Dr. Vandana Aspen
Dr. Alison M. Darcy
James Lock, MD, dr

De ce pacienții cu tulburări de alimentație rezistă tratamentului? Cum poate medicul să abordeze rezistența?

alimentație

Tulburările de alimentație clasificate de DSM-5 includ categorii de diagnostic pentru anorexia nervoasă, bulimia nervoasă, tulburarea de alimentație excesivă, tulburarea restrictivă a consumului de hrană restrictivă și condițiile de hrănire și alimentație nespecificate altfel. Acestea sunt boli grave asociate cu numeroase comorbidități psihologice și medicale, inclusiv un risc crescut de deces.

Pacienții cu tulburări de alimentație sunt notoriu greu de tratat și sunt, de asemenea, cunoscuți că au rate ridicate de recidivă. Rezistența la tulburările de alimentație este frecventă și poate ajuta la explicarea de ce tratamentele eșuează adesea și de ce pacienții renunță. În general, rezistența se poate referi la factorii conștienți și inconștienți care împiedică un pacient să se angajeze pe deplin în procesul de tratament. Important, rezistența pacientului nu este uniformă în diferitele diagnostice ale tulburărilor alimentare și modul în care este abordată depinde și de vârsta individului.

De ce pacienții cu tulburări de alimentație rezistă tratamentului

Comportamente de siguranță. Pacienții cu tulburări de alimentație sunt de obicei îngroziți de creșterea în greutate și vor depune eforturi mari pentru a evita acest rezultat. Pentru a reduce anxietatea legată de creșterea în greutate, pacienții adoptă uneori comportamente care cred că îi vor „proteja” de a se îngrășa - de ex., Examinarea părților corpului, cântărirea zilnică, respectarea regulilor stricte despre când și cât să mănânce și exagerarea. Pacienții devin extrem de investiți în aceste comportamente de siguranță, ceea ce duce la scăderea dorinței de a le schimba și crește rezistența terapeutică.

Ego-distonic vs ego-sintonic. Un alt factor cheie care afectează rezistența la schimbare este dacă pacienții văd tulburarea ca fiind ego-distonică (adică o parte din ei înșiși) sau ego-sintonică (adică separată de ei înșiși). Persoanele care experimentează comportamentele asociate cu tulburarea de alimentație ca fiind problematice și incongruente cu modul în care se văd că își consideră tulburarea de alimentație ca fiind ego-distonic; acest punct de vedere este de obicei susținut în bulimia nervoasă și tulburarea de alimentație excesivă. Drept urmare, acești pacienți doresc adesea ajutor, deoarece sunt frustrați de încercările nereușite de a pierde în greutate și le este rușine de comportamentele lor de mâncare/purificare. Această dorință de ajutor duce la o alianță terapeutică îmbunătățită și la motivația pentru schimbare.

În schimb, persoanele cu tulburări de alimentație care își experimentează comportamentele ca fiind congruente cu personalitatea lor și care au o anumită mândrie în capacitatea de a alimenta și de a exercita până la extreme consideră tulburarea de alimentație ca fiind ego-sintonică. Această viziune ego-sintonică este văzută cel mai adesea în anorexia nervoasă. În majoritatea cazurilor, când tulburarea alimentară este experimentată ca ego-sintonică, va exista puțină sau deloc motivație pentru a schimba comportamentele, ceea ce duce la niveluri ridicate de rezistență la tratament care crește cu timpul.

Pacienții ego-sintonici evită în mod obișnuit terapia și adesea participă doar din cauza presiunii exterioare (de exemplu, pentru a mulțumi cineva drag). În aceste cazuri, este extrem de dificil să formezi o alianță terapeutică sau să fii de acord asupra obiectivelor tratamentului. De exemplu, acești pacienți se vor opune creșterii în greutate, deși este necesar la pacienții subponderali cu anorexie nervoasă. Această discrepanță în obiectivele tratamentului dintre pacient și clinician îi determină pe mulți pacienți să renunțe la terapie, o problemă comună în anorexia nervoasă.

