G&H Care sunt cele mai frecvente simptome asociate bolii de reflux gastroesofagian?

gastroesofagian

PC Cele mai frecvente sau cardinale simptome ale bolii de reflux gastroesofagian (GERD) sunt arsurile la stomac și regurgitarea. Arsurile la stomac sunt uneori descrise ca dureri toracice și alteori descrise ca o senzație de arsură sub stern; cu toate acestea, indiferent de descriere, arsurile la stomac sunt raportate la aproape toți pacienții cu GERD și este de obicei considerată a fi caracteristica definitorie a GERD. Regurgitația are loc cu diferite grade de severitate la aproximativ 80% dintre pacienții cu GERD. Acest simptom este de obicei descris ca un gust acru în gură sau un sentiment de lichid care se mișcă în sus și în jos în piept.

Al treilea simptom cel mai frecvent este disfagia. Cel puțin jumătate dintre pacienții cu GERD descriu o senzație de mâncare care se lipeste în piept sau nu coboară cu ușurință în esofag, sau chiar doar o conștientizare anormală a alimentelor care trec prin esofag. Acest simptom poate fi o manifestare a stricturii, dar este mai frecvent o manifestare a sensibilității crescute a esofagului.

Simptomele asociate cu GERD care apar la o frecvență mult mai scăzută includ dureri în piept, tuse, dureri în gât, laringită și apariția apei (salivație foarte profundă).

G&H Cât de des apare regurgitația la pacienții cu GERD (de exemplu, zilnic sau săptămânal)?

PC În sondajele de simptome, cum ar fi chestionarul privind boala de reflux, pacienții cu GERD evaluează în general simptomele în funcție de câte zile pe săptămână apar. O minoritate de pacienți cu GERD raportează că prezintă simptome zilnic; simptomele sunt mai frecvent întâlnite fie 2-3 zile pe săptămână, fie 4-6 zile pe săptămână. Aproximativ 13% dintre pacienții cu GERD se plâng de insuficiență cel puțin 4 zile pe săptămână, care este o frecvență suficientă pentru a provoca o scădere măsurabilă a calității vieții.

În plus, anumiți factori - cum ar fi mâncarea meselor mari, exercițiile fizice sau aplecarea după masă - tind să comprime stomacul și să declanșeze regurgitare. De asemenea, se crede că regurgitația este mai frecventă la pacienții cu GERD cu joncțiuni esofagogastrice cu perturbări anatomice, care compromit capacitatea de a preveni refluxul.

G&H Ce cauze ale insuficienței, altele decât GERD, trebuie excluse în timpul procesului de diagnostic?

PC Există 2 circumstanțe în care insuficiența nu se datorează GERD în sine, dar poate fi ușor confundată cu aceasta. Unul este în cadrul achalaziei, unde alimentele și fluidele reținute se află în și sunt regurgitate din esofag, nu din stomac. Astfel, regurgitarea indusă de acalazie nu are acid gastric sau bilă; este compus din alimente parțial digerate și, ocazional, salivă foarte mucoidă (care nu coboară în esofag).

Cealaltă afecțiune care poate fi confundată cu regurgitația indusă de GERD este ruminarea. Această afecțiune apare în timp ce indivizii mănâncă. Este un comportament învățat în care un individ provoacă subconștient conținutul gastric să revină în esofag în gură și apoi să îl înghită din nou. Termenul „ruminare” provine de la specii „rumegătoare”, cum ar fi vacile. Vacile au 2 stomacuri; regurgitează mâncarea din 1 stomac și o înghit în celălalt stomac. Oamenii nu sunt meniți să facă acest lucru.

G&H Dacă nu este tratată, regurgitarea ar putea duce la probleme mai semnificative?

PC Principalul impact al insuficienței este scăderea calității vieții percepute. Eu și colegii mei am realizat recent un studiu asupra simptomelor specifice ale GERD și am constatat că regurgitarea a fost unul dintre simptomele dominante care au condus la degradarea indicilor calității vieții. Acest lucru a fost deosebit de adevărat atunci când regurgitarea a avut loc cel puțin 4 zile pe săptămână și a fost demonstrată indiferent dacă arsurile la stomac au fost sau nu tratate în mod eficient cu supresie acidă.

G&H Conform datelor disponibile în prezent, cât de eficientă este terapia medicală standard pentru tratarea arsurilor la stomac la pacienții cu GERD?

PC Majoritatea tratamentelor medicale pentru GERD, cum ar fi inhibitorii pompei de protoni, acționează prin neutralizarea sau suprimarea secreției de acid gastric; astfel, aceste tratamente sunt eficiente pentru reducerea arsurilor la stomac, care este puternic legată de refluxul de acid gastric din esofag. Studiile au arătat că terapia medicală standard pentru GERD are o eficacitate de aproximativ 50% dacă măsura rezultatului este eliminarea completă a arsurilor la stomac. Această rată crește dacă măsura rezultatului este extinsă pentru a include rezoluția parțială a arsurilor la stomac (deși majoritatea studiilor analizează GERD în termeni de rezoluție completă a arsurilor la stomac).

G&H Terapia medicală standard este la fel de eficientă în tratarea insuficienței la pacienții cu GERD?

PC Este o concepție greșită obișnuită că terapiile medicale standard pentru GERD sunt, de asemenea, foarte eficiente în tratarea regurgitației. Eficacitatea lor pentru tratarea regurgitației este semnificativ mai mică (cu 10-20%) decât eficacitatea lor pentru tratarea arsurilor la stomac. Astfel, regurgitarea este un simptom mai rezistent decât arsurile la stomac la pacienții cu GERD și acest lucru este valabil pentru ambele definiții ale regurgitării (percepția gustului acru în gură și, mai ales, percepția mișcării în piept).

