Termeni asociați:

  • Pietra biliară
  • Colecistectomia
  • Boala neurologică
  • Vezica biliara
  • Peretele vezicii biliare
  • Conducta chistica
  • Colecistita
  • Colecistita acută

Descărcați în format PDF

prezentare

Despre această pagină

Investigația clinică a bolii hepatopancreatobiliare

Vezica biliara

Sensibilitatea și paza în hipocondrul drept exacerbată de inspirație (semnul Murphy) sugerează colecistita acută (vezi Capitolul 33). Dacă vezica biliară este palpabilă în prezența icterului obstructiv, acest lucru sugerează obstrucția malignă a arborelui biliar (legea Couvoisier), care se datorează în mod obișnuit carcinomului din capul pancreasului (vezi Capitolul 62). Nerespectarea palpării vezicii biliare nu exclude boala malignă, însă o vezică biliară nepalpabilă este regula obstrucției maligne la nivelul hilului ficatului. O vezică biliară care este palpabilă intermitent poate sugera prezența unui carcinom periampular (Kennedy și Blumgart, 1971). Distensia vezicii biliare și semnele de sepsis în prezența calculilor biliari pot indica empiemul vezicii biliare. În astfel de cazuri, tratamentul inițial constă în aspirație și drenaj percutanat, cu o colecistectomie întârziată de ceva timp. Alternativ, se poate efectua o colecistectomie urgentă.

Imagistica gastrointestinală neinvazivă

Michael G. Fox MD,. Kevin M. Rak MD, în GI/Secretele ficatului (ediția a patra), 2010

45 Ce trăsături caracteristice ale SIDA se văd în sistemul biliar?

Există trei categorii principale de boli biliare la pacienții cu SIDA: patologie non-asociată cu HIV, colecistită acalculă și colangiopatie SIDA.

Calculii biliari și stricturile benigne ale căilor biliare pot fi observate și la pacienții cu SIDA și ar trebui excluși.

Colecistita acalculă, care se manifestă cu îngroșarea peretelui vezicii biliare, lichid pericholecistic și un semn sonografic Murphy, este de obicei observată la pacienții cu infecție concomitentă cu CMV sau Cryptosporidium, precum și colangită sclerozantă sau stenoză papilară. Colecistectomia este de obicei un tratament eficient.

Colangiopatia legată de HIV sau SIDA este de obicei secundară infecției cu Cryptosporidium sau mai puțin frecvent CMV și apare de obicei la pacienții cu număr CD4 mai mic de 100. SUA este adesea efectuată inițial, iar un examen negativ exclude practic diagnosticul. ERCP sau MRCP afișează aspectul morfologic al întregului sistem ductal mai bun decât SUA sau CT. Canalele dilatate neregulare extrahepatice și intrahepatice (stânga mai mare decât dreapta), strângerea mucoasei, îngroșarea pereților, îngustarea papilară, stricturi intrahepatice sau extrahepatice difuze, resturi intraductale sau orice combinație a acestor constatări pot fi observate în colangita legată de SIDA. Aceste descoperiri pot să le imite pe cele ale colangitei sclerozante, stenozei papilare sau ambelor. Odată cu apariția terapiei antiretrovirale mai noi, incidența a scăzut substanțial.

Dilatarea ductală biliară poate fi cauzată și de obstrucția de la ganglionii limfatici măriți din porta hepatis din sarcomul Kaposi (KS) sau limfom. Pot fi luate în considerare și afecțiuni care nu sunt legate de SIDA, cum ar fi calculii biliari, colangiocarcinomul sau carcinomul pancreatic. O căutare a acestor entități ar trebui făcută în cadrul clinic adecvat.

Infecții ale ficatului și ale sistemului biliar (abces hepatic, colangită, colecistită)

Studii de imagistică

Ultrasonografia poate stabili frecvent diagnosticul colecistitei și este de obicei primul studiu obținut. 149 Semnul sonografic al lui Murphy (adică durerea atunci când traductorul cu ultrasunete sondează vezica biliară) este un indiciu diagnostic util. În plus, testarea se poate face la patul bolnavilor critici, este relativ ieftină și poate vizualiza în mod direct calculii, în special în vezica biliară. Anomalii cum ar fi îngroșarea peretelui vezicii biliare mai mare de 4 mm, lichidul pericholecistic și dilatarea intramurală a gazelor sau a conductelor sunt sugestive pentru colecistită (Fig. 77-3). 137 Combinația de pietre și îngroșarea pereților sau semnul sonografic al lui Murphy în tabloul clinic adecvat s-a dovedit a avea valori predictive pozitive și negative care depășesc 90%. 152