Rezistența la proces și rezultat. În general, persoanele cu tulburări de alimentație rezistă tratamentului din mai multe motive. Poate fi util atât pacientului, cât și clinicianului să înțeleagă și să distingă sursele potențiale de rezistență la proces și de rezistență la rezultat ca un pas timpuriu în procesul terapeutic. 1 Rezistența la proces se referă la rezistența legată de schimbările necesare pentru îmbunătățire și este asociată cu niveluri ridicate de anxietate și disconfort. Exemple de rezistență la proces includ creșterea în greutate, consumul mai regulat și consumul de cantități mai mari și/sau alimente care au fost evitate. Rezistența la rezultate, pe de altă parte, se referă la îngrijorările cu privire la modificările finale care vor rezulta odată ce comportamentele și cognițiile care mențin tulburarea de alimentație nu mai sunt disponibile pentru a fi utilizate ca strategie de coping (de ex., Nu pot fi binge ca strategie de coping și pot fi începeți să vă asumați la alte responsabilități neplăcute din viață care au fost evitate din cauza tulburării alimentare).

Deși, în cele din urmă, nu sunt utile, aceste comportamente și cogniții ale tulburărilor de alimentație funcționează ca o măsură temporizantă în moduri pe care pacientul poate sau nu să le cunoască. De exemplu, individul cu anorexie nervoasă poate să nu simtă emoții negative la fel de intens în timp ce se află într-o stare de foame și astfel, atunci când mănâncă normal, va trebui să învețe să tolereze aceste experiențe emoționale. Majoritatea pacienților cu tulburări de alimentație se luptă atât cu rezistența la proces, cât și cu rezultatul.

Modul în care un medic poate aborda rezistența la tratament

Pacienți tineri cu motivație scăzută. Opțiunile de procedare atunci când întâmpinați rezistență vor depinde de vârsta individului și de tipul de tulburare. În general la copii și adolescenți, dacă nu există o dorință puternică de a schimba comportamentul (adică tulburarea alimentară este ego-sintonică), vă recomandăm să utilizați o abordare bazată pe familie. 2 În acest model, rezistența adolescentului la schimbare este eludată, deoarece acest tratament vizează schimbarea comportamentelor părintești legate de promovarea restaurării greutății, mai degrabă decât de confruntarea directă a adolescentului. Cu toate acestea, terapeutul trebuie să depășească rezistența și evitarea părinților prin facilitarea strategiilor de învățare și predare pentru a schimba comportamentele care mențin tulburarea alimentară a copilului lor.

O intervenție esențială în prima sesiune care este modelată în mod repetat pe tot parcursul procesului de tratament este externalizarea. Externalizarea permite părinților să vadă rezistența fermă a copilului lor ca parte a bolii și nu caracterul rău al copilului lor. Această separare le permite părinților să se concentreze asupra sarcinii la îndemână (de exemplu, re-hrănirea) fără a fi lăsați în urmă de protestele verbale și non-verbale ale copilului sau de vinovăția lor de a-l face pe copilul său să facă ceva atât de dureros pentru el sau pentru ea.

Pacienți care susțin motivația pentru schimbare. Când lucrați cu un adolescent sau un adult care este oarecum motivat să-și schimbe comportamentul tulburării alimentare, terapia individuală poate fi eficientă. Cu toate acestea, recunoașterea necesității de a schimba comportamentele și capacitatea și dorința de a face munca grea pentru a le schimba pot fi destul de diferite. De exemplu, pacienții cu bulimie nervoasă vor dori adesea să oprească consumul excesiv, dar sunt rezistenți la renunțarea la obiceiurile alimentare restrictive care duc la episoadele de consum excesiv.

O strategie utilă pentru a face față acestui tip de rezistență este de a începe prin a lucra cu pacientul pentru a identifica la ce dorește să schimbe și/sau să lucreze. Acest pas poate părea de bază, dar poate fi trecut cu vederea de terapeuți și înlocuit cu prezumția că un pacient cu o tulburare de alimentație este de acord cu perspectiva și evaluarea terapeutului. Obținerea unui consens inițial cu privire la obiectivele terapiei și acordul de a lucra la o anumită problemă/comportament introduce un dialog despre cum să atinge aceste obiective.

