Acolo unde cele mai multe hernii sunt asociate cu umflături, proeminențe și extrudări tipice care pot exercita presiune asupra nervilor, ducând la dureri de spate și sciatică, acest tip de hernie trece prin placa finală care acoperă discul și direct în os.

Nodul unui Schmorl se găsește de obicei în coloana toracică sau lombară (mijlocul sau spatele inferior) și cel mai adesea nu este o constatare majoră, deoarece acestea sunt destul de frecvente. Cu toate acestea, după un deceniu, încercăm încă să aflăm semnificația acestor noduri Schmorl. Aceste noduri sunt de obicei observate ca o descoperire pe termen lung, fără simptome și se găsesc la aproximativ 30% din populație.

noduri

Localizarea prevalenței lombare superioare poate fi explicată prin faptul că plăcile finale sunt mai puternice pe măsură ce coborâți sau caudal în coloana vertebrală, astfel coloana vertebrală lombară superioară și toracică inferioară poate fi mai vulnerabilă la insultele plăcilor finale mai slabe prin nodurile Schmorl. În ceea ce privește morfologia vertebrală; există, de asemenea, indicații că cu cât osul coloanei vertebrale este mai înalt, cu atât are mai puțină rezistență pentru a rezista forțelor verticale, similar cu discurile mai largi fiind mai puțin rezistente la forțele de torsiune.

Cum obțineți nodurile Schmorl?

Majoritatea se pot forma după un incident sau o traumă de încărcare puternică care forțează partea de nucleu a discului prin placa finală în locul părții exterioare a discului. Partea exterioară a discului este în mod normal mai rezistentă la forțe bruște decât placa finală, în special la persoanele tinere. Gimnastele arată un nivel ridicat al nodurilor lui Schmorl; gândiți-vă la o aterizare în afara grinzii sau o aterizare dură dintr-un salt de schi înalt sau o cădere puternică pe fese.

Amplasarea majorității nodurilor indică faptul că încărcarea axială (forțele verticale) sunt o cauză majoră. Atunci când există o vătămare care afectează coloana vertebrală în aceste direcții în sus și în jos, pot apărea noduri. Uneori vor prezenta edem (umflături) sau o zonă ușoară în jurul nodului. Edemul se poate rezolva în doar 6 luni sau poate persista câțiva ani. În unele cazuri, aceștia sunt factori care pot face placa finală și/sau osul mai slabă și mai puțin rezistentă la eșecul structural, cum ar fi bolile osoase, degenerarea, tumorile sau infecția discului.

Nodurile lui Schmorl sunt dureroase?

Nu toate nodurile Schmorl sunt dureroase. Cu toate acestea, plăcile finale sunt menite să fie intacte pentru a menține integritatea structurală a discului și a osului. La fel ca partea exterioară a discului, defecțiunea structurală poate duce la împingerea părții interioare a discului în sau prin partea exterioară, cunoscută în mod obișnuit ca hernie de disc. Nu toate herniile de disc sunt dureroase. Este posibil ca acestea să nu exercite nicio presiune asupra unui nerv sau asupra altor structuri sensibile, dar daunele se fac într-un grad sau altul.

În nodul lui Schmorl sau hernia intradiscală, pe măsură ce placa de capăt se fisurează, o parte din materialul nucleului discului intern trece prin os, cum ar fi mersul pe un iaz înghețat și călcâiul călcat prin gheață și apa care se scurge. De obicei, zona albă din jurul nodului este inflamația oaselor și aceasta indică de obicei un nod recent din cauza unei traume sau a unei leziuni. Deci, asta este dureros. Durerea se simte de obicei adânc în spate și nu radiază în picioare ca o hernie tipică de disc. Poate fi dureros pentru câțiva ani, apoi, în cele din urmă, calmează-te.

Aceasta este o linie de gândire generală rezonabilă, cu toate acestea, unele cercetări indică faptul că acestea sunt ceva mai insidioase.

Noduri dureroase

Există studii care indică faptul că nodurile Schmorl care produc simptome pot fi foarte dureroase, cu niveluri ridicate de durere raportate de pacienți, precum și efecte semnificative asupra calității vieții.

