Susan R Kahn

1 Primit de la Centrul pentru Epidemiologie Clinică și Studii Comunitare, Sir Mortimer B. Davis, Spitalul General Evreiesc, Montreal, Canada

după

Susan Solymoss

2 Divizia de Hematologie, Spitalul General Montreal, Montreal, Canada

Donna L Lamping

3 Unitatea de cercetare a serviciilor de sănătate, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londra, Marea Britanie.

Lucien Abenheim

1 Primit de la Centrul pentru Epidemiologie Clinică și Studii Comunitare, Sir Mortimer B. Davis, Spitalul General Evreiesc, Montreal, Canada

Abstract

Tromboza venoasă profundă (TVP) este o tulburare gravă cu o incidență anuală estimată de 1 la 1.000 de persoane pe an și o incidență pe viață de 2% până la 5%. 1 Numeroase studii din ultimii 10-15 ani au abordat diagnosticul, prevenirea și tratamentul TVP. Majoritatea studiilor s-au concentrat pe rezultatele pe termen scurt, cum ar fi mortalitatea, recurența tromboembolismului și sângerarea. Rezultatele acestor studii au avut un impact major asupra managementului acut al pacienților cu TVP.

În schimb, rezultatele pe termen lung după TVP, cum ar fi sindromul postflebitic, au primit puțină atenție în literatura de specialitate. Sindromul postflebitic este o afecțiune cronică caracterizată prin umflarea picioarelor, durere, edem, ectazie venoasă și indurație a pielii. Studiile au arătat că, de obicei, se manifestă în primii 2 ani după un episod de TVP. 2, 3 Sindromul postflebitic sever poate duce la ulcere venoase de la nivelul piciorului venos, care sunt dureroase, scad mobilitatea și necesită îngrijire medicală și asistență medicală continuă. Chiar și în cazuri mai puțin extreme, starea funcțională a pacienților afectați poate fi afectată. Puține studii au evaluat prospectiv rezultatul pe termen lung al pacienților cu TVP. Deși unii anchetatori au documentat incidența sindromului postflebitic la pacienții cu TVP, lipsesc informații despre factorii de risc pentru acest sindrom și impactul acestuia asupra calității vieții. Lipsa datelor în acest domeniu a rezultat, cel puțin parțial, din lipsa unor măsuri validate pentru a evalua rezultatele în urma TVP.

În această revizuire, evaluăm critic literatura disponibilă cu privire la incidența, diagnosticul, factorii de risc și gestionarea sindromului postflebitic. De asemenea, examinăm ceea ce se știe despre impactul sindromului postflebitic asupra calității vieții și instrumentele disponibile pentru a măsura acest impact.

METODE

O căutare computerizată a bazei de date medline din 1966 până în 1999 a fost efectuată pentru a identifica articole în limba engleză care se ocupă de incidența sindromului postflebitic, factorii de risc pentru apariția acestuia, opțiunile terapeutice, instrumentele disponibile pentru măsurarea sindromului postflebitic și calitatea vieții asociate cu venoasă. tulburări, inclusiv sindromul postflebitic. Fie termenul sindrom postflebitic sau sindrom posttrombotic a fost combinat cu unul sau mai mulți dintre următorii termeni: factori de risc, studiu de cohortă, prognostic, rezultatele tratamentului și calitatea vieții. În plus, bibliografiile tuturor articolelor relevante au fost revizuite pentru a obține referințe suplimentare neidentificate de căutarea medline. Datorită datelor limitate disponibile pe acest subiect, am păstrat toate studiile obținute prin căutarea noastră pentru care pacienții din studiu au avut anterior tromboză venoasă documentată în mod obiectiv și pentru care metoda de diagnostic a sindromului postflebitic a fost descrisă în mod adecvat și a inclus simptome ale pacienților. Studiile reținute sunt criticate în această revizuire.

