29 noiembrie 2005

nutriționale

Disfagia este o anomalie a deglutiției și apare la aproximativ 45% dintre pacienții internați la spital cu AVC (Colegiul Regal al Medicilor, 2004).

Abstract

VOL: 101, NUMĂR: 48, PAGINA NR .: 24

Lucy Corcoran este studentă la asistență medicală, filială pentru adulți, Universitatea din Nottingham

Fiziologia modificată a acestei afecțiuni include probleme cu faza orală de înghițire, care se poate prezenta ca o dificultate care conține lichid în cavitatea bucală sau dificultăți de mestecat sau inițierea unei înghițiri de alimente solide. În unele circumstanțe, eliminarea faringiană poate fi grav afectată, ceea ce duce la imposibilitatea pacientului de a ingera cantități suficiente de alimente pentru a susține viața, moment în care s-ar adopta hrănirea enteră (Palmer și colab, 2000).

Disfagia este asociată cu un rezultat slab, deoarece se pot dezvolta complicații care afectează reabilitarea, cum ar fi deshidratarea, foametea, pierderea în greutate, malnutriția, aspirația tăcută (atunci când pacientul este incapabil să-și curățe gâtul sau din cauza lipsei reflexului de tuse), aspirația (care poate provoca un blocaj al bronhiei și poate duce la pneumonie prin aspirație), sau infecție toracică și obstrucție a căilor respiratorii (RCP, 2004). Există, de asemenea, complicații emoționale din stigmatul de a nu putea mânca, care este văzut ca o activitate în mare măsură socială, și jenarea, frustrarea sau furia de a avea nevoie de asistență (Hamdy, 2004).

Rolul asistentei medicale în identificarea, evaluarea și gestionarea disfagiei este de a observa, evalua, monitoriza și raporta complicațiile, respecta obiceiurile alimentare și de băut, dieta și semnele unei nutriții și hidratare adecvate (Mitchell și Finlayson, 2000).

Evaluarea înghițirii

În termen de 24 de ore de la internare, pacienților cu AVC cărora li se indică că prezintă risc de disfagie ar trebui să li se evalueze deglutiția de către o asistentă medicală formată în disfagie, în conformitate cu liniile directoare ale RCP (2004), rețeaua scoțiană de ghiduri intercolegiale (SIGN, 2004). ).), Cadrul serviciului național pentru persoanele în vârstă (Departamentul Sănătății, 2001a) și Studiul de audit al disfagiei colaborative (CODA, 1997). Fiecare pacient ar trebui, de asemenea, să înceapă pe o cale de îngrijire a accidentului vascular cerebral și un plan de îngrijire pentru o hidratare și hrănire orală în condiții de siguranță, așa cum recomandă DoH (2001a). În interesul siguranței pacientului, dacă nu există o asistentă medicală formată în disfagie disponibilă pentru a efectua o evaluare, pacienții trebuie ținuți nil-de-gură și hidratați prin perfuzie intravenoasă până la revizuirea de către terapeutul vorbirii și limbajului (SALT) (Mitchell și Finlayson, 2000).

Smithard (2000) afirmă că este necesară o pregătire adecvată a disfagiei pentru a preveni rezultatele gândirii, căile de îngrijire necorespunzătoare, recomandările irelevante și terapia suboptimală. SIGN (2004) și CODA (1997) afirmă că acest lucru permite asistentei formate în disfagie să facă față majorității problemelor de screening de rutină, ceea ce înseamnă că numai cazurile complexe sau persistente trebuie trimise către o SARE. Cu toate acestea, Davies (2002) afirmă că unele asistente medicale au dezbătut acest rol deoarece consideră că nu au suficient timp pentru a-l îndeplini.

RCP (2004) și SIGN (2004) sunt de acord că evaluarea înghițirii la pat este o metodă de evaluare mai precisă decât reflexul gag în identificarea disfagiei, deoarece absența unui gag nu indică neapărat că un pacient nu poate înghiți în siguranță. În schimb, unele persoane cu disfagie pot avea în continuare un reflex gag normal. Acest lucru este susținut de Perry (2001), care a constatat că evaluarea deglutiției a produs o proporție mai mare de rezultate exacte decât reflexul gag. Sunt disponibile proceduri alternative de diagnostic, cum ar fi videofluoroscopia, evaluarea endoscopică flexibilă a deglutiției, auscultația cervicală și ultrasunetele. Cu toate acestea, toate acestea sunt efectuate de radiologi sau medici, astfel încât acest articol se concentrează pe evaluarea înghițirii la pat, care este efectuată de o asistentă medicală.