Deteriorarea plăcii finale poate duce la pierderea presiunii asupra părții interioare a discului și plasarea mai multă tensiune pe partea exterioară, prin urmare, deteriorarea plăcii finale poate provoca o serie de evenimente mecanice și biochimice care duc la degenerare și dureri cronice de spate .

Un nod care a fost cronic de ceva timp, dar nu s-a observat umflare, și apoi se transformă în umflături sau modificări modice în jurul nodului, împreună cu hernia tipică a discului la acel nivel, este extrem de suspect de infecția discului. O cale pentru pătrunderea bacteriilor pe disc este asociată cu hernii care trag o bucată din placa finală. Cu nodul lui Schmorl, există deja o cale de la disc, prin placa finală și în os. Orice hernie ulterioară, fie de la leziuni, fie de la degenerescența legată de vârstă, poate oferi o conexiune directă, lăsând discul vulnerabil la un tip de degenerescență cu evoluție rapidă, patologică și deformantă din cauza infecției bacteriene.

Chiar și fără infecție, partea interioară a discului, atunci când este în contact cu aportul de sânge din interiorul osului, poate provoca un răspuns imun semnificativ, rezultând niveluri ridicate de umflare, produse chimice producătoare de durere numite citokine și niveluri ridicate de durere care pot urmați un model de durere legată de inflamație, mai rău dimineața, mai bine la prânz, din ce în ce mai rău după-amiază și mai rău noaptea.

Dacă un nod nu este dureros, poate produce simptome dacă nucleul continuă să hernieze mai mult în măduva osoasă. Odată ce există contactul nucleului cu sângele, o reacție imunitară inflamatorie poate duce la durere și la deteriorarea structurală a osului în sine, precum și a discului.

Care noduri sunt dureroase?

Se pare că există un model care indică un anumit subgrup de noduri care provoacă dureri de spate. Acestea sunt vizibile doar la RMN și urmează modelul bolii modice de tip 1 în osul din jurul nodului, indicând un proces patologic activ. Similar cu modificările modice de tip 1, acestea indică umflarea și inflamația măduvei osoase. Când se vede acest lucru, există o mare probabilitate ca nodul Schmorl în sine să fie o cauză a durerii. Aceasta poate să nu fie cauza principală; adesea acestea se găsesc cu hernii de disc sau degenerescență de disc care pot provoca dureri radiante, precum și modificări modice ale osului în alte locații decât nodul. Cu toate acestea, un nod activ ar fi și o cauză a durerii.

Consecințele posibile ale nodurilor active

Atunci când se fac studii de urmărire a imaginii, majoritatea nodurilor sunt stabile. Cu toate acestea, există literatură care indică în aproximativ un an și jumătate, aproximativ 26% vor crește în dimensiune și aproximativ 13% vor prezenta modificări modice de tip 1 în jurul nodului. De asemenea, este indicat faptul că acești noduri activi pot crește riscul de fracturi vertebrale cu aproximativ 10%. La fel ca modificările modice, invazia în măduva osoasă produce microfracturi pe măsură ce osul din jurul măduvei devine distrus. Microfracturile pot produce o durere profundă și ascuțită și pot crește umflarea și inflamația.

Asociere cu & Degenerarea discului

  • Un studiu din 2016 realizat în Osteoartrita și cartilajul a găsit o asociere între nodurile Schmorl ale coloanei lombare și Degenerarea discului într-un studiu pe scară largă bazat pe populație, utilizând RMN. Autorii au descoperit că există noduri tipice și atipice cu caracteristici distincte. Nodurile atipice apar fie dreptunghiulare, fie neregulate, în timp ce tipice sunt rotunde. Au descoperit că nodurile tipice erau asociate cu de 2 până la 4 ori riscul de severitate a degenerescenței discului, în timp ce nodurile atipice erau asociate cu o degenerare de 5 până la 13 ori mai severă. Studiul a indicat că nodurile atipice dreptunghiulare și neregulate au fost relativ mai puțin frecvente, respectiv 6% și 4%. Au clasificat 4 forme diferite: indentate, rotunde, ascuțite, neregulate și dreptunghiulare

  • Un studiu din 2017 privind tulburările musculo-scheletice BMC a găsit o asociere puternică între nodurile Schmorl și stenoza degenerativă a coloanei vertebrale lombare. Aceasta este o problemă frecventă observată la populația în vârstă și este cel mai frecvent motiv pentru intervenția chirurgicală a coloanei vertebrale la persoanele cu vârsta peste 60 de ani. Prevalența stenozei lombare a coloanei vertebrale este de aproximativ 47% la adulții care au simptome de amorțeală și durere fiind direcționate către extremitățile inferioare.

