Ochi volumul 30, paginile 958 - 965 (2016) Citați acest articol

Subiecte

Abstract

Scop

Pentru a evalua degenerescența maculară neovasculară legată de vârstă (NAMD) la pacienții care au răspuns morfologic săraci la tratamentul cu ranibizumab intravitrean (IVR) folosind angiografie verde indocianină (ICGA) pentru investigații suplimentare.

Metode

Acesta a fost un studiu retrospectiv transversal. Au fost incluși pacienții cu un diagnostic inițial de NAMD care au efectuat prin examen clinic, tomografie cu coerență optică și imagistică cu angiografie cu fluoresceină și au fost tratați cu cel puțin trei injecții IVR lunare care au rezultat cu un răspuns morfologic slab. ICGA a fost obținut de la pacienți și evaluat în ceea ce privește diagnosticul diferențial al altor boli maculare, care ar putea imita NAMD.

Rezultate

Studiul a inclus 132 de ochi din 117 pacienți. Vârsta medie a fost de 67,4 ± 9,4 ani. După imagistica ICGA, 13 ochi (9,8%) au fost diagnosticați ca NAMD adevărat, 74 de ochi (56,1%) ca vasculopatie coroidiană polipoidă (PCV), 35 de ochi (26,5%) ca coriorinopatie seroasă cronică centrală (CSC), 3 ochi (2,3%) )) ca proliferare angiomatoasă a retinei (RAP), 3 ochi (2,3%) ca neovascularizație coroidiană secundară CSC, 2 ochi (1,5%) ca distrofie maculară viteliformă cu debut la adult și 2 ochi (1,5%) ca detașament epitelial al pigmentului drusenoid cu respectiv material viteliform. Durata dintre diagnosticul inițial și diagnosticul revizuit a fost de 15,6 ± 10,5 luni în grupul non-AMD, iar numărul mediu de injecție al acestor pacienți a fost de 6,6 ± 4,4.

Concluzii

Majoritatea pacienților cu DMAM despre care se credea că răspundeau morfologic săraci la IVR au fost diagnosticați cu boli non-AMD prin ICGA. Este necesară o analiză diferențiată detaliată a diagnosticului înainte de a considera acești pacienți ca respondenți săraci.

Introducere

Materiale și metode

În acest studiu transversal, retrospectiv și observațional, am revizuit înregistrările pacienților nAMD care au fost tratați cu IVR în clinica noastră, pe baza regimului de tratament necesar, între ianuarie 2014 și decembrie 2014. A fost obținut un consimțământ scris în scris de la toți pacienții înainte de tratament și studiu au aderat la principiile Declarației de la Helsinki.

Pentru a fi inclus în studiu, fiecărui pacient i s-a cerut să aibă toate criteriile următoare, vârsta ≥ 50 de ani, să fie diagnosticat inițial ca NAMD, să fi primit cel puțin trei injecții IVR și un răspuns morfologic incomplet, așa cum este definit mai jos. Pacienții nu au fost incluși în studiu dacă aveau o boală retiniană cunoscută, alta decât nAMD. Toți pacienții au primit inițial trei doze inițiale de injecții IVR lunare (0,5 mg/0,05 ml). Apoi, pacienții au fost urmăriți lunar. O singură injecție de IVR a fost repetată atunci când AV a scăzut cu una sau mai multe linii de studiu de retinopatie diabetică cu tratament precoce (ETDRS) de la ultima vizită sau când pacienții au dezvoltat o nouă hemoragie maculară de debut sau dovezi ale lichidului subretinal pe TTPM. Starea de răspuns morfologic slabă a fost definită dacă a existat lichid subretinian și/sau intraretinal persistent. Dacă lichidul subretinal sau intraretinal nu dispăruse după cele trei doze inițiale de încărcare a IVR sau dacă lichidul subretinal persistase după trei injecții consecutive în orice moment al perioadei de urmărire, atunci pacientul a fost apoi clasificat ca un răspuns morfologic slab și ICGA a fost obținut la aceeași vizită.

Datele colectate din evidența pacienților au inclus vârsta, sexul și diagnosticul revizuit după imagistica ICGA, intervalul de timp dintre diagnosticul inițial și revizuit prin ICGA și numărul de injecții anti-VEGF în această perioadă de timp.