Dovezile din RCP (2004), SIGN (2004) și Agenția pentru cercetare și calitate în domeniul sănătății (1999) arată că evaluarea înghițirii la pat este la fel de fiabilă în detectarea celor mai aspiraționale, chiar și tăcute. Este ieftin, poate fi realizat cu ușurință de către o asistentă medicală formată în disfagie, nu implică mutarea pacienților la secția de radiologie și previne expunerea inutilă la radiații.

Asistenta ar trebui să efectueze mai întâi o verificare de preevaluare, care include asigurarea faptului că pacientul este suficient de treaz și alert pentru a putea fi evaluat, poate sau poate fi asistat să stea în poziție verticală și are pieptul limpede (pentru a preveni aspirația) (Davies, 1999 ).

În conformitate cu liniile directoare SIGN (2004), etapa pre-orală ar trebui să includă asigurarea faptului că pacientul are o expresie a feței normală și gura, dinții sau protezele dentare curate. Acest lucru asigură îndepărtarea plăcii dentare și a organismelor patogene care nu provoacă infecții care pot duce la pneumonie prin aspirație (Terpenning și colab., 2001); și ajută la stimularea fluxului de salivă (Mitchell și Finlayson, 2000). Asistentul medical trebuie să observe, de asemenea, dacă pacientul poate face față salivei și poate tusi și, dacă nu, să le trimită la SARE pentru evaluare ulterioară.

Etapa orală a evaluării include observarea mișcărilor orale spontane ale pacientului, adică lingerea buzelor, deschiderea și închiderea gurii și căscatul sau zâmbetul (SIGN, 2004). Asistenta medicală ar trebui să verifice, de asemenea, dacă vorbirea pacientului este inteligibilă și, dacă nu este cazul, să le trimită la un SALT pentru o evaluare a comunicării.

Etapa faringiană include verificarea faptului că pacientul poate reacționa la o lingură umedă și poate înghiți spontan după retragerea sa (cunoscut și ca testul de înghițire cu apă). Asistenta ar trebui apoi să simtă laringele pentru un reflex de înghițire, să observe dacă vocea sună limpede și dacă respirația este ușoară și, în caz contrar, să mențină pacientul fără gură și hidratat cu fluide IV până când acestea vor fi revizuite de către un SARE.

În timpul evaluării deglutiției trebuie introduse diferite consistențe de lichide și alimente pentru a vedea ce poate tolera pacientul. Fluidele pot include o rândunică normală, urmată de apă îngroșată cu jeleu, apoi apă și alimente normale, cum ar fi piure de banane, urmată de pâine și unt, apoi biscuiți. După fiecare înghițire, pacientul trebuie observat cel puțin un minut, pentru a vedea dacă există un răspuns tuse întârziat (Palmer și colab., 2000). Imediat după aceea trebuie înregistrată temperatura pacientului, deoarece aceasta va crește în timpul aspirației și nivelurile de saturație a oxigenului, care vor scădea în timpul aspirației (Mitchell și Finlayson, 2000). Cu toate acestea, Higgins (2005) afirmă că pacienții pot prezenta niveluri normale de saturație a oxigenului, în ciuda faptului că sunt hipoxici, deoarece pulsoximetria măsoară doar saturația oxigenului hemoglobinei și nu oferă informații despre concentrația hemoglobinei, livrarea oxigenului în țesuturi sau funcția ventilatorie. Prin urmare, trebuie respectate și semnele fizice ale aspirației (Caseta 1).