În tratamente precum terapia cognitiv-comportamentală, prima sesiune se petrece construind un model care să ilustreze modul în care funcționează tulburarea alimentară pentru pacient. Modelul include procese de menținere comportamentală, emoțională și cognitivă și ilustrează natura ciclică și disfuncțională a tulburării alimentare. Modelul este un document de lucru și poate fi revizuit în timpul fiecărei sesiuni. Ca rezultat, poate fi folosit pentru a ajuta pacientul să afle mai multe despre ciclul ei de tulburări de alimentație, să evalueze efectele comportamentelor sale și să abordeze rezistența pe măsură ce apare. Pe măsură ce tratamentul progresează, modelul poate fi rafinat și elaborat, evidențiind țintele emergente pentru tratament.

O modalitate de a utiliza acest model este de a întreba pacientul dacă tulburarea de alimentație o ajută să-și atingă obiectivul inițial - adesea acest lucru este legat de îmbunătățirea stimei de sine. În majoritatea cazurilor, formularea co-creată va reflecta faptul că comportamentele și cognițiile legate de tulburarea alimentară nu funcționează și modelul ilustrează în schimb că tulburarea alimentară o face să se simtă mai rău. Această utilizare a modelului poate fi prima dată când un pacient este capabil să facă un pas înapoi și să vadă diferența dintre ceea ce face și ceea ce încearcă să realizeze.

O altă strategie pentru a ajuta la depășirea rezistenței este întrebarea socratică (adică întrebările succesive care contestă progresiv logica din declarațiile pacientului) cu privire la motivul pentru care pacientul ar dori să continue să se angajeze în comportamente ale tulburărilor alimentare care sunt disfuncționale. De exemplu, o pacientă se poate concentra asupra faptului că vărsăturile o fac să se simtă mai bine imediat după un acces, deși aceasta este evident o strategie disfuncțională, deoarece îi subminează stima de sine.

Figura oferă un exemplu de model tipic care utilizează un cadru cognitiv-comportamental. Dacă pacientul dorește să oprească consumul excesiv, formularea creată de terapeut și pacient ar arăta în mod clar cauza din spatele dorinței de binge (de exemplu, reguli rigide în jurul mâncării) și ceea ce este necesar (de exemplu, adoptarea unor orientări flexibile în jurul meselor în loc de reguli ) pentru a schimba comportamentul. Odată ce pacientul înțelege această dilemă, depinde de ea să determine cât de mult dorește să nu mai mănânce. Merită să schimbi regulile restrictive pe care le-a creat în jurul mâncării?

Regulile rigide din jurul alimentelor servesc adesea ca comportamente de siguranță care teoretic „protejează” împotriva creșterii în greutate. Dacă pacienții nu sunt siguri de dorința de a-și schimba regulile în ceea ce privește alimentele, terapeutul ar putea ajuta pacientul să exploreze acest lucru generând o listă a costurilor și beneficiilor asociate acestei schimbări de comportament. În cele din urmă, gândirea negativă despre sine perpetuează adesea comportamente alimentare dezordonate. O strategie utilă pentru reducerea rezistenței este de a oferi feedback pozitiv și întărire (în special pentru pacienții mai tineri) pentru orice efort către teme și încercări de schimbare a comportamentului. Modelând acest lucru în mod consecvent (adică, distingând efortul și rezultatul), pacienții pot învăța cum să gândească mai pozitiv despre ei înșiși, ceea ce le poate oferi încrederea de a avansa.

Pacienți adulți cu motivație scăzută sau lipsită de motivație pentru schimbare. Pentru adulții cu anorexie nervoasă, există uneori puțină sau deloc motivație de recuperare după tulburare, deși există adesea recunoașterea altor probleme pe care le provoacă anorexia nervoasă (de exemplu, izolare, sănătate fizică slabă). Această lipsă de motivație se datorează în mare măsură naturii ego-sintonice a tulburării, cuplată cu cronicitatea. Combinația determină îmbolnăvirea tulburării și reduce drastic probabilitatea creșterii în greutate, chiar și atunci când pacientul pare motivat pentru tratament.

