Steven Lindsay
Consultant Cardiolog
Spitalul Bradford NHS Trust, Duckworth Lane, Bradford, BD9 6RJ

Alan Begg
Medic generalist și lector universitar onorific
Townhead Practice, Montrose, DD10 8TY

Kathryn Griffith
Medic generalist și șef clinic CHD
Dr. Price și parteneri, Centrul Universitar de Sănătate, Universitatea York, Heslington, York, YO10 3NP

Alison Mead
Dietetician specialist
Imperial Healthcare NHS Trust și Imperial College, Charing Cross Hospital, Fulham Palace Road, Londra, W6 8RF

Beverly Barr
Practicați capul
Pope Woodhead and Associates Ltd, 1 Ramsey Road, St Ives, Cambridge, PE27 5BZ

Corespondență cu:
Profesorul J Halcox ([email protected])

Reducerea morbidității și mortalității la pacienții cu infarct post-miocardic (IM) necesită implementarea unor măsuri secundare eficiente. Acest sondaj a examinat practica actuală prin evaluarea punctelor de vedere și a respectării, orientării Institutului Național pentru Sănătate și Excelență Clinică (NICE) privind prevenirea secundară a MI într-un eșantion de medici generaliști (medici de familie) și cardiologi. Au fost 303 de respondenți din Scoția și Anglia, incluzând cel puțin 10 medici de familie și un cardiolog de la fiecare autoritate de sănătate strategică engleză. Deși tratamentul medicamentos după IM este în general respectat recomandărilor NICE, aspectele legate de dietă și stilul de viață nu au fost pe deplin implementate. Se pare că există o integrare sub-optimă între furnizorii de asistență medicală primară și secundară. Atât medicii de familie, cât și cardiologii au subestimat importanța adaptării serviciilor de prevenire secundară la individ și rolul tratamentelor cu acizi grași omega-3 (acolo unde este necesar) pentru a suplimenta aportul alimentar. Există o nevoie clară de îmbunătățire a conformității profesioniștilor din domeniul sănătății cu multe dintre prioritățile cheie pentru punerea în aplicare prezentate în liniile directoare NICE. În plus, serviciile de reabilitare cardiacă centrate pe pacient ar trebui standardizate și să includă strategii de îmbunătățire a absorbției pacientului.

Numai pentru profesioniștii din domeniul sănătății din Marea Britanie

Introducere
sfaturi

Infarctul miocardic (MI) este o afecțiune frecventă, estimată a afecta aproape 150.000 de persoane pe an în Marea Britanie. 1 Fără un tratament eficient, mortalitatea imediată a IM se apropie de 40%, cu încă 10% dintre pacienții care mor în anul următor. 2 La cei care supraviețuiesc perioadei inițiale post-MI, un risc crescut de deces din cauze cardiovasculare (5% pe an) persistă la nesfârșit. 2 Cu toate acestea, măsuri eficiente de prevenire secundară pot reduce semnificativ acest risc. 3

Se estimează că 1,4 milioane de persoane din Marea Britanie au avut un MI. 4 Reducerea morbidității și mortalității în rândul acestui grup necesită măsuri eficiente de prevenire secundară. În 2007, Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică (NICE) a publicat linii directoare privind o serie de intervenții de prevenire secundară dovedite a îmbunătăți rezultatele după IM. 5 NICE a identificat prioritățile cheie ca: activitate fizică regulată; renuntarea la fumat; Dieta în stil mediteranean, incluzând două porțiuni de patru porții de pește gras pe săptămână (sau suplimentarea cu acizi grași omega-3, dacă este cazul); pierderea în greutate acolo unde este indicat; optimizarea tratamentului medicamentos; și revascularizare coronariană acolo unde este indicat. 5

Liniile directoare NICE recomandă livrarea acestor modificări ale stilului de viață prin programe de reabilitare cardiacă care sunt accesibile și relevante pentru toți pacienții post-MI. 5 Cu toate acestea, implementarea unor astfel de programe este inconsecventă, în ciuda dovezilor că reabilitarea reduce mortalitatea cardiacă cu
27% și are alte beneficii semnificative privind morbiditatea și calitatea vieții. 3 Auditul național al