În cazul în care se suspectează că un pacient a aspirat, evaluarea trebuie oprită și asistenta medicală trebuie să încerce să-l facă pe tuse să curgă căile respiratorii, să curețe orice reziduu din gură, să se asigure că sunt în poziție verticală și, dacă este necesar, să folosească aspiraţie. Episodul trebuie apoi documentat în planul de îngrijire, adecvarea dietei/fluidelor analizate și pacientul trimis la SARE pentru evaluare ulterioară. Acești pacienți trebuie monitorizați îndeaproape în următoarele două până la patru ore; dacă semnele de aspirație continuă, medicul trebuie informat.

Evaluarea nutrițională

Îndrumările din RCP (2004), SIGN (2004) și DoH (2001a; 2001b) afirmă că asistentele medicale ar trebui să efectueze o evaluare nutrițională în termen de 48 de ore de la internarea pacientului. În timp ce finalizează evaluarea deglutiției, asistenta ar putea include o evaluare a istoricului clinic al pacientului și a nevoilor nutriționale, iar cele identificate ca fiind cu risc ridicat ar trebui să fie trimise la dietetician și la un SĂR.

Acest lucru este susținut de Hamdy (2004), care afirmă că evaluarea înghițirii ar trebui să includă evaluarea clinică a stării nutriționale a pacientului, a posturii, a respirației și a nivelurilor de cooperare și a SIGN (2004), care este de acord că istoricul clinic ar trebui utilizat pentru a lua în considerare comorbiditățile și alți factori de risc precum fumatul și bolile respiratorii. Acestea vor identifica dacă un pacient are un risc crescut de a dezvolta aspirație pneumonică. În conformitate cu SIGN (2004), atât înghițirea cât și evaluarea nutrițională trebuie repetate la intervale regulate pentru a asigura un tratament precis.

Indicele de masa corporala

SIGN (2004) afirmă că indicele de masă corporală (IMC) al pacientului ar trebui calculat la internare pentru a stabili o linie de bază, care ajută la prevenirea malnutriției. Cu toate acestea, Asociația Britanică pentru Nutriție Parenterală și Enterală - care a dezvoltat Malnutrition Screening Tool (2003) - afirmă că monitorizarea schimbării în greutate oferă rezultate mai precise decât IMC, care poate fi afectat de factori precum edemul, deoarece apa acumulată în țesuturi va da o impresie falsă despre IMC-ul pacientului.

Nutriție

Dieteticianul va decide ce tip și textura dietei ar trebui să înceapă. Mitchell și Finlayson (2000) afirmă că textura modificată poate îmbunătăți înghițirea mai sigură și poate îmbunătăți controlul, ajutând la prevenirea bolnavului de „buzunare” a alimentelor între dinți și obraz sau reținerea alimentelor mestecate în faringe. Consistența băuturilor nu trebuie să fie prea groasă, deoarece acestea pot deveni mai puțin acceptabile pentru pacient, care poate reduce apoi aportul de lichide.

Dieteticianul poate decide că un pacient care prezintă un risc ridicat de malnutriție necesită o dietă bogată în energie, bogată în proteine, după cum recomandă Finestone și Finestone-Greene (2005). Mitchell și Finlayson (2000) sunt de acord că un conținut caloric ridicat este esențial pentru a compensa aportul redus și efortul fizic suplimentar de care are nevoie pacientul pentru a mânca și a bea. Weetch (2001) recomandă ca pacienții să primească alimente refrigerate, deoarece acestea stimulează reflexul de înghițire.

Asistenta ar trebui să întrebe despre preferințele alimentare, deoarece DoH (2001a) afirmă că este important să se implice pacientul în opțiunile de tratament. Simpson (2002) este de acord că acest lucru îi ajută pe pacienți să își mențină autonomia și, sperăm, încurajează să mănânce, asigurându-se că se oferă hrană apetisantă. Acest lucru este susținut de NMC (2002), care afirmă că se obține o relație bună atunci când pacientul și asistenta pot lucra în cooperare. Rudele ar trebui, de asemenea, să fie implicate în deciziile privind îngrijirea, sprijinite de îndrumările SIGN (2004).