Având în vedere ratele slabe de remisie pentru pacienții cu anorexie nervoasă cronică, abordările noi se concentrează uneori pe minimizarea sarcinii bolii, mai degrabă decât pe încercarea de a aduce greutatea completă și recuperarea cognitivă. Un exemplu de obiectiv terapeutic care vizează îmbunătățirea funcțională asupra căruia pot fi de acord atât pacientul, cât și terapeutul ar fi reducerea la minimum a practicilor de exerciții dăunătoare care duc la vătămare.

Un alt exemplu de țintă de îmbunătățire funcțională este ineficiențele cognitive care contribuie la o calitate slabă a vieții - de exemplu, o gândire excesiv de rigidă și orientată spre detalii. Terapia de remediere cognitivă (CRT), o abordare nouă, se concentrează pe îmbunătățirea meta-cogniției (gândirea la modul în care stilul de gândire afectează viața de zi cu zi), ceea ce crește flexibilitatea și capacitatea de a vedea „imaginea mai largă”, stabilind în același timp o alianță terapeutică puternică. CRT este conceput în mod intenționat pentru a nu fi amenințător și, prin urmare, nu se concentrează pe tulburarea alimentară.

Obiectivele tratamentului sunt atinse jucând diferite jocuri care contestă ineficiențele deosebite comune în anorexia nervoasă. CRT poate fi utilizat ca tratament adjuvant, iar datele sugerează că, atunci când este utilizat în acest mod, poate duce la niveluri mai mici de tratament de întrerupere. 3 Prin utilizarea metodelor care nu amenință (de exemplu, CRT), de acord asupra acelorași obiective terapeutice care nu contestă direct comportamentele de siguranță și, lucrând în colaborare, tratamentul poate fi moderat chiar și în cel mai dificil grup.

Concluzie

Rezistența la tratament în tulburările alimentare este complexă și se manifestă diferit în funcție de diagnostic, vârsta pacientului și durata bolii. Acești factori pot informa clinicianul cu privire la tipurile de rezistență pe care este posibil să le întâmpine și cu privire la potențialele strategii și opțiuni de tratament care ar putea fi utile în depășirea acestor bariere. Cu toate acestea, rolul și conținutul rezistenței vor varia în fiecare caz; este important să înțelegem modul în care fiecare pacient își vede simptomele și funcția percepută pe care o oferă în contextul vieții sale. Această înțelegere îl va ajuta pe clinician să conceptualizeze motivul pentru care pacientul rezistă și modul în care este probabil ca această rezistență să interacționeze cu simptome specifice.

Dezvăluiri:

Dr. Aspen este cercetător postdoctoral, iar dr. Darcy este instructor în medicina comportamentală; Dr. Lock este profesor de Psihiatrie și Pediatrie al Copilului și Director al Programului Tulburări Alimentare pentru Copii și Adolescenți din cadrul Departamentului de Psihiatrie și Științe Comportamentale de la Școala de Medicină a Universității Stanford, Stanford, California. Autorii nu raportează niciun conflict de interese cu privire la obiectul acestui articol.

Referințe:

1. Burns D. Instrumente, nu școli, de terapie: integrarea a douăsprezece modele de tratament. Mai 2013. http://jackhiroseresources.com/post-one. Accesat la 6 august 2014.

2. Lock J, Le Grange D. Manual de tratament pentru anorexia nervoasă: o abordare bazată pe familie. A 2-a ed. New York: Guilford Press; 2013.

3. Lock J, Agras WS, Fitzpatrick kk și colab. Este posibilă utilizarea terapiei de remediere cognitivă ambulatorie în studiile clinice randomizate pentru anorexia nervoasă? Int J Tulburare de alimentație. 2013; 46: 567-575.