George Isaac

Dr. Atta, Forlenza, Hashmi și Isaac sunt de la Departamentul de Psihiatrie, Centrul Medical al Universității Nassau, East Meadow, New York; iar Dr. Gujski este de la Universitatea de Medicină din Varșovia, Polonia.

sindroame

Abstract

În ultimii 80 de ani, sindroamele delirante de identificare greșită (DMS), în special sindroamele Fregoli și Capgras, au provocat profesioniștii din domeniul sănătății mintale din cauza lipsei unei înțelegeri cuprinzătoare a sindroamelor și a lipsei unui tratament eficient. O problemă care rămâne de rezolvat este dacă DMS (fie în forma sa pură, fie ca simptome încorporate ale altor diagnostice) poate fi inclus în prezentul Manual de diagnosticare și statistic al tulburărilor mentale, ediția a patra (DSM-IV). În ultimele două decenii, studiile neurofiziologice și de neuroimagistică au indicat prezența leziunilor cerebrale identificabile, în special în regiunile frontoparietale și adiacente drepte, într-o proporție considerabilă de pacienți cu SMD. Înainte de apariția unor astfel de studii, fenomenele DMS erau explicate predominant din punct de vedere psihodinamic. Deficiențele memoriei de lucru datorate funcției anormale a creierului sunt considerate a juca roluri cauzale în DMS. În acest articol, prezentăm două cazuri de sindroame Fregoli și Capgras și discutăm problemele teoretice și practice relevante.

Introducere

În acest articol oferim o scurtă revizuire a literaturii, prezentăm două cazuri de sindroame Fregoli și Capgras și discutăm probleme relevante.

Rapoarte de caz

Cazul 1. Domnul. P., un bărbat caucazian în vârstă de 59 de ani, a venit la clinica noastră de psihiatrie ambulatorie pentru tratament de urmărire. El a fost diagnosticat anterior cu tulburare bipolară, de tip mixt, și a avut un istoric de mai multe spitalizări psihiatrice și încarcerări anterioare. El tocmai fusese externat dintr-un program de tratament de zi la care participase timp de un an și jumătate și acum era considerat suficient de îmbunătățit pentru tratamentul ambulatoriu.

Domnul. P. a raportat că problemele sale din trecut au fost legate de comportamentul său, în special atunci când „a urmărit femeile”. El a explicat că se descurcă relativ bine până în urmă cu 15 ani, când a întâlnit o femeie cu care s-a implicat romantic. El a încercat să „salveze” această femeie (se presupune că era o prostituată și dependentă de cocaină), ceea ce a precipitat decompensarea sa. După ce relația sa cu această femeie s-a încheiat, el a devenit „diferit”. El a început să urmărească alte femei pe străzi și ulterior va fi arestat pentru hărțuire sau internat în unități de psihiatrie internate. În timpul unei astfel de spitalizări la o altă unitate, a fost pus diagnosticul tulburării bipolare. După fiecare externare sau eliberare în închisoare, el se va întoarce la comportamentul său inițial și va continua să urmeze femeile pe care el susținea că le știe. În cele din urmă, a fost trimis la un spital de psihiatrie de stat, unde a stat peste trei ani. După externarea din spital, a fost plasat într-un program de tratament ambulatoriu asistat prin ordin judecătoresc, deoarece a fost considerat periculos pentru public.

În mulți ani de comportament de urmărire, nu se știa că ar fi violent din punct de vedere fizic față de femeile în cauză, deși a fost acuzat cândva că a încercat să lovească o femeie cu mașina sa. În acest caz particular, dl. P. susține că nu a intenționat să lovească femeia cu mașina sa; mai degrabă, el a mers pur și simplu aproape de locul în care stătea femeia pentru a iniția o conversație și a-i oferi un lift.

În general, el se adresa femeilor din locurile publice și începea conversații nepotrivite, concentrându-se pe „relația lor viitoare” și pe aspectele sexuale ale acesteia. Când femeile încercau să se îndepărteze de el, el le urmărea și chiar în unele cazuri încerca să intre în casele lor. Acest lucru a dus la mai multe arestări, încarcerări și spitalizări.