Hidratare

După îndrumările RCP (2004), dacă un pacient are doar un aport mic de lichide, asistenta ar trebui să administreze fluide IV pentru a se asigura că sunt satisfăcute nevoile de hidratare, reflectând concluziile lui Gibbon (1996) care au constatat că pacienții cu ACV necesită un aport zilnic de lichid de două litri. În cazul în care calculele arată că un pacient nu consumă suficiente calorii, ea sau el ar trebui să fie îndrumați către dietetician, care poate calcula aportul nutrițional și poate decide dacă sunt necesare suplimente suplimentare fortificate. Aceste suplimente sunt recomandate de SIGN (2004) și Potter (2001), care au descoperit că pot preveni pierderea în greutate, pot crește nivelurile de energie și pot reduce mortalitatea.

Orele de masă protejate

Mitchell și Finlayson (2000) afirmă că orele de masă protejate sunt importante pentru a oferi pacienților posibilitatea de a se bucura de mese într-un mediu liniștit și plăcut, fără distragerea atenției de la vizitatori. Acest lucru poate preveni și jenarea dacă necesită asistență dietetică. Cu toate acestea, dacă o rudă este prezentă la masă pentru că vrea să-i ajute pe cei dragi să mănânce, ar trebui să li se ofere informații despre disfagie, nutriție, dietă și poziționare și să fie predate tehnici de hrănire sigure și eficiente.

Mediu inconjurator

Factorii de mediu afectează activitățile vieții și ar trebui luați în considerare la pregătirea mediului alimentar (Roper și colab., 2000). Aceasta include: verificarea faptului că masa este la înălțimea corectă și nu este aglomerată cu așternut; și întrebarea pacienților dacă au nevoie de toaletă, doresc să se spele pe mâini sau să își curețe dinții sau protezele înainte de a mânca. Șervețelele ar trebui să fie disponibile și în cazul în care pacienții doresc să se șteargă pe gură, menținând astfel demnitatea.

Tehnici de poziționare

Tehnicile de poziționare pentru menținerea căilor respiratorii ale pacientului în timpul mesei, asigurând astfel o siguranță optimă, pot fi recomandate de către un SALT, un kinetoterapeut sau un terapeut ocupațional (OT). Poziționarea corectă este esențială, deoarece tonusul muscular redus, pierderea senzației și paralizia pot provoca obstrucția căilor respiratorii, aspirație, reflux, infecție toracică și pneumonie.

OT poate, de asemenea, sfătui pacientul ce veselă și tacâmuri adaptive pot fi utilizate atunci când s-au recuperat suficient pentru a începe auto-hrănirea. Ustensilele adaptive permit pacienților să își prindă alimentele mai eficient, îmbunătățind astfel aportul nutrițional și contribuind la menținerea independenței și îmbunătățirea stimei de sine, ceea ce ajută la reabilitarea pe termen lung. Înainte ca pacientul să fie externat, OT poate efectua o evaluare a bucătăriei pentru a determina dacă este sigur pentru ei să pregătească mesele și dacă necesită ajutoare adaptive, cum ar fi deschizătoarele de borcane.

Înainte de a ajuta pacientul să schimbe postura, RCN (2000) recomandă asistentei medicale să efectueze o evaluare a riscului în mișcare și manipulare, pentru a asigura siguranța atât a pacientului, cât și a personalului (Caseta 2).

Hemianopia omonimă (atunci când aceeași parte a câmpului vizual, dreapta sau stânga, se pierde în ambii ochi) va însemna că un pacient poate vedea mâncarea doar pe o parte a farfuriei. Dacă se suspectează această afecțiune - de exemplu, deoarece pacientul periază doar o parte a părului, aceasta poate fi confirmată prin efectuarea unui test simplu, cum ar fi desenarea unui ceas și solicitarea pacientului să scrie în cifre. Dacă scriu doar pe o parte a paginii, aceasta va arăta unde ar trebui așezate mâncarea pe farfurie pentru a se asigura că pacientul poate vedea totul.

Hrănirea unui pacient disfagic

Când oferă asistență dietetică, asistenta ar trebui să ofere sprijin, dar să încerce să mențină independența pacientului, ceea ce ajută la reabilitare (Simpson, 2002). Aceasta include asistenta care stă direct la pacient, pentru a indica implicarea, aplecându-se înainte într-o postură care arată dorința de a satisface nevoile pacientului și menținerea contactului vizual pentru a transmite o abordare relaxată (Egan, 1990). Salladay (1996) afirmă că acest lucru joacă un rol important în comunicarea non-verbală, întrucât arată că asistenta are timp și respect pentru pacient și nu este „prea ocupată pentru îngrijire”.