Reabilitarea cardiacă (NACR) estimează că doar aproximativ o treime din pacienții post-MI intră în aceste programe, parțial datorită furnizării variabile de servicii în Marea Britanie. 6 Grupurile de pacienți, cum ar fi femeile, pacienții mai în vârstă și minoritățile etnice, sunt subreprezentate, 7 sugerând că preferințele și cerințele specifice ale pacienților sunt nesatisfăcute.

Terapia medicamentoasă pentru pacienții post-IM este inclusă în Cadrul de calitate și rezultate (QOF) pentru asistența medicală primară și urmează, în linii mari, îndrumările NICE. 8 Cu toate acestea, sunt disponibile informații limitate cu privire la implementarea specifică a recomandărilor stilului de viață. Astfel, sondajul raportat aici a explorat îngrijirea pacienților post-MI din Anglia și Scoția, concentrându-se în special pe stilul de viață specific și sprijinul dietetic, inclusiv pe prescrierea suplimentelor de acizi grași omega-3, oferite de medicii de familie (medici de familie) și cardiologii specialiști.

Materiale și metode

Sondajul a fost conceput pentru a ajuta la înțelegerea tiparelor actuale de îngrijire, pentru a evidenția oportunitățile pentru îmbunătățirea managementului pacienților post-MI și pentru a îmbunătăți inițiativele de educație medicală. O serie cuprinzătoare de întrebări a acoperit toate aspectele prevenirii secundare post-MI. De asemenea, au fost colectate datele demografice ale respondenților. Sondajul a utilizat o combinație de formate de scară dihotomice, cu alegere multiplă și Likert, plus comentarii cu text liber, și a fost realizat în cadrul codului de conduită al Societății de Cercetare a Pieței și al Asociației Britanice de Informații pentru Sănătate. Un comitet de conducere independent a validat ancheta.

Respondenții au fost recrutați de Doctors.net.uk, cea mai mare rețea independentă din Marea Britanie de medici primari și secundari. Un sondaj pilot inițial cu șapte respondenți (cinci medici de familie și doi cardiologi) a identificat eventualele ambiguități în chestionar. Sondajul final a fost lansat și găzduit de Doctors.net.uk în iulie și august 2009. Rezultatele sondajului au fost analizate independent.

Respondenții au fost recrutați în funcție de specialitate și locație geografică pentru a asigura un eșantion de cel puțin 250 de medici de familie și 50 de specialiști în îngrijire secundară/cardiologi speciali care reprezintă Scoția și fiecare dintre cele 10 autorități de sănătate strategice engleze. Pentru a fi eligibili să participe, respondenții trebuiau să fie un medic primar sau un medic de familie salariat sau un cardiolog la calitatea de registrator de specialitate sau mai mare (cu o experiență de cel puțin trei ani). Respondenții au primit o mică taxă pentru participarea la sondaj.

Rezultate

Demografia respondentului

Au fost în total 303 de respondenți (tabelul 1). Majoritatea respondenților la medicii calificați s-au calificat înainte de 2000 și au avut în medie 1.640 de pacienți pe listele lor personale. Majoritatea specialiștilor în cardiologie se aflau la nivel de consultant sau erau registratori specialiști cu o experiență de cel puțin cinci ani.

Tabelul 1. Demografia respondenților

Aspecte generale ale prevenirii secundare post-MI

În ansamblu, 81% dintre respondenții la GP au folosit liniile directoare NICE sau liniile directoare Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) pentru a obține informații actuale despre îngrijirea și reabilitarea adecvată a pacienților post-MI. Majoritatea cardiologilor (> 90%) au favorizat revistele medicale sau conferințele pentru informații actuale, dar 74% au folosit, de asemenea, liniile directoare NICE sau SIGN.

