Abstract

Refluxul laringofaringian (LPR) este o variantă extraesofagiană a bolii de reflux gastroesofagian care este asociată cu tuse cronică, răgușeală, disfonie, curățarea recurentă a gâtului și globul faringian. Datorită simptomelor nespecifice, laringoscopia este adesea efectuată pentru a exclude malignitatea, iar diagnosticul LPR este luat în considerare cu orice semn de inflamație laringiană. Cu toate acestea, descoperirile laringoscopice au o variabilitate ridicată între observatori și, astfel, majoritatea pacienților sunt testați pe un curs empiric de terapie supresivă a acidului pentru a vedea dacă simptomele se rezolvă. În acest articol, care se concentrează pe perspectiva și practica obișnuită a gastroenterologului general, analizăm înțelegerea noastră despre fiziopatologia, diagnosticul și tratamentul LPR pe baza unor articole clinice importante din literatura de gastroenterologie. De asemenea, propunem noi criterii de diagnostic pentru tulburarea laringiană funcțională și examinăm opțiunile de hipersensibilitate laringiană și tratament pentru gastroenterologii generali.

Refluxul laringofaringian (LPR) este o variantă extraesofagiană a GERD caracterizată prin disfonie, globus faringian (senzație de nod în gât), răgușeală, curățarea recurentă a gâtului și tuse cronică. Se estimează că LPR reprezintă 10% din toți pacienții cu clinică de urechi, nas și gât (ORL) și 50% dintre pacienții cu afecțiuni vocale. Cu toate acestea, din cauza lipsei testelor standard de aur, prevalența LPR poate fi supraevaluată, cu o meta-analiză care a revizuit datele din citirile sondei pH raportând că 10% până la 60% dintre subiecții normali au demonstrat reflux. 8, 9 Diferențialul pentru inflamația laringiană cronică este mare, dar refluxul acid este de obicei presupus a fi etiologia subiacentă din cauza prevalenței ridicate a GERD în populație și a ușurinței de a prescrie terapia supresivă a acidului. În acest articol, subliniem perspectiva generală a gastroenterologului și practica obișnuită prin revizuirea articolelor clinice importante din literatura de gastroenterologie; examinarea fiziopatologiei, testarea diagnosticului și opțiunile de tratament ale LPR; și discutarea rolului hipersensibilității laringiene și a noilor criterii pentru tulburarea laringiană funcțională.

Fiziopatologia refluxului laringofaringian

Enigmă de diagnostic a refluxului laringofaringian

Majoritatea pacienților cu LPR nu au simptomele clasice de reflux ale arsurilor la stomac și regurgitației, ceea ce duce adesea la ambiguitatea diagnosticului. Tabelul 1 enumeră cele mai frecvente simptome atribuite LPR. 7 Cele mai frecvente 2 teste utilizate la pacienții cu LPR sunt laringoscopia și monitorizarea ambulatorie a pH-ului.

tabelul 1.

Cele mai frecvente simptome asociate refluxului laringofaringian 7

Disfonie (71%)
Tuse (51%)
Globus pharyngeus (47%)
Îndepărtarea gâtului (42%)

Laringoscopie

funcțională

Pacienții cu afecțiuni precum dureri în gât, răgușeală, tuse, disfazie, curățarea cronică a gâtului și senzația unei bucăți în gât (globus faringe) sunt supuși adesea laringoscopiei pentru a exclude malignitatea și pentru a evalua semnele de iritare a țesuturilor. Odată ce malignitatea este exclusă, mulți pacienți primesc un diagnostic de reflux laringofaringian (LPR). În partea de sus a figurii sunt prezentate rezultate normale. Partea de jos prezintă semne pe laringoscopie. Semnele laringoscopice, cum ar fi eritemul (săgeata), edemul, obliterarea ventriculară, hiperplazia postcricoidă și pseudosulcul pot fi utilizate pentru diagnosticarea LPR. Cu toate acestea, dovezile care leagă aceste semne de simptomele clinice nu sunt puternice. 3

Una dintre indicațiile principale pentru laringoscopie la această populație este excluderea malignității, deoarece LPR este un diagnostic de excludere. Există o suprapunere semnificativă între simptomele LPR și cancerul laringian precoce și, prin urmare, sunt necesare o istorie atentă și o evaluare directă a laringelui. 33 - 36 Prin urmare, împreună cu un istoric clinic atent (incluzând factori de risc pentru malignitate și o revizuire a medicamentelor pentru a se asigura că pacientul nu se află pe un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei), laringoscopia directă este primul pas în evaluarea oricărui pacient cu suspectat de LPR.