Weetch (2001) recomandă plasarea unei lingurițe mici de alimente la un moment dat în partea neafectată a gurii (dacă este cazul), evitând atingerea dinților sau plasarea alimentelor prea în spate. Pentru a-i ajuta pe pacienți să-și curățe gâtul, alimentele și lichidele trebuie alternate și tusea trebuie încurajată după înghițire.

După ce pacientul a terminat de mâncat, asistenta medicală ar trebui să verifice gura dacă există alimente reținute și ar trebui să li se ofere îngrijire orală - pacientul poate să nu fie conștient de mâncarea „în buzunar” din cauza senzației reduse în gură, ceea ce poate duce la aspirație Finlayson, 2000). Pacienții pot fi, de asemenea, învățați să-și verifice gura cu limba dacă „buzunarea” este o problemă. Ar trebui sfătuiți să stea în poziție verticală cel puțin 30 de minute după terminarea mesei pentru a ajuta digestia și a preveni aspirația (Weetch, 2001). În cele din urmă, pentru a-și menține siguranța, pacienții ar trebui să primească clopoțelul în cazul în care au aspirație sau alte probleme.

După masă, bilanțul de lichide și diagrama alimentelor trebuie completate pentru a se asigura că pacientul primește aportul recomandat de dietetician pentru a preveni deshidratarea și malnutriția (Simpson, 2002). Este important ca asistenta să completeze aceste diagrame cu acuratețe, întrucât sunt responsabile pentru acțiunile lor (NMC, 2002). Acestea ar trebui finalizate după ce pacienții au terminat de mâncat, înregistrând volumul consumat, mai degrabă decât cel administrat (Morrison, 2000).

Implicații pentru practică

În rezumat, disfagia este o problemă comună care este dureroasă și poate pune viața în pericol, prin urmare este crucială depistarea precoce și tratamentul adecvat. O asistentă medicală formată din disfagie ar trebui să efectueze evaluarea deglutiției, care este mai precisă decât reflexul gag și este un pas esențial în realizarea unui parteneriat atât cu pacientul, cât și cu profesioniștii medicali speciali.

Dieteticianul și un SARE utilizează apoi rezultatele acestei evaluări pentru a determina consistența și textura dietei care trebuie administrată. Riscul de aspirație poate fi gestionat prin utilizarea tehnicilor de poziționare recomandate de kinetoterapeut și OT - cum ar fi metodele de șold și genunchi și bărbie la 90 grade - precum și monitorizarea schimbărilor fiziologice, cum ar fi creșterea temperaturii și o reducere a nivelurile de saturație a oxigenului.

Acest articol a fost dublu-orb peer-review.

Pentru articole conexe despre acest subiect și linkuri către site-uri web relevante, consultați www.nursingtimes.net

Obiective de invatare

În fiecare săptămână Nursing Times publică un articol de învățare ghidat cu puncte de reflecție pentru a vă ajuta cu DPC. După ce ați citit articolul, ar trebui să puteți:

- Înțelegeți anatomia și fiziologia disfagiei;

- Identificați rolul asistentei medicale și al altor profesioniști din domeniul sănătății în evaluarea disfagiei;

- Recunoașteți importanța nutriției și hidratării adecvate la pacienții cu AVC cu disfagie;

- Înțelegeți importanța poziționării pentru a preveni aspirația la pacienții cu AVC cu disfagie.

Reflecție ghidată

Utilizați următoarele puncte pentru a scrie o reflecție pentru portofoliul dvs. PREP:

- Explicați cum acest subiect ar putea fi relevant pentru un pacient din zona dvs.;

- Evidențiați punctele cheie conținute în articol;

- Descrieți ceva nou pe care l-ați învățat;

- Luați în considerare modul în care ați putea folosi aceste informații în îngrijirea unui pacient;

- Explicați cum intenționați să urmăriți ceea ce ați învățat.