Domnul. P. a fost oarecum vag în legătură cu detaliile comportamentului său din trecut și a încercat să-și minimizeze acțiunile dând vina pe „ciudata sa stare de spirit” în acele vremuri. El a susținut că trecutul era irelevant; ceea ce era mai important, a susținut el, a fost cât de bine s-a descurcat acum cu ajutorul tratamentului.

În timpul sesiunilor sale de psihoterapie, a devenit evident că dl. P. s-a angajat în comportamentul de urmărire repetitiv din cauza credinței sale puternice că fiecare dintre femeile pe care le-a urmat a reprezentat aceeași femeie pe care a întâlnit-o acum 15 ani. Această credință părea fixă ​​și rezistentă la schimbare. În concordanță cu calitatea paranoică a sindromului, dl. P. a fost deseori reticent în a dezvălui detalii cu privire la amăgirea sa. Când a fost întrebat despre această reticență, el a declarat: „Nu știi niciodată cine s-ar putea să asculte”. Explicația sa cu privire la motivul pentru care s-ar implica în comportament riscant în mod repetat, cunoscând consecințele și având alte mijloace de satisfacere a dorințelor sale sexuale, părea a fi un fenomen care se potrivește descrierii sindromului Fregoli.

Domnul. P. a fost crescut de fratele mai mic al tatălui său și nu știa cine sunt părinții săi biologici până la vârsta de 45 de ani. Acest lucru, consideră el, a fost foarte confuz pentru el și întrebările care au rezultat cu privire la identitatea sa l-au împiedicat „să se vindece cu adevărat”.

În timpul copilăriei, alții l-au perceput ca pe un „copil dificil”. A avut probleme frecvent la școală, dar a reușit să absolvească liceul la timp. El a fost întotdeauna foarte preocupat de menținerea sănătății sale și s-a abținut de la fumat și de la consumul de droguri. De asemenea, era preocupat excesiv de aspectul său fizic.

Domnul. Tatăl biologic al lui P. l-a asigurat financiar. După moartea tatălui său, avocatul familiei a devenit dl. Custodele legal al lui P. și a gestionat fondul fiduciar pe care părinții l-au lăsat pentru el.

După internarea în clinică, dl. P. a fost continuat pe o combinație de acid valproic și risperidonă. De asemenea, a fost văzut în sesiuni de terapie individuală o dată pe săptămână. În timpul tratamentului, a devenit evident că el își continua comportamentul anterior al următoarelor femei, în ciuda riscului de a fi arestat și spitalizat din nou. (El a declarat în repetate rânduri că „întoarcerea la închisoare sau la spital este pentru mine ca moartea”.) Problemele și tratamentul lui P. au reprezentat provocări semnificative pentru echipa de tratament. Problemele de diagnostic cu simptomele sale, comportamentul său repetitiv de urmărire în ciuda anilor de tratament și potențialul de recidivă au rămas îngrijorări serioase pe tot parcursul tratamentului său la ambulatoriu. Era nedumeritor faptul că pacientul, care era un bărbat arătos și avea resurse financiare sigure, va continua să se angajeze într-un comportament care l-a expus la situații (închisoare și spital) de care se temea.

Deși dl. P. a negat inițial că continuă să urmărească femeile, echipa de tratament a primit rapoarte din mai multe surse că continuă să se angajeze în comportamentul de urmărire. Domnul. P. a fost ulterior internat în spital, fiind considerat o amenințare pentru alții.

Domnule Deși P. a primit un diagnostic de tulburare bipolară de la una sau mai multe facilități de tratament anterioare, nu a prezentat semne de manie sau depresie majoră în cursul mai multor luni de tratament la clinica noastră și nici nu a experimentat nicio halucinație. Cu toate acestea, se plângea din când în când de anxietate supărătoare.

La momentul redactării acestei scrisori, dl. P. a fost redirecționat înapoi la un program de tratament de zi după această ultimă spitalizare.