Toți pacienții au fost supuși unei examinări standardizate, inclusiv măsurarea VA (BCVA) cel mai corectat prin diagrama ETDRS la 4 m, biomicroscopie cu lampă cu fanta, măsurarea presiunii intraoculare (IOP) prin tonometrie de aplicație și examinarea fundului biomicroscopic. S-au efectuat, de asemenea, fotografierea fundului, angiografia fluoresceinică (FA) și angiografia verde cu indocianină (HRA-2; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germania) și imagistica OCT (Spectralis; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germania). Doi specialiști independenți în retină (AO, CA) care au fost orbi la datele clinice au evaluat simultan imaginile.

Diagnosticul inițial al AMD neovasculară a fost făcut de opt specialiști diferiți în retină care au lucrat în clinica noastră folosind o combinație de examinări clinice, OCT și descoperirile FA ale bolii. Diagnosticul de AMD neovasculară s-a făcut conform următoarelor criterii, descoperiri clinice bine cunoscute, 1, 2, 3, 4 o hiperfluorescență în FA reprezentată ca o neovascularizație coroidiană ocultă (CNV), lichid subretinal asociat cu un hiper-reflector adiacent zona reprezentând ca un detașament epitelial al pigmentului fibrovascular (PED). 1, 7, 13 Diagnosticul diferențial final a fost făcut în funcție de FA, OCT, FAF și în special descoperirile ICGA ale bolilor. Diagnosticul inițial al ochilor a fost, de obicei, CNV ocult secundar nAMD. Doar câțiva pacienți aveau CNV clasice, care ulterior au fost diagnosticate ca CNV clasice secundare CSC cronice. Diagnosticul diferențial a fost descris în detaliu în paragraful următor.

angiografie

Imaginile cu angiografie verde cu indocianină ale unui pacient de degenerescență maculară neovasculară masculină în vârstă de 78 de ani. (a și b). Fazele timpurii ale angiografiei (c). Faza mijlocie a angiografiei (d). Faza târzie a angiografiei; săgeata albă arată formarea plăcii fierbinți secundare neovascularizării coroidiene oculte.

Imaginile simultane de angiografie cu fluoresceină și indocianină verde ale unui pacient în vârstă de 77 de ani, cu vasculopatie coroidiană polipoidă. Primele imagini (1) sunt imagini de angiografie cu fluorescenă, a doua imagini (2) sunt imagini de angiografie verde cu indocianină. (a1 și a2). Fazele timpurii ale angiografiei (b1 și b2). Un polip ca un punct fierbinte este proeminent în faza incipientă a angiografiei cu indocianină (săgeată albă) (c1 și c2). Doi polipi sunt observați în faza mijlocie a angiografiei cu indocianină verde (d1 și d2). Săgeata albă prezintă doi polipi în faza târzie a angiografiei cu indocianină verde, iar capul săgeții albe prezintă o placă fierbinte. Imaginile de angiografie verde simultană cu fluoresceină și indocianină ale unei paciente cu coroidopatie seroasă cronică, femeie în vârstă de 72 de ani. Primele imagini (1) sunt imagini de angiografie cu fluorescenă, a doua imagini (2) sunt imagini de angiografie verde cu indocianină. (e1 și e2). Fazele timpurii ale angiografiei (f1 și f2). Vasele coroidale dilatate sunt proeminente în faza incipientă a angiografiei cu indocianină (săgeată albă) (g1 și g2). Scurgeri în jurul vaselor coroidale dilatate în faza mijlocie a angiografiei verde indocianină (h1 și h2). Model de spălare fără placă fierbinte în faza târzie a angiografiei verzi cu indocianină (săgeată albă).

Imaginile simultane de angiografie cu fluoresceină și indocianină verde ale unei paciente cu proliferare angiomatoasă retiniană de 71 de ani. Primele imagini (1) sunt imagini de angiografie cu fluorescenă, a doua imagini (2) sunt imagini de angiografie verde cu indocianină (a1 și a2, b1 și b2, c1 și c2 și d1 și d2). Un angiom proeminent se observă în toate fazele angiografiei verzi cu indocianină (săgeți albe) (e). Săgețile albe arată o crestătură în epiteliul pigmentar retinian la leziune, care reprezintă angiomul.