Se pare că nivelurile mai ridicate de încărcare a coloanei vertebrale; IMC mai mare (de exemplu, creșterea în greutate în timpul sarcinii), ridicarea obiectelor grele și mișcările repetate de îndoire și/sau răsucire pot duce la eșecul plăcii finale a discului. Acest lucru duce la hernierea discului, așa cum se observă cu aceste noduri, flambarea ligamentelor care pot ieși în canalul spinal, așa cum se observă cu pierderea înălțimii discului, osteofiți sau excrescențe ale osului și articulațiilor spinale, instabilitate și, în cele din urmă, conduc la stenoza degenerativă simptomatică.

Autorii recomandă profesioniștilor din domeniul sănătății să fie conștienți de legătura dintre aceste noduri și stenoză. Ei recomandă exercițiile de stabilizare lombară pot fi utile în prevenirea sau întârzierea stenozei ca o consecință a nodurilor Schmorl.

  • Un studiu din 2018 publicat în revista Biomed Research International a descoperit noduri asociate cu înălțimea discului mai mică, stenoză degenerativă a coloanei vertebrale, osteofite, fenomen de vid (descrierea radiografică a gazelor din corpul vertebral), fumatul și înălțimea osoasă mai mare.

Tratament pentru nodurile Schmorl


Dispozitive de decompresie a coloanei vertebrale lombare

Un nod acut care este simptomatic poate fi tratat similar cu fracturile vertebrale de compresie. Măsurile conservatoare inițiale constau adesea în durere și/sau medicamente antiinflamatoare, repaus la pat și întindere lombară externă și/sau toraco-lombară. Căldura și gheața pot fi utilizate în consecință și, după ce inflamația inițială a dispărut, unii consideră benefice dispozitivele de tracțiune a coloanei vertebrale.

Ajustările chiropractice (îmi place în mod deosebit tehnica Cox pentru asta) și o întărire a mușchilor de susținere printr-un bun kinetoterapeut pot oferi soluții. Cu toate acestea, dacă aceste tratamente conservatoare eșuează, blocajele nervoase și vertebroplastia sau cifoplastia percutanată pot fi luate în considerare pentru ameliorarea înainte de fuziune.

Din nou, cele mai multe dintre acestea nu produc noduri care produc durere și sunt observate la examinarea durerii de spate din altă cauză. Cu toate acestea, un procent mic de pacienți vor avea dureri de spate care nu răspund la terapiile tipice și au un RMN care indică un nod mare înconjurat de umflături osoase. În aceste cazuri, tratamentul este justificat. Indicațiile sunt că vertebroplastia poate fi eficientă, mai ales atunci când se găsește cu osteoporoză. Studiile privind utilizarea acestei injecții de tip ciment au raportat aproximativ 80% succes în aceste noduri schmorl active.

  • Un studiu și urmărire din 2017 în vertebroplastia percutanată Pain Physician, adesea utilizată pentru tratarea fracturilor dureroase de compresie, este o procedură sigură și eficientă pentru nodurile Schmorl care sunt simptomatice. Autorii notează că poate fi utilizat pentru cei care nu au răspuns la terapii conservatoare sau blocaje nervoase/discale. Este o procedură făcută sub anestezie locală, în care un tip de ciment este injectat în os.

Deoarece vertebroplastia percutană (PVP) este o procedură minim invazivă, poate fi indicată înainte de a lua în considerare fuziunea coloanei vertebrale. Unii chirurgi pot prefera Cifoplastia percutană (PKP), o procedură puțin mai implicată, în care un balon gonflabil creează mai întâi o cavitate în încercările de control și integrare mai bună a livrării cimentului. Indicațiile sunt că mecanismele de ameliorare a durerii sunt aproximativ egale.

  • Un studiu retrospectiv din 2017 în Medical Science Monitor a descoperit că cei cu noduri care sunt simptomatice pot avea dureri similare cu o fractură de compresie acută. RMN-ul este indicat atunci când CT și razele X nu sunt remarcabile. RMN poate prezenta inflamație în jurul nodurilor dureroase.