După internare, a început să utilizeze risperidonă de 2 mg/zi. Simptomele ei paranoide s-au îmbunătățit. Totuși, amăgirile sale cu privire la înlocuirea soțului cu un impostor au persistat și nu păreau să fie legate de problemele ei de alcool. În timp ce se afla în unitatea de psihiatrie, ea și-a acuzat medicul curant că a fost înlocuită de un impostor. Ea a fost eliberată după trei săptămâni în spital, cu ameliorarea clinică a simptomelor psihotice, dar iluzia că soțul ei este un impostor nu s-a îmbunătățit.

Starea sa psihiatrică și implicarea actuală a tratamentului, dacă există, sunt necunoscute în momentul redactării acestui articol.

Discuţie

Sindromul Fregoli este o tulburare în care o persoană are o convingere delirantă că diferiți oameni sunt de fapt o singură persoană care își schimbă aspectul sau este deghizat. Condiția este numită după actorul italian Leopoldo Fregoli, care era renumit pentru capacitatea sa de a face schimbări rapide în aspectul său în timpul actelor sale de scenă. A fost raportat pentru prima dată într-o lucrare de Courbon și Fail în 1927. Au discutat despre cazul unei femei în vârstă de 27 de ani care credea că este persecutată de doi actori pe care îi ducea deseori să-i vadă la teatru. Credea că acești oameni „o urmăreau îndeaproape, luând forma unor oameni pe care îi cunoaște sau îi întâlnește”. 9

Sindromul Capgras este iluzia că un impostor a înlocuit un prieten apropiat sau o rudă. Acesta poartă numele lui Joseph Capgras (1873–1950), un psihiatru francez care a descris prima dată tulburarea într-o lucrare pe care a fost co-autor alături de Reboul-Lachaux în 1923. Ei au folosit termenul de iluzie a sosilor (iluzia dublurilor) pentru descrie cazul unei femei care s-a plâns că diferite „duble” au luat locul oamenilor pe care îi cunoștea. 9

Huang, Liu și Yang au raportat în 1999 că din 364 de pacienți internați la un spital de psihiatrie, nouă au îndeplinit criteriile pentru sindromul Capgras. Patru dintre acești nouă pacienți s-au dovedit a avea leziuni anatomice anormale atunci când au fost studiați utilizând o combinație de măsuri, cum ar fi electroencefalograma (EEG), tomografia computerizată cerebrală (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și SPECT, iar cinci cazuri au fost asociate cu „boli fizice majore”. 19

Feinberg și asociații săi au raportat în 1999 cazul unui bărbat în vârstă de 61 de ani care a suferit leziuni traumatice ale creierului, rezultând contuzii temporoparietale frontale și stângi drepte și ulterior au dezvoltat DMS de tip Fregoli de tip flor. „Profilul neuropsihologic” al acestui pacient seamănă foarte mult cu cel al pacienților cu sindrom Capgras raportat anterior în literatură. Autorii au concluzionat că o combinație de deficite executive și de memorie poate explica DMS asociate cu leziuni cerebrale. 20

Edelstyn și Oyebode, într-o revizuire a sindromului Capgras, au afirmat că, deși DMS a fost considerat în mod tradițional că își are originea în conflicte psihodinamice, studii recente au arătat că între 25 și 40% dintre cazuri sunt asociate cu tulburări organice, care includ demența, traumatismele craniene, epilepsie și boală cerebrovasculară. Ei au concluzionat că dovezile de neuroimagistică au relevat o legătură între sindromul Capgras și anomaliile emisferei drepte, în special în regiunile frontale și temporale. Ei au sugerat că cercetarea neuropsihologică a oferit sprijin empiric pentru aceste descoperiri, raportând în mod consecvent prezența deficiențelor în procesarea feței, care este considerată o funcție emisferică dreaptă. Autorii au opinat că studiul sindromului Capgras va duce la o mai bună înțelegere a bazei neurologice a experiențelor psihotice și poate oferi o paradigmă pentru modul în care ar trebui investigată psihoză. 21