(a) Imaginea cu autofluorozență a unui pacient cu distrofie macelară viteliformă masculină cu vârsta de 66 de ani. Săgeata albă arată leziunea viteliformă (b), care este văzută ca o leziune hiper-reflectorizantă sub epiteliul pigmentar al retinei la fovea (săgeata albă) în imaginea tomografiei de coerență optică.

Măsurile de rezultat primare ale acestui studiu au fost diagnosticul inițial și revizuit al ochilor nAMD cu un răspuns morfologic slab la tratamentul IVR, distribuția relativă a bolilor mimice, intervalul de timp de la diagnosticul inițial la diagnosticul revizuit și numărul de injecții primite înainte diagnosticul revizuit.

analize statistice

Analizele statistice au fost efectuate utilizând pachetul statistic pentru științele sociale (SPSS) (versiunea 16.0, SPSS Inc., Chicago, IL, SUA). Datele au fost analizate mai întâi pentru normalitate folosind testul Kolmogorov-Smirnov. Variabilele continue au fost exprimate ca medii ± SD. Variabilele categorice au fost exprimate ca număr (n) și procente (%).

Rezultate

O sută treizeci și doi din 1024 de ochi s-au dovedit a răspunde morfologic la tratament IVR și au fost incluși în studiu. Vârsta medie a pacienților a fost de 67,4 ± 9,4 ani (variind de la 52 la 88). Cincizeci și cinci de pacienți (47%) erau femei și 62 de pacienți (53%) erau bărbați. Șaptesprezece dintre ochi (12,8%) au fost diagnosticați cu răspunsuri precoce sărace după primele trei injecții, iar 115 ochi (87,2%) au răspuns tardiv cu săraci.

După imagistica ICGA și o examinare detaliată făcută prin utilizarea altor instrumente de imagistică multimodală, 13 ochi (9,8%) au fost diagnosticați cu NAMD adevărată, iar 119 ochi (90,2%) au fost diagnosticați cu boli non-AMD. Diagnosticul revizuit al ochilor non-AMD a fost după cum urmează, 74 de ochi (56,1%) au avut PCV, 35 de ochi (26,5%) au avut CSC cronic, 3 ochi (2,3%) au avut RAP, 3 ochi (2,3%) au avut CNV secundar la CSC, 2 ochi (1,5%) au prezentat distrofie maculară viteliformă la debutul adultului și 2 ochi (1,5%) au avut PED drusenoid asociat cu material asemănător viteliform (Tabelul 1).

Durata medie între diagnosticul inițial și cel revizuit a fost de 15,6 ± 10,5 luni (variind între 4 și 48 de luni) la ochii non-AMD, iar numărul mediu de injecție a acestor ochi a fost de 6,6 ± 4,4 (variind între 3 și 24).

Discuţie

În studiile pivot multicentrice,

S-a constatat că 5% dintre pacienți nu răspund la tratamentul anti-VEGF și au prezentat pierderi susținute de VA în ciuda tratamentului; acești pacienți au fost chemați ca non-respondenți. 11, 13, 14, 26 Pierderea susținută de VA a fost atribuită mai multor factori, cum ar fi formarea cicatricilor fibroase, anomaliile pigmentare, atrofia geografică, ruptura RPE, subțierea retinei și îngroșarea. 26 De asemenea, s-a constatat că unele dintre caracteristicile de bază sunt asociate cu pierderea susținută a VA, care au fost prezența atrofiei geografice non-foveale, a zonei mai mari a CNV, a VA de bază slabă, 26

Caracteristicile clinice ale pacienților, tipul leziunii și diagnosticul greșit au fost evaluate cu atenție și constituie acum principalele subiecte discutate în literatura anti-VEGF fără răspuns. 15, 16, 26 Factorii care afectează farmacodinamica și farmacocinetica medicamentelor, cum ar fi reglarea descendentă a receptorilor, formarea autoanticorpilor, modificarea distribuției medicamentului și absorbția, s-au dovedit a fi, de asemenea, legate de lipsa de răspuns. 15, 25, 26