REZULTATE

Diagnosticul sindromului postflebitic

Incidența sindromului postflebitic după TVP

Un număr limitat de studii au măsurat prospectiv incidența sindromului postflebitic după TVP, iar acestea nu sunt direct comparabile din cauza diferențelor de timp de urmărire, a selecției pacienților și a definiției sindromului postflebitic. Strandness și colab. au urmat 61 de pacienți cu TVP confirmată pentru o medie de 39 de luni și au constatat că 67% dintre pacienți prezentau dureri sau umflături la nivelul piciorului implicat, 23% aveau modificări ale pielii și 5% aveau ulcere. 2 Beyth și colab. au urmat 124 de pacienți la 8 ani după TVP și au constatat că 42% dintre pacienții supraviețuitori au avut cel puțin un simptom sugestiv al sindromului postflebitic; cu toate acestea, nu a fost efectuat un examen clinic pentru confirmarea diagnosticului. 8 Aceste studii au sugerat că sindromul postflebitic este un eveniment frecvent după TVP. Cu toate acestea, nu au fost efectuate evaluări intermediare de urmărire pentru a determina momentul apariției sindromului postflebitic după TVP acută.

Prin urmare, din cele mai bune studii disponibile, se pare că sindromul postflebitic se stabilește la 1 an după TVP la 17% până la 50% dintre pacienți. În ciuda credinței de lungă durată că durează 5 până la 10 ani pentru ca sindromul postflebitic să se manifeste, aceste 2 studii au arătat că majoritatea cazurilor devin clinice evidente în primii 1 până la 2 ani de TVP acută.

Factori de risc pentru sindromul postflebitic

Din păcate, deși s-au depus multe eforturi în identificarea factorilor care cresc riscul apariției TVP acută, se știe puțin despre factorii de risc pentru sindromul postflebitic după TVP. Se pare că există o corelație minimă între severitatea venografică (de exemplu, gradul de ocluzivitate) al trombului inițial și dezvoltarea ulterioară a sindromului postflebitic. 5, 9 Poate exista o relație între locurile proximale ale trombozei și sindromul postflebitic 3, deși alți anchetatori nu au găsit această asociere. 5, 10 Utilizarea terapiei trombolitice (locale, cateterice sau sistemice) pentru tratarea TVP, în ciuda eficacității sale în lizarea trombilor proaspeți, nu s-a demonstrat în mod consecvent că reduce riscul de sindrom postflebitic ulterior. 11-13

Prandoni și colab. a arătat că TVP ipsilaterală recurentă a fost un predictor puternic al sindromului postflebitic (raport de risc 6.4), dar alte caracteristici clinice, cum ar fi întârzierea pacient-medic, factorii de risc pentru tromboză, istoricul familial și deficiențele proteinei C, proteinei S și antitrombinei 3 au fost nu. 5 În acest studiu, tulburările trombofile mai frecvente, cum ar fi factorul V Leiden și mutațiile genelor protrombinei, nu au fost măsurate. De interes, Munkvad și Jorgensen au detectat rezistența activă la proteina C la 26% din 46 de pacienți cu ulcere venoase ale piciorului, dar doar un sfert dintre acești pacienți au avut un istoric anterior de TVP. 14 Aceasta sugerează că rezistența la proteina C activată poate crește riscul de ulcerație venoasă, o manifestare gravă a sindromului postflebitic, independent de creșterea riscului de TVP recurentă (un predictor puternic în studiul lui Prandoni).

Perioade mai lungi de anticoagulare a warfarinei ar putea reduce riscul de sindrom postflebitic în comparație cu tratamentele mai scurte prin reducerea TVP recurente. 15, 16 Acest lucru poate fi deosebit de adevărat pentru tromboembolismul idiopatic (adică TVP care apare în absența factorilor de risc cunoscuți pentru tromboză): un studiu clinic recent efectuat la pacienții cu un prim episod de tromboembolism idiopatic a fost încheiat precoce din cauza constatării că 3 luni anticoagulării a fost asociată cu o rată de recurență de 27,4% pe pacient-an, comparativ cu doar 1,3% pe pacient-an la pacienții care au primit perioade prelungite de anticoagulare. 17 Într-un studiu randomizat al pacienților cu TVP proximală, 6 utilizarea ciorapilor de susținere elastică adaptată la comandă, timp de cel puțin 2 ani, a fost puternic de protecție împotriva sindromului postflebitic, rezultând o reducere cu 50% a riscului.