Monitorizarea pH-ului ambulator

Monitorizarea ambulatorie a pH-ului folosind un cateter transnasal dublu de 24 de ore (esofagian și faringian simultan) a fost considerat anterior testul standard de aur pentru detectarea refluxului; cu toate acestea, nu este de încredere la pacienții cu simptome laringiene în primul rând. 9 O revizuire sistematică a 11 studii care utilizează monitorizarea pH-ului cu sondă dublă de 24 de ore la pacienții cu LPR și controale a constatat că nu a existat nicio diferență semnificativă în prevalența refluxului faringian între cele două grupuri și doar o minoritate de pacienți cu laringită diagnosticată clinic. a avut evenimente de reflux faringian. 37 În plus, pacienții cu evenimente de reflux faringian nu au fost mai predispuși să răspundă la terapia supresivă a acidului decât pacienții fără reflux documentat. 38 Un alt studiu a constatat că pacienții cu suspiciune de LPR refractară la terapia antisecretorie (IPP) nu prezentau impedanță anormală a pH-ului faringian sau esofagian oprit sau în tratament și că LPR era puțin probabil în grupul cu nerespuns anterior la terapia PPI. 39 Astfel, monitorizarea pH-ului faringian nu este utilizată în mod obișnuit în practica clinică în prezent, cu sensibilitate slabă (70% -80%) și specificitate (rezultate fals-negative de 20% -50%). 9, 40, 41

O explicație potențială pentru fiabilitatea slabă a cateterelor de pH faringian este că majoritatea evenimentelor de reflux faringian care duc la laringită sunt cauzate de molecule aerosolizate, care nu sunt detectate de catetere de pH. 42 Astfel, abordând această limitare, a fost dezvoltat recent un sistem de monitorizare a pH-ului nazofaringian (Restech Dx-pH Measurement System, Restech Corporation) pentru a măsura modificările pH-ului în picături lichide sau aerosolizate. 43 Într-un mic studiu pediatric pe pacienți cu suspiciune de LPR, acest sistem a reușit să detecteze toți pacienții care au prezentat modificări histopatologice cu reflux, 80% dintre pacienți fiind fie pozitivi prin sondă pH, fie prin sondă pH și biopsie. 44 Alte studii care au comparat evenimentele de reflux folosind un cateter de impedanță esofagiană/pH și o sondă de pH orofaringian au găsit o discordanță semnificativă, sonda de pH orofaringian detectând evenimente care nu s-au corelat cu episoadele de reflux la testarea esofagiană distală. 45 - 47 Sunt necesare studii prospective pentru a înțelege utilitatea clinică a dispozitivelor de monitorizare a pH-ului orofaringian.

Monitorizarea pH-ului esofagian (folosind fie un dispozitiv wireless, fie un dispozitiv bazat pe cateter) este considerată în prezent standardul de aur pentru evaluarea expunerii la acid esofagian și diagnosticarea GERD. 48 La pacienții cu simptome asociate EER, există date limitate și nu există un consens în ceea ce privește metodologia optimă de testare pentru testarea în afara sau pe terapia PPI. Actualele ghiduri ale Colegiului American de Gastroenterologie recomandă ca pacienții cu probabilitate redusă de GERD (simptome atipice fără arsuri la stomac sau insuficiență) să fie supuși testării pH-ului în afara medicamentelor care supresează acidul; dacă testarea este negativă (prezintă expunere normală la acidul esofagian distal), GERD este foarte puțin probabil, astfel încât terapia PPI poate fi oprită și efortul de diagnostic ar trebui să se concentreze spre identificarea unei etiologii alternative. 48 Testarea refluxului pe terapie este orientată spre evaluarea refluxului nonacid, întrucât un studiu a arătat că monitorizarea pH-ului a relevat expunerea normală la acid la 96% dintre pacienții cu GERD care au fost testați cu terapie PPI de două ori pe zi. 49

Monitorizarea impedanței

Opțiuni de tratament pentru refluxul laringofaringian

Tulburare laringiană funcțională

Propunem ca tulburarea laringiană funcțională să fie considerată un diagnostic de excludere la pacienții care nu au descoperiri obiective de reflux la testarea pH-ului și la care au fost excluse alte etiologii organice ale disfuncției laringiene. Aceste criterii sunt similare cu criteriile Rome IV pentru tulburările funcționale, care se concentrează pe excluderea altor etiologii ale simptomelor și apoi stabilirea diagnosticului pe baza frecvenței simptomelor și a impactului asupra activităților zilnice. Disfuncția laringiană cauzată de tulburări neurologice, cum ar fi boala Parkinson, tremor esențial, scleroză laterală amiotrofică, scleroză multiplă și distonie trebuie exclusă. 62 Figura 2 prezintă un algoritm de diagnostic și tratament pentru gastroenterologii generali care gestionează acest grup de pacienți.