Aproximativ 90% dintre respondenți au folosit consultații regulate sau au implicat alți profesioniști din domeniul sănătății (HCP) pentru a motiva pacienții post-MI să urmeze un stil de viață sănătos. Aceste consultări au fost cel mai frecvent programate lunar. Cu toate acestea, exista percepția că reticența pacientului de a se angaja cu HCP, împreună cu lipsa de sprijin din partea familiei și a prietenilor, erau bariere importante în calea succesului intervențiilor în stilul de viață.

În ceea ce privește adaptarea programelor de prevenire secundară la individ, genul a avut o influență minimă (scorurile medii 2,0-2,7 pe o scară de la 1 [fără influență] la 5 [puternic influențat]). În schimb, vârsta a fost considerată mai importantă, în special atunci când se ia în considerare exercițiul (scor mediu 3,6). Etnia a fost percepută ca având o influență redusă asupra prevenirii secundare; cu toate acestea, respondenții au fost mai predispuși să țină cont de etnie atunci când au oferit sfaturi dietetice (scor mediu 3.1), abordând nevoile sociale și de sănătate (scor mediu 2.7-3.0) și adaptând sfaturile la credințele sau cultura de sănătate (scor mediu 3.2-3.5).

Sfaturi dietetice și de slăbire

Dintre cele 13 aspecte ale prevenirii secundare post-MI, respondenții au clasat dieta ca fiind
al cincilea ca importanță după renunțarea la fumat, medicamente, gestionarea greutății și exerciții fizice (figura 1). A existat o discrepanță considerabilă în rândul respondenților cu privire la responsabilitatea principală pentru furnizarea de sfaturi dietetice în perioada imediată post-IM. Deși „dieteticianul” a fost cel mai frecvent răspuns (figura 2), peste jumătate dintre medicii de familie și o treime din cardiologi au trimis mai puțin de 20% din pacienții lor la un dietetician. Cele mai frecvente motive pentru nerecomandare au fost: reticența pacientului; liste lungi de așteptare; și percepția că pacienții pot face modificări dietetice fără asistență.

Figura 1. Importanța percepută a aspectelor prevenirii secundare post-infarct miocardic (MI) Figura 2. Responsabilitatea primară percepută pentru furnizarea de sfaturi dietetice post-MI

În total, 98% dintre respondenți le-au oferit personal pacienților sfaturi dietetice care au respectat în general recomandările NICE. Mai exact, mai mult de 80% dintre respondenți au sfătuit pacienții să: reducă consumul de produse lactate și să le înlocuiască cu grăsimi nesaturate; mâncați o dietă în stil mediteranean care conține mai multă pâine, fructe și legume; crește consumul de pește gras; scade consumul de sare; și restricționează consumul săptămânal de alcool. Mai puțini respondenți (aproximativ 50%) au sfătuit pacienții să reducă consumul de carne. Mai puțin de jumătate au considerat că sfaturile lor dietetice au fost adoptate cu succes, dar doar 11% au folosit un jurnal alimentar pentru a evalua modificările dietetice ale pacienților în mod obiectiv; majoritatea s-au bazat pe feedbackul subiectiv al pacienților sau pe măsuri indirecte, cum ar fi indicele de masă corporală (IMC) sau nivelurile de colesterol și lipide

În ciuda clasificării managementului greutății drept a patra componentă cea mai importantă a prevenirii secundare post-IM, majoritatea (55%) dintre respondenți au oferit consiliere pentru scăderea în greutate a mai puțin de 60% dintre pacienții obezi. Cu toate acestea, peste 90% și-au sfătuit pacienții să înceapă o formă de activitate fizică.

Renuntarea la fumat

Încetarea fumatului a fost considerată cel mai important aspect al prevenirii secundare. În general, 99% dintre respondenți au asistat la renunțarea la fumat, ceea ce se corelează cu importanța percepută a renunțării la fumat după IM. Cele mai frecvente metode de sprijin au fost sfaturi și încurajări, terapia de înlocuire a nicotinei și trimiterea la un serviciu intensiv de sprijin, toate acestea fiind utilizate de mai mult de două treimi dintre respondenți.