Colexintigrafia cu radionuclizi (scanarea acidului hepato-iminodiacetic [HIDA]) poate fi utilizată dacă ultrasunetele nu reușesc să stabilească un diagnostic. Un derivat marcat cu tehneziu 99m (99m Tc) al acidului acetanilid iminodiacetic este injectat intravenos și este secretat în bilă. Este preluată de vezica biliară, care poate fi apoi vizualizată. Eșecul vezicii biliare de a acumula markerul este foarte sugestiv pentru colecistită acută datorită obstrucției canalului chistic. În mod normal, vizualizarea căilor biliare comune și a intestinului subțire are loc în decurs de 30 până la 60 de minute; eșecul de a vizualiza aceste structuri indică obstrucția în conducta biliară comună sau în ampulă. Într-un studiu de adolescențigrafie în diagnosticul colecistitei acalculate la 62 de pacienți în stare critică, ultrasonografia a avut o sensibilitate de doar 30%, în timp ce scanarea HIDA a avut o sensibilitate de 100% și o specificitate de 88%. 153

CT nu este utilizat în mod obișnuit pentru evaluarea inițială a colecistitei, iar sensibilitatea și specificitatea acesteia pentru detectarea acestei afecțiuni nu sunt cunoscute. 154.155 constatări CT asociate cu colecistita acută includ calculi biliari, în special în conducta chistică, distensia vezicii biliare și îngroșarea murală și îmbunătățirea ficatului adiacent vezicii biliare, care este echivalentul CT al „semnului jantei” scintigrafic.

Colangiografia prin rezonanță magnetică (RM) este o tehnică neinvazivă care a fost utilizată pentru a vizualiza căile biliare. Într-un studiu efectuat pe 35 de pacienți care au comparat ultrasunografia cu colangiografia MR, această din urmă modalitate a prezentat o sensibilitate de 100% pentru prezența calculilor, dar a fost mai puțin sensibilă decât ultrasunetele la detectarea îngroșării peretelui vezicii biliare (69% vs. 96%). 156 Într-o meta-analiză a 67 de studii de colangiografie MR, tehnica a fost extrem de sensibilă - 99% - pentru detectarea obstrucției biliare și 92% sensibilă pentru detectarea calculilor. 157 O meta-analiză mai recentă a 57 de studii a constatat cea mai mare sensibilitate (96%) la adolescențigrafie cu radionuclizi, în timp ce ultrasonografia a avut o sensibilitate de 81%, iar RMN a avut o sensibilitate de 85%. 158 Studiul nu a arătat diferențe importante în specificitate între tehnici.

Boli ale vezicii biliare și ale conductelor biliare

Diagnostic

Diagnosticul este confirmat de SUA care prezintă o vezică biliară distinsă, adesea cu un perete subțire, lichid pericholecistic sau un semn pozitiv al lui Murphy (vezi mai devreme) în absența calculilor biliari. Nămolul poate fi prezent. Gazul sau bulele intraluminale, așa-numitul semn de șampanie, indică colecistita emfizematoasă.

Tratament

Tratamentul include lichide intravenoase, antibiotice ca pentru boala de calculi biliari și măsuri generale de susținere. Deoarece gangrena și perforația sunt mai frecvente în colecistite acalculoase decât calculoase, se recomandă colecistectomia urgentă. Complicațiile postcolecistectomie, cum ar fi scurgerea, abcesul și infecția plăgii, sunt, de asemenea, mai frecvente și reflectă problemele multisistemice de bază. La pacienții grav bolnavi la care colecistectomia este contraindicată, se poate efectua decompresia radiologică a vezicii biliare prin colecistostomie percutanată. Mortalitatea generală asociată cu colecistita acalculă acută este de 5 până la 20%.

Boala Gallstone

Diagnostic

Prezentarea clinică a colecistitei acute se manifestă de obicei ca durere abdominală în cadranul superior drept cu febră și leucocitoză asociate. Constatarea clasică a examenului fizic este cea a semnului lui Murphy. Pentru a evalua semnul lui Murphy, examinatorul plasează mâna în cadranul superior drept al pacientului și palpează profund, în regiunea fosei vezicii biliare de sub marginea ficatului. Pacientului i se cere apoi să inspire profund. Pe măsură ce diafragma coboară după inspirație, vezica biliară inflamată se va apropia de mâna examinatorului, rezultând dureri și disconfort crescute și, de obicei, pacientul oprind rapid efortul inspirator.

Vezica biliara

Cynthia W. Ko MD, MS, Sum P. Lee MD, dr., În GI/Secretele ficatului (ediția a patra), 2010

14 Care sunt simptomele colecistitei acute? Cum trebuie tratați pacienții cu colecistită acută?

Pacienții cu colecistită acută au, de obicei, dureri abdominale epigastrice sau în cadranul superior drept, care durează mai mult de 3 ore. Febrele și vărsăturile de grad scăzut sunt frecvente. Semnul lui Murphy, o pauză inspiratoare în timpul palparii cadranului superior drept, poate fi prezent. La ultrasunete, pacienții vor avea un perete al vezicii biliare îngroșat cu lichid pericholecistic. Scintigrafia hepatobiliară va arăta absența umplerii vezicii biliare, reflectând obstrucția canalului chistic. Pacienții cu colecistită acută trebuie spitalizați și li se administrează lichide intravenoase și antibiotice, apoi se supun colecistectomiei dacă sunt candidați operaționali adecvați. Cele mai multe dovezi favorizează colecistectomia timpurie (în decurs de 7 zile), care este asociată cu șederile mai scurte în spital și o incidență similară a conversiei în colecistectomie deschisă comparativ cu tratamentul întârziat (1 până la 2 luni). Pacienții pot dezvolta simptome recurente ale tractului biliar dacă colecistectomia este întârziată.

