pacienții cu dializă, dacă nu este monitorizată cu atenție”. 49 Centrele pentru servicii Medicare și Medicaid (CMS) Inițiativa de calitate a bolilor renale în stadiu final au oferit plăți stimulative pentru raportarea albuminei serice ca una dintre cele cinci măsuri de calitate 52, dar de atunci a eliminat-o. 53 Raportul anual de performanță CMS 2007: Proiectul de măsuri de performanță clinică ESRD a ales albumina ca indicator de risc de mortalitate la pacienții adulți cu dializă și și-a bazat obiectivul de albumină pe ghidurile anterioare ale Fundației Naționale pentru Rinichi. 48 Cel puțin o mare organizație de dializă folosește albumina ca indicator de calitate și ar putea fi foarte bine adoptată în viitor de CMS și de alți plătitori pentru a determina performanța și a influența achizițiile bazate pe valoare.

Utilizarea albuminei serice de către plătitori sau de către organizațiile mari de dializă ca măsurare a nutriției și performanței este plină de probleme. Printre acestea se află premisa nefondată că suplimentarea nutrițională inversează hipoalbuminemia, ducând la îngrijiri inutile și costisitoare. O altă problemă importantă este că, în ciuda eforturilor clinicianului, cauza (cauzele) hipoalbuminemiei nu poate fi identificată niciodată și poate să nu fie modificabilă. Clinicianul poate fi, prin urmare, obligat să aleagă în mod negativ sau să „aleagă cireșele”, populația sa de pacienți pentru a îndeplini așteptările de performanță. În plus, indicele de performanță pentru un anumit clinician sau o unitate de dializă poate fi îmbunătățit în mod fals prin decesele pacienților mai bolnavi care au un nivel mai scăzut de albumină.

Albumina serică: un index clinic al bolilor

În timp ce relația dintre albumina serică și malnutriție nu este fiabilă, 2,54 relația inversă puternică și robustă dintre albumina serică și mortalitate oferă o valoare clinică potențială. Asocierea a fost descrisă pentru prima dată în 1990, când o ser albumină 55 Trei ani mai târziu, Owen și colab. 56 a confirmat această observație. Deși rezultate similare au fost ulterior descrise la diferite populații cu BCR, relația este foarte puțin probabil să fie cauzală, deoarece chiar și persoanele care se nasc cu o absență completă a albuminei circulante (analbuminemie) manifestă doar simptome clinice minime, dacă există. 57 În plus, recunoașterea faptului că există o asociere inversă între albumină și mortalitate este un lucru, dar combinarea acesteia cu moartea din cauza unei tulburări nutriționale este cu totul alta.

Este prezentat algoritmul clinic pentru interpretarea albuminei serice.

Utilizarea pe scară largă a albuminei ca marker nutrițional este de înțeles în lumina dorinței clinicienilor pentru un indicator convenabil, aplicabil pe scară largă, ușor de interpretat și precis al stării nutriționale. Din păcate, un astfel de indicator nu există sau va exista probabil în viitorul apropiat. Aceasta nu înseamnă că albumina serică nu are utilitate. Deși am demonstrat că albumina serică nu este un bun indice nutrițional în marea majoritate a cazurilor, este o modalitate puternică de a detecta boala de bază; adică, cu cât este mai mare albumina serică, cu atât sănătatea generală este mai intactă.

De prea multe ori, prezența hipoalbuminemiei declanșează automat inițierea suplimentării nutriționale și nimic mai mult. Această strategie poate întârzia identificarea unei tulburări tratabile de bază. Deși cauzele hipoalbuminemiei sunt proteice, este important ca medicul să stabilească cel puțin un diagnostic diferențial. Mitch și colab. 21 a descris o cale comună - sistemul proteazom ubiquitin - prin care o serie de complicații legate de CKD, inclusiv acidoză metabolică, acțiune redusă a insulinei, niveluri mai ridicate de angiotensină II și inflamații, induc descompunerea proteinelor și pierderea musculară. Modelul unei căi comune este util să se ia în considerare atunci când investigăm hipoalbuminemia, în special în lumina asocierii stabilite între inflamație și sinteza albuminei. 42 O boală sau o stare inflamatorie poate reduce nivelul albuminei serice prin suprimarea sintezei, creșterea catabolismului și/sau a permeabilității vasculare la albumină sau a unei combinații a acestora.

În afară de boli evidente și stări inflamatorii, ar trebui luate în considerare o serie de cauze specifice în procesul de hipoalbuminemie, inclusiv infecții cu acces la dializă (de exemplu, infecții oculte vechi ale grefei 58 și catetere de dializă tunelate), boli dentare sau parodontale, infecție cu Helicobacter pylori, diverticulită, boală vasculară periferică, tumori maligne oculte și, eventual, rezistență la insulină. Deși uremia și acidoză metabolică pot reduce nivelurile de albumină serică, lipsesc 20,59 dovezi concludente care demonstrează că inversarea acestor stări patologice crește de fapt nivelul albuminei serice. 60,61

Concluzii

Acest articol evidențiază rațiunea pentru reconsiderarea albuminei ca un marker al bolii, mai degrabă decât nutriție. Pacienții cu analbuminemie nu sunt subnutriți, iar persoanele cu malnutriție simplă sunt rareori hipoalbuminemice. Mai mult, kwashiorkor, singura boală nutrițională asociată cu hipoalbuminemia, este rar observată în Statele Unite și poate fi ea însăși cauzată de afecțiuni inflamatorii subiacente, mai degrabă decât de malnutriție. Prin urmare, dependența puternică de albumina serică ca instrument nutritiv clinic și de cercetare în BCR este nejustificată și ar trebui descurajată strategia de a furniza suplimente nutritive scumpe ca prim pas reflex în gestionarea hipoalbuminemiei. Cu toate acestea, prezența hipoalbuminemiei poate oferi furnizorilor de servicii medicale posibilitatea de a îmbunătăți bunăstarea pacientului prin identificarea și tratarea tulburărilor de bază. Deoarece cauza hipoalbuminemiei nu poate fi întotdeauna inversată sau chiar identificată, utilizarea albuminei serice ca măsură de performanță a calității ar trebui să se concentreze numai asupra faptului că declanșează o căutare a cauzelor subiacente, mai degrabă decât asupra nivelului de albumină în sine.