Terapia medicamentoasă

Majoritatea respondenților au urmat tratamentul medicamentos recomandat pentru majoritatea pacienților post-IM (inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei [ECA], aspirină, beta-blocant și statină). Pentru pacienții cu disfuncție sistolică ventriculară stângă și insuficiență cardiacă, cardiologii au fost mai predispuși decât medicii de familie să prescrie antagoniști ai aldosteronului (de exemplu, eplerenonă), în conformitate cu liniile directoare NICE. Mai mult de jumătate dintre cardiologi au prescris antagoniști ai aldosteronului pentru majoritatea acestor pacienți, comparativ cu doar 16% din medicii de familie. În mod similar, pentru pacienții cu sindrom coronarian acut cu creștere a segmentului ST sau non-ST, cardiologii au fost mai predispuși decât medicii de familie să prescrie clopidogrel în combinație cu doză mică de aspirină.

În ciuda recomandărilor NICE conform cărora tratamentul cu acizi grași omega-3 ar trebui luat în considerare la pacienții în termen de trei luni de la un IM care nu realizează aportul dietetic recomandat de acizi grași omega-3, mai mult de jumătate dintre respondenți nu au prescris niciodată astfel de tratamente. Doar 11% le-au prescris tuturor sau aproape tuturor pacienților eligibili. Motivul principal pentru care nu s-a prescris acest tratament a fost respectarea recomandărilor locale de prescriere, care nu susțin utilizarea acestui tratament în ciuda recomandărilor NICE. Cu toate acestea, a contribuit și percepția că pacienții pot consuma suficienți acizi grași omega-3 în dieta lor sau pot cumpăra produse cu o concentrație adecvată fără prescripție medicală. În plus, printre medicii care nu au prescris tratamentul cu acizi grași omega-3, a existat doar o conștientizare mediocră a beneficiului clinic (scor mediu 2,6).

Discuţie

Rezultatele acestui sondaj indică faptul că majoritatea medicilor de familie și specialiștii în cardiologie se străduiesc să urmeze îndrumările de la NICE cu privire la prevenirea secundară post-MI. Cu toate acestea, aceste rezultate pot fi tendențiale față de clinicienii motivați cu interes pentru medicina cardiovasculară și pot supraestima aplicarea ghidurilor NICE în practica de zi cu zi. Mai mult, aspecte semnificative ale orientărilor NICE nu sunt puse în aplicare în mod eficient, în special cele referitoare la dieta și modificările stilului de viață. Acest lucru se poate datora lipsei furnizării de servicii consistente și confuziei cu privire la responsabilitatea inițierii măsurilor de reabilitare, sugerând o integrare inadecvată între asistența medicală primară și cea secundară. În mod similar, auditul NACR 6 a constatat că un factor major în absorbția slabă a reabilitării cardiace a fost eșecul de a furniza o cale robustă a pacientului. Acest eșec nu este surprinzător, deoarece niciunul dintre programele de reabilitare cardiacă din Marea Britanie auditate de NACR nu are personal la nivelul profesional recomandat în linia directoare SIGN 57. 9

Sondajul nostru sugerează, de asemenea, că există o subestimare a importanței adaptării prevenției secundare la individ - o abordare „bazată pe meniu” - care poate avea un impact suplimentar asupra adoptării și succesului programelor de reabilitare. Pacienții au așteptări extrem de variabile cu privire la reabilitare și motivații diferite pentru angajarea în servicii. Starea de sănătate poate influența, de asemenea, adoptarea programelor de reabilitare: depresia și anxietatea sunt predictori ai programelor de absență. 10 Gestionarea acestor condiții și un sprijin mai bun pentru pacienții afectați în cadrul programelor pot îmbunătăți absorbția în unele cazuri. Deși nu este un punct cheie în îndrumarea NICE, respondenții la sondaj au perceput gestionarea stresului, anxietății și depresiei ca aspecte importante ale prevenirii secundare (fiecare scor ≥6,6 din 10). Prin urmare, pacienții au nevoie de un program cuprinzător de reabilitare, care să fie adecvat nevoilor și circumstanțelor lor individuale. O lipsă de personalizare ar putea fi responsabilă pentru subreprezentarea raportată a anumitor grupuri de pacienți (de exemplu, femei și minorități etnice) în programele actuale de reabilitare. 6.7