Factorii predictivi ai sindromului postflebitic în studiile retrospective au inclus vârsta, sexul feminin, terapia hormonală, varicele și chirurgia abdominală. Cu toate acestea, pentru unii dintre acești „predictori”, temporalitatea asocierii este discutabilă (de exemplu, varicele, deoarece TVP anterioară poate duce la varice secundare). Într-un studiu retrospectiv asupra femeilor tinere evaluate la cel puțin un an după TVP, indicele de masă corporală mai mare de 22 kg/m2 a fost asociat cu un risc de aproape 5 ori de a dezvolta sindrom postflebitic. 18 Până în prezent, însă, niciun studiu nu a documentat că pierderea în greutate îmbunătățește sindromul postflebitic.

Prin urmare, din cele 2 studii prospective disponibile 5, 6 singurul factor de risc clar identificat pentru sindromul postflebitic este TVP recurentă, iar singurul factor de protecție identificat este utilizarea ciorapilor elastici. Dintre aceste 2 studii, doar Prandoni a fost conceput special pentru a evalua prospectiv factorii de risc pentru sindromul postflebitic.

Managementul sindromului postflebitic

Prevenirea.

În mod clar, cel mai definitiv mod de a preveni sindromul postflebitic este de a preveni incidentul TVP, adică prevenirea primară. Deoarece recurența ipsilaterală pare a fi un factor de risc important pentru sindromul postflebitic, 5 prevenirea secundară, adică prevenirea recurenței la pacienții care au avut deja TVP ar trebui să fie un obiectiv important. Prevenirea recurenței TVP se realizează prin asigurarea unei durate adecvate a anticoagulării pentru TVP acută și prin oferirea de tromboprofilaxie, atunci când este indicat, pacienților care nu sunt tratați cu anticoagulare pe termen lung. Liniile directoare de consens privind mijloacele optime de prevenire și tratare a tromboembolismului venos există și sunt actualizate periodic. 19 Cu toate acestea, nu se știe cât de larg și consecvent sunt implementate aceste orientări de către medicii practicanți. Studiile în curs de desfășurare evaluează durata și intensitatea optimă a anticoagulării warfarinei necesare pentru a reduce la minimum recurența în subgrupurile de pacienți cu TVP. 20 De asemenea, sunt necesare cercetări cu privire la doza optimă, durata și indicațiile clinice pentru tromboprofilaxie la subgrupuri de pacienți cu TVP care nu sunt menținuți pe anticoagulare nedeterminată, de exemplu, pacienți cu trombofilie moștenită sau cu sindrom postflebitic stabilit.

După cum sa analizat mai devreme, utilizarea zilnică a ciorapilor elastici timp de cel puțin 2 ani după TVP acută pare a fi un mijloc eficient de prevenire a sindromului postflebitic 6, dar este probabil subutilizată în cadrul clinic. Nu s-a stabilit încă dacă beneficiile ciorapilor elastici continuă cu o durată nedeterminată de utilizare, dacă anumite subpopulații de pacienți cu TVP beneficiază de ele mai mult decât altele și dacă alte tipuri de ciorapi, altele decât tipul de compresie personalizat, gradat, utilizat în Brandjes studiile sunt de asemenea benefice în prevenirea sindromului postflebitic. Prin urmare, până când sunt disponibile mai multe date, ar trebui depuse eforturi pentru a prescrie în mod obișnuit ca aceste ciorapi să fie purtate zilnic timp de cel puțin 2 ani după TVP și, eventual, pe termen nelimitat. Dezavantajele potențiale ale ciorapilor includ costul acestora (în creștere de 100 USD pe pereche), dificultatea pe care unii pacienți o au în a le îmbrăca și căldura și disconfortul care pot fi asociate cu purtarea lor pe timp cald. De asemenea, utilizarea lor este contraindicată în prezența insuficienței arteriale, deoarece, prin efectul lor de compresie, pot agrava claudicarea.