În studiu, autorii au găsit îmbunătățiri semnificative pentru PKP, stabilizând integritatea vertebrală și menținând îmbunătățiri funcționale la urmărirea de 5 ani. Ei au concluzionat că PKP este atât sigur cât și eficient în cei care nu răspund la terapia conservatoare.

  • Un studiu din 2019 publicat în revista Neuroradiology a folosit vertebroplastia percutanată ghidată în gestionarea nodurilor dureroase. S-a înregistrat un succes tehnic 100%, timpul mediu pentru procedură a fost de 15 minute, cantitatea medie de ciment injectat a fost de 2,8 ml, cu scăderea semnificativă a durerii la 1 an de urmărire.

În timp ce unii pot răspunde la terapii conservatoare, cum ar fi analgezicele, repausul la pat și întinderea externă, în timp ce așteaptă o perioadă de timp pentru a vedea dacă există vindecare spontană, unii ar putea să nu obțină ameliorarea durerii; opțiunile chirurgicale (îndepărtarea nodului cu fuziune segmentară sau proceduri mai puțin invazive, cum ar fi vertebroplastia și blocarea nervului), ar trebui considerate opțiuni rezonabile.

  • Un studiu din 2017 în Jurnalul European al coloanei vertebrale a indicat că nodurile dureroase pot fi tratate cu succes cu blocul nervos/disc în discografie. Aceasta este o procedură ambulatorie în care nervii din jurul discului sunt încălziți prin curent electric de radiofrecvență printr-un ac. Acest lucru distruge nervii dureroși. În studiu, 89,2 la sută au observat o îmbunătățire a durerii lombare.

Nodurile active în asociere cu degenerarea și instabilitatea pot beneficia de operația de fuziune. Deseori discografia se face pentru a confirma durerea la nivelul în cauză înainte de orice fuziune. Au fost observate rate de succes bune în ceea ce privește ameliorarea durerii și capacitatea funcțională crescută la cei care au noduri active cu dureri de spate care nu răspund la metodele de tratament conservatoare și care au un răspuns pozitiv la discografie.

  • Un studiu din reumatologie din 2005 a constatat că infuziile de infliximab pot fi eficiente în tratarea durerilor cronice de spate cu noduri. Autorii au recomandat studii suplimentare pe baza rezultatelor lor. Există efecte secundare care trebuie remarcate. Oricine este familiarizat cu articolele mele despre modificările Modic ar trebui să înceapă să observe o familiaritate aici.

Nodurile active au răspuns, de asemenea, la medicamente precum infliximab pentru a reduce substanțele chimice dureroase, cum ar fi TNF-α, asociate cu umflarea măduvei. Acest medicament este adesea utilizat în artrita reumatoidă.

Pe baza similitudinii nodurilor Schmorl active și a modificărilor modice, atunci când sunt găsite în asociere cu hernia de disc tipică și semne suplimentare de modificări modice, antibioticele care urmează același protocol pentru modificările modice pot fi o abordare rezonabilă. Deși studiile lipsesc, există prea multe în comun pentru a renunța la acest tip de terapie la pacienți selectați.

  • Un raport de caz din 2018 în Chirurgia coloanei vertebrale și cercetările conexe a tratat un pacient tânăr care avea noduri în coloana vertebrală lombară cu modificări ale semnalului în placa vertebrală asociată cu modificările Modic I. Pacientul a fost tratat cu succes cu antibiotice, odihnă și aparat dentar. Autorii au menționat că nodurile Schmorl bidirecționale (care afectează atât plăcile superioare cât și cele inferioare ale aceluiași disc) pot fi de natură infecțioasă.

rezumat

Ganglionii Schmorl se găsesc cel mai frecvent întâmplător atunci când investighează durerile de spate, sciatica sau o altă cauză și nu sunt văzuți de mulți ca fiind legați de durere, cu toate acestea, există dovezi care susțin efectele dăunătoare ale ganglionilor activi și/sau mari cu privire la inflamația oaselor. În unele dintre aceste cazuri, niveluri semnificative de durere cronică nu răspund la terapia tradițională, poate rezulta eșecul structural progresiv al discului și osului, împreună cu posibile fracturi patologice.