Durere abdominală și sensibilitate

C Colecistita

La pacienții cu durere în cadranul superior drept și suspiciune de colecistită, constatările care cresc probabilitatea colecistitei (vezi EBM Caseta 50-3) sunt un semn Murphy pozitiv (LR = 3.2) și sensibilitatea cadranului superior drept (LR = 2.7). Absența sensibilității cadranului superior drept scade probabilitatea (LR = 0,4). Prezența sau absența unei mase a cadranului superior drept nu este utilă, probabil pentru că o vezică biliară palpabilă este neobișnuită în colecistită (sensibilitate 78 Precizia superioară a acestui semn, care se bazează și pe palparea peretelui abdominal, sugerează că precizia mai slabă a palparea se datorează dificultății în localizarea precisă a poziției vezicii biliare.

Semnul Murphy poate fi mai puțin precis la pacienții vârstnici, deoarece până la 25% dintre pacienții cu vârsta peste 60 de ani cu colecistită nu au nici o sensibilitate abdominală. 79 Deși majoritatea acestor pacienți au dureri abdominale, unii dintre aceștia nu au durere și prezintă în schimb starea mentală modificată sau sindromul de sepsis.

La pacienții cu abces hepatic piogen, prezența semnului Murphy crește probabilitatea de septicemie asociată a tractului biliar (sensibilitate 32%, specificitate 88%, LR pozitiv = 2,8, LR negativ nu semnificativ). 80

Ecografia ficatului, a tractului biliar și a pancreasului

Colecistita

Colecistita acută (vezi capitolul 33) se datorează obstrucției canalului chistic sau a gâtului vezicii biliare, de obicei de către o piatră biliară. Vezica biliară se dilată cu o inflamație chimică a mucoasei, producând o vezică biliară tensionată și fragedă, cu edem și inflamație a peretelui. Pentru diagnosticarea colecistitei, ultrasunetele au o sensibilitate de 80% până la 100%, o specificitate de 60% până la 100% și o valoare predictivă pozitivă de 90% până la 94% pentru diagnostic (Harvey și Miller, 1999; Ralls și colab., 1985). Rezultatele ecografice ale colecistitei calculoase acute includ calculi biliari, îngroșarea peretelui vezicii biliare mai mare de 3 mm, lichid pericholecistic și un semn sonografic pozitiv Murphy. Calculii biliari, îngroșarea pereților și semnul Murphy au împreună o valoare predictivă pozitivă de 92% până la 95% (Ralls și colab., 1985; Smith și colab., 2009; Teefey și colab., 1991) (Fig. 15.24).

În colecistita emfizematoasă, bulele de aer ecogene din peretele vezicii biliare produc un artefact de reverberație. În această entitate, există posibilitatea apariției necrozei vezicii biliare, gangrenei și perforației. Colecistita gangrenoasă apare mai des la pacienții cu diabet zaharat sau cu un număr de globule albe mai mari de 15.000 de celule/ml (Fagan și colab., 2003). Caracteristicile ecografice ale colecistitei gangrenoase includ membranele intraluminale plutitoare din mucoasa sloughed, focarele de umbrire din aerul din peretele vezicii biliare, perturbarea vezicii biliare perturbate și formarea abcesului pericholecistic (Jeffrey et al, 1983).

Îngroșarea peretelui vezicii biliare este nespecifică și poate fi observată într-o gamă largă de afecțiuni ale vezicii biliare și condiții patologice extracolecistice. Îngroșarea difuză a peretelui vezicii biliare la pacienții fără boală primară a peretelui vezicii biliare apare într-o varietate de procese sistemice, cum ar fi hipoalbuminemia, insuficiența cardiacă congestivă, hepatita și pancreatita (van Breda Vriesman et al, 2007).

Publicații recomandate:

  • Jurnalul American de Medicină de Urgență
  • Despre ScienceDirect
  • Acces de la distanță
  • Cărucior de cumpărături
  • Face publicitate
  • Contact și asistență
  • Termeni si conditii
  • Politica de Confidențialitate

Folosim cookie-uri pentru a ne oferi și îmbunătăți serviciile și pentru a adapta conținutul și reclamele. Continuând sunteți de acord cu utilizarea cookie-urilor .