Tratament.

Odată ce sindromul postflebitic este stabilit, opțiunile de tratament vizează limitarea progresiei către ulcer cu ajutorul ciorapilor de compresie elastică gradată, care reduc hipertensiunea venoasă și îmbunătățesc microcirculația țesutului, 21, 22 îngrijirea locală a ulcerelor venoase stabilite cu pansamente topice, 21 și utilizarea terapiei de compresie intermitentă cu pompă de extremitate pentru ameliorarea simptomelor la pacienții cu sindrom postflebitic sever. În 2 studii mici pe pacienți cu sindrom postflebitic sever, pompele intermitente de compresie pentru extremități au oferit beneficii susținute la majoritatea pacienților fără efecte secundare raportate. 23, 24

Calitatea vieții după TVP

În ceea ce privește măsurile specifice ale bolii venoase ale calității vieții, chestionarele existente sunt limitate de focalizarea lor restrânsă (de exemplu, limitată la pacienții cu vene varicoase 27 sau ulcere 28, 29), dovezi inadecvate de fiabilitate, validitate și capacitate de reacție, 30 - 32 lipsa unei componente generice a calității vieții, 28, 29, 33, 34 sau indisponibilitatea lor într-o versiune validată în limba engleză și franceză canadiană. 34, 35 Recent, a fost dezvoltat și validat chestionarul VEINES-QOL, o măsură a calității vieții bazată pe pacient, special utilizată în monitorizarea de rutină a rezultatelor bolii venoase cronice. VEINES-QOL este fiabil, valid și receptiv în 4 limbi, inclusiv engleza și franceza canadiană. 36 Chestionarul VEINES-QOL este administrat împreună cu Studiul rezultatelor medicale SF-36, măsura generică actuală „standard de aur” a calității vieții legate de sănătate. 37 Chestionarul VEINES-QOL poate fi completat de pacient în 10-15 minute și, prin urmare, este practic pentru utilizarea de rutină. Se speră că disponibilitatea unei măsuri de calitate a vieții specifice bolii venoase va încuraja cercetătorii să includă în mod obișnuit rezultatele bazate pe pacienți în studiile care evaluează efectele pe termen lung ale TVP.

CONCLUZII

Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a evalua rezultatele pe termen lung după TVP folosind instrumente validate pentru a diagnostica sindromul postflebitic și pentru a măsura calitatea vieții specifice bolii. Adevărata incidență a sindromului postflebitic la diferite subpopulații de pacienți cu TVP nu a fost stabilită în mod adecvat. Până în prezent, nu sunt disponibile date cu privire la potențiali predictori ai sindromului postflebitic, cum ar fi starea socioeconomică, factorii ergonomici (de exemplu, procentul de timp petrecut în picioare), tipul și frecvența exercițiilor, severitatea simptomelor și semnelor la prezentare, comorbiditatea insuficiență cardiacă congestivă), timpul pentru a ajunge la o anticoagulare adecvată în timpul prezentării inițiale, utilizarea greutății moleculare mici față de heparină nefracționată, prezența mutațiilor genetice asociate trombofiliei și modelul de utilizare și rezistența ciorapilor elastici. În ceea ce privește calitatea vieții, trebuie abordate câteva întrebări importante: Cum diferă calitatea vieții după TVP la pacienții cu și fără sindrom postflebitic? Calitatea vieții variază în funcție de durata tratamentului, locul și amploarea TVP sau alți factori? Cum se compară calitatea vieții la pacienții cu sindrom postflebitic cu cea a pacienților cu alte boli cronice?

Abordarea acestor probleme ne va permite să oferim pacienților noștri TVP informații cuprinzătoare, bazate pe dovezi, cu privire la prognosticul lor pe termen lung, va contribui la cuantificarea prevalenței și sarcinii de îngrijire a sănătății sindromului postflebitic și, prin identificarea predictorilor de rezultate slabe, la noi strategii preventive la pacienții cu risc de a dezvolta această afecțiune.