Importanța schimbării dietetice în prevenirea secundară este în mod special slab promovată, în ciuda faptului că este o prioritate în orientările NICE. Acest lucru poate apărea în primul rând din confuzia cu privire la responsabilitatea pentru furnizarea și evaluarea sfaturilor dietetice. Dieteticienii sunt insuficienți, în ciuda dovezilor că au avut un succes mai mare la modificarea dietei decât medicii sau alte HCP. 11.12 Într-adevăr, NACR raportează că 34% din programele de reabilitare cardiacă din Marea Britanie nu au deloc aporturi dietetice, 6 situație care se va agrava în viitor, cu reduceri ale finanțării asistenței medicale. O percepție conform căreia sfaturile dietetice nu sunt eficiente în prevenirea secundară post-MI poate, de asemenea, demotiva medicii.

În concordanță cu rezultatele Proiectului Național de Audit al Ischemiei Miocardice (MINAP) 8, acest sondaj demonstrează, în general, o conformitate ridicată cu orientările NICE privind terapia medicamentoasă pentru prevenirea secundară post-MI. În scenarii clinice mai complexe, cardiologii aderă mai bine la liniile directoare decât medicii de familie. Cu toate acestea, atât medicii de familie, cât și cardiologii nu recunosc rolul suplimentelor alimentare cu acizi grași omega-3. Limitarea costurilor prin restricții locale de prescriere ar trebui să fie rezistată pentru a maximiza beneficiile pe termen lung dovedite și rentabilitatea tratamentelor cu acizi grași omega-3 în prevenirea secundară a IM. 13.14 Credința eronată că aportul alimentar de acizi grași omega-3 este suficientă sau că formulările fără prescripție medicală au o rezistență adecvată, pot contribui, de asemenea, la lipsa lor de utilizare. În realitate, pacienții consumă rareori în fiecare săptămână porțiunile recomandate de două până la patru porții de pește gras, iar preparatele fără prescripție medicală conțin de obicei doar o treime din doza de produse eliberate pe bază de rețetă. 15

Implicațiile costurilor liniilor directoare NICE pentru prevenirea secundară post-MI sunt considerabile 16, dar dovezile convingătoare susțin aceste recomandări 3 și nu ar trebui ignorate. Există o nevoie reală și urgentă de a respecta prioritățile cheie pentru implementare. Abordările recomandate pentru creșterea conformității includ: îmbunătățirea și standardizarea furnizării de servicii de reabilitare cardiacă centrate pe pacient (care pot necesita dezvoltarea în continuare a programelor de reabilitare și creșterea numărului de personal), utilizarea strategiilor pentru îmbunătățirea utilizării acestor servicii de către pacienți și îmbunătățirea aderenței de către HCP la liniile directoare (masa 2).

Tabelul 2. Recomandări pentru îmbunătățirea prevenirii secundare a infarctului post-miocardic (MI) în Marea Britanie

Concluzie

Spre deosebire de alte inițiative de gestionare a bolilor cronice, care sunt promovate activ și finanțate în mod semnificativ, potențialul intervențiilor dietetice și de stil de viață pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea la pacienții post-IM este subevaluat în ciuda bazei sale imense de dovezi. Este imperativ să se îmbunătățească respectarea priorităților cheie pentru punerea în aplicare prezentate în orientările NICE, în special cele referitoare la modificările dietetice și ale stilului de viață.

Confirmare

Acest sondaj a fost finanțat printr-o subvenție educațională de la Solvay Healthcare.