Tratamentul suboptim al pacienților cu regimuri de tratament mai puțin frecvente este un alt factor clinic important care poate afecta succesul tratamentului și stă la baza neresponsării. Studiile din viața reală au arătat că mulți dintre pacienți au fost subtratați în special în regimurile de tratament PRN. 25 De asemenea, cronicitatea bolii, modificarea profilului citokinelor în timpul tratamentului și inflamația cronică s-au dovedit a fi factori clinici importanți. 15, 26

Merită să ne amintim aici că unele tipuri de leziuni ale NAMD sunt mai puțin receptive la tratamentul anti-VEGF. Vasculopatia coroidiană polipoidă și RAP sunt de obicei considerate subtipuri de NAMD; cu toate acestea, în zilele noastre acestea sunt considerate de unii ca entități clinice diferite. Unele leziuni PCV și RAP răspund bine la monoterapia anti-VEGF, dar la un număr considerabil de pacienți sunt necesare modalități de tratament diferite, cum ar fi terapia fotodinamică și terapia combinată. Luate împreună, toate aceste date se referă la rolul important al diagnosticului diferențial detaliat în caz de lipsă de răspuns. Este important să se excludă toți acești factori utilizând instrumentele de imagistică disponibile la un pacient individual înainte de a lua în considerare non-răspunsul. 15, 16, 27, 28, 29

În acest studiu, am evaluat în mod specific pacienții morfologic cu răspuns slab. Respondenții săraci funcționali nu au fost incluși în studiu, ceea ce a fost cea mai importantă limitare. De asemenea, utilizarea de fapt a unui prag de trei injecții pentru definirea răspunsului slab poate să nu fie adecvată, deoarece unii dintre pacienți pot prezenta răspunsuri tardive la tratamentul anti-VEGF. 15 Într-adevăr, ICGA nu este folosit ca tehnică standard de imagistică în țara noastră. Vopseaua nu este etichetată, iar costul vopselei nu este acoperit de asigurările sociale. Prin urmare, imagistica ICGA nu poate fi efectuată la toți pacienții cu DMAM și este păstrată pentru cazuri confuze, cum ar fi cele care au fost incluse în acest studiu. Politica noastră este să începem tratamentul anti-VEGF pentru toate NAMD confirmate mai întâi cu FFA și OCT, să obținem ICGA în caz de răspuns slab sau fără răspuns și la pacienții cu un posibil diagnostic de PCV, CSC cronic sau RAP. În acest sens, preferăm mai degrabă să fim mai precauți în cazurile care nu au un răspuns bun la trei injecții de anti-VEGF și folosesc un prag mai mic pentru un răspuns slab pentru a nu întârzia diagnosticul unei boli de imitare subiacente.

Proiectarea studiului retrospectiv a fost, de asemenea, o limitare și rezultatele tratamentului pacienților după diagnosticul revizuit nu au fost raportate. Cu toate acestea, examinăm înregistrările acestor pacienți cu privire la perioada de urmărire după imagistica ICGA și am planificat să realizăm două studii separate în care vom evalua rezultatele tratamentului pacienților cu PCV și CSC cronici diagnosticați greșit. Din punct de vedere pozitiv, acest studiu a fost realizat într-un singur centru și a inclus un număr considerabil de pacienți cu DMAM. Evaluarea imagistică a fost făcută de doi specialiști cu retină cu experiență, iar ICGA a fost obținut de la toți pacienții.

În concluzie, am arătat că

90% dintre pacienții morfologic cu ranibizumab cu răspuns slab ar fi fost clasificați necorespunzător fără a utiliza ICGA. Mai important, 97% dintre acești pacienți au fost diagnosticați cu PCV, CSC cronic și RAP și au necesitat o modalitate diferită de tratament, cum ar fi terapia fotodinamică. Rata morfologică reală de răspuns slab a fost într-adevăr de aproximativ 1%. În lumina acestor constatări, propunem ca toți pacienții cu răspuns slab la ranibizumab să fie supuși unui proces de diagnosticare diferențiată detaliată, inclusiv ICGA, înainte de a fi considerați ca „adevărat răspuns slab”, iar imagistica ICGA ar putea fi unul dintre instrumentele cheie de diagnostic evaluarea non-răspunsului anti-VEGF.