Unii gastroenterologi au propus că eșecul unui simptom de a răspunde la terapia cu inhibitori ai pompei de protoni implică faptul că nu este legat de GERD. Nu este adevarat. Inhibitorii pompei de protoni sunt excelenți în vindecarea esofagitei și sunt eficienți cu aproximativ 50% în eliminarea arsurilor la stomac, așa cum am menționat anterior; cu toate acestea, eficacitatea inhibitorilor pompei de protoni se diminuează precipitat atunci când se îndepărtează mai departe de cele 2 puncte finale (la durere toracică, regurgitare, laringită sau orice alt simptom GERD potențial).

De asemenea, trebuie remarcat faptul că, până în prezent, în esență, toate studiile controlate cu placebo care au fost efectuate pe tratamentul GERD au examinat rezolvarea sau reducerea esofagitei sau a arsurilor la stomac ca măsură principală a rezultatului; niciun studiu nu a folosit eliminarea regurgitației ca măsură principală a rezultatului. Astfel, toate datele disponibile despre regurgitare la pacienții cu GERD au fost obținute din rezultatele secundare și, de obicei, au fost evaluate de investigator, mai degrabă decât de pacient.

G&H Există alte terapii medicale pentru tratamentul regurgitației la pacienții cu GERD?

PC Dincolo de suprimarea și neutralizarea acidului, tratamentele secundare pentru GERD includ medicamente pentru promovabilitate; cu toate acestea, în prezent, nu există medicamente din această clasă disponibile pentru utilizare cronică în Statele Unite.

Recent, a existat o inițiativă majoră pentru dezvoltarea unei clase de medicamente numite inhibitori de reflux. Aceste medicamente au inhibat relaxările tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior, care sunt unul dintre principalele mecanisme ale GERD și sunt probabil unul dintre principalele mecanisme de regurgitare. Medicamentul cel mai îndepărtat de-a lungul dezvoltării a fost lesogaberan, un agonist al acidului gamma-aminobutiric B. Lesogaberan a fost supus unui studiu în care ameliorarea arsurilor la stomac refractare a fost principala măsură a rezultatului și ameliorarea regurgitării a fost o măsură secundară a rezultatului. Din păcate, concluziile studiului au fost foarte marginal pozitive în ceea ce privește tratamentul regurgitării, iar dezvoltarea lesogaberan a fost suspendată din cauza eficacității neimpresive și a posibilității de toxicitate hepatică.

G&H Dacă pacienții cu GERD încă se confruntă cu insuficiență după ce au primit terapie medicală standard, care este următorul pas pentru tratament?

PC Următorul pas este tratamentul chirurgical, cum ar fi fundoplicarea Nissen. Regurgitarea refractară este una dintre principalele indicații pentru chirurgia antireflux (atât operațiile convenționale, cât și cele mai noi). Aceste intervenții chirurgicale implică manipularea mecanică a joncțiunii esofagogastrice sau a sfincterului esofagian inferior, care previne refluxul și controlează regurgitarea mult mai bine decât terapia supresivă a acidului.

G&H În ce moment este luată în considerare operația antireflux pentru acești pacienți?

PC Aceasta este o decizie bazată pe pacient. În cele din urmă, pacientul ar trebui să decidă când se justifică o terapie mai intensivă, iar această decizie ar trebui să se bazeze pe cât de semnificativ este compromisă calitatea vieții sale. Această decizie nu ar trebui niciodată să fie determinată de temerile de a dezvolta cancer esofagian - ceea ce, din păcate, poate fi rațional pentru unii pacienți - deoarece niciunul dintre aceste tratamente nu s-a dovedit a modifica incidența cancerului esofagian la pacienții cu GERD. Incidența cancerului esofagian este foarte scăzută la pacienții cu GERD și rămâne foarte scăzută în urma intervențiilor chirurgicale.

G&H Ați putea discuta despre eficacitatea și siguranța intervenției chirurgicale antireflux?

PC Atunci când este efectuată de un chirurg cu experiență, intervenția chirurgicală antireflux este foarte eficientă în rezolvarea insuficienței. Cu toate acestea, un mic subgrup de pacienți cu GERD care suferă o intervenție chirurgicală antireflux sfârșesc de fapt mai rău decât înainte de operație.

Gama de complicații potențiale asociate chirurgiei antireflux este destul de largă. Cele mai frecvente complicații sunt disfagia severă și retenția de gaze în stomac (uneori numită balonare cu gaze); complicațiile mai puțin frecvente includ leziuni involuntare ale nervului vag care duc la gastropareză și complicații care pot apărea cu orice procedură chirurgicală, cum ar fi hernii, sângerări sau perforații.

G&H Ați putea discuta orice studii în curs sau viitoare în acest domeniu?

PC Cercetările actuale în acest domeniu par să se concentreze pe intervenții intermediare între terapiile medicale supresoare de acid și fundoplicarea Nissen. Două astfel de intervenții au fost investigate recent. În procedura LINX, un dispozitiv care arată ca un colier de mici margele magnetice este implantat în jurul sfincterului esofagian inferior, mărind extern presiunea sfincterului. Datele esențiale privind această procedură au fost suficient de robuste pentru a obține aprobarea Administrației SUA pentru Alimente și Medicamente. Această procedură se desfășoară acum în mai multe centre din Statele Unite într-un mod limitat.

Cealaltă nouă procedură, numită fundoplicare transorală incizie (TIF), se efectuează endoscopic cu un dispozitiv EsophyX prin crearea unei fundoplicări prin gură fără incizii cutanate. Deși TIF este în prezent efectuat, acesta este încă examinat în studii controlate pentru a determina construcția ideală a fundoplicării și criteriile adecvate pentru selectarea pacientului.