Într-un studiu al unui pacient care suferea de sindromul Capgras folosind răspunsul la conductanța pielii, Hirstein și Ramachandran au constatat că amăgirea Capgras a pacientului era „specifică modalității: el a susținut că părinții săi erau impostori atunci când îi privea, dar nu când le vorbea pe telefon. " Autorii au declarat că la astfel de pacienți, conexiunile de la zonele de procesare a feței ale lobului temporal la sistemul limbic pot fi defecte și că departe de a fi o „curiozitate medicală”, sindromul Capgras poate ajuta la explorarea formării de noi amintiri prinse în flagrant delict., un termen latin care înseamnă „în actul comiterii erorii”. 22

În 1996, Debruille și Stip au examinat „evoluția ipotezei” cu privire la sindromul Capgras. 23 Au analizat peste 60 de studii publicate între 1866 și 1994 ținând cont de relevanța lor pentru descrierea clinică și interpretările psihodinamice, neurologice și neuropsihologice. Autorii au descoperit că lucrările anterioare puneau accentul pe punctul de vedere psihodinamic, dar acestea din urmă indicau o disfuncție organică într-un procent ridicat de cazuri. Este foarte posibil ca progresele tehnologice recente în studiile neurofiziologice și imagistice să fi contribuit la această schimbare aparentă. 23

Fennig și asociații au descris un pacient în vârstă de 43 de ani care a dezvoltat sindromul Capgras în asociere cu un meningiom parazagital frontal drept. Iluzia a dispărut atunci când tumora a fost îndepărtată, indicând meningiomul care joacă un rol cauzal în dezvoltarea iluziei, în concordanță cu presupunerea că leziunile hemisferice drepte ale creierului sunt adesea cauzatoare în dezvoltarea unor astfel de iluzii. 13

Ambele cazuri prezentate aici sunt exemple de DMS întâlnite în practica clinică. Simptomele DMS la unii pacienți se remit cu rezolvarea bolii subiacente sau asociate, dar în alte cazuri, ele rămân neschimbate chiar și după remiterea bolii psihiatrice asociate. 7 Componenta DMS este mai persistentă decât psihoza însoțitoare la pacienții schizofrenici cu sindrom Capgras. 7 Recăderea stării psihotice de bază în cadrul în care s-a dezvoltat inițial sindromul este adesea însoțită de reapariția sindromului. 7 O revizuire a literaturii din ultimii 20 de ani care se ocupă de tratamentul DMS arată că există foarte puține publicații și nu există studii controlate care să abordeze problema tratamentului eficient.

Într-o lucrare a lui Zanker, autorul afirmă că simptomele DMS sunt foarte refractare la tratament, în ciuda diferitelor terapii neuroleptice. Două rapoarte privind posibila eficacitate a pimozidei, unul la un pacient care nu a reușit să îmbunătățească haloperidolul, 14,15 sugerează că DMS poate fi adesea refractar la neurolepticele utilizate în mod obișnuit. Există foarte puțin în literatura publicată cu privire la eficacitatea neurolepticelor atipice sau a ISRS în tratamentul DMS. Am găsit un raport despre mirtazapina antidepresivă care este eficientă la un pacient care suferă de sindromul Capgras. Autorul a speculat că acest lucru se poate datora faptului că mirtazapina poate avea proprietăți antipsihotice. 11

Într-un studiu publicat înainte de apariția neurolepticelor atipice și a ISRS, s-a raportat că DMS răspunde la diferite metode de tratament biologic. În contextul depresiei, poate răspunde la antidepresivele triciclice. 8 În cadrul schizofreniei sau al „psihozei organice”, acesta poate răspunde la anti-psihotice. Mai precis, la pacienții cu schizofrenie, DMS are șanse mai mari de a răspunde la trifluoroperazină administrată singură sau în asociere cu alți psihotropi. 8 Tratarea „disfuncției organice” coexistente, dacă există una, este la fel de importantă în conformitate cu Christodolou. 8

De multe ori nu este clar dacă DMS este rezultatul afectării creierului în anumite zone ale creierului, după cum sugerează unele studii, 1,2,4,5 sau o manifestare a unei tulburări psihiatrice de bază. De asemenea, nu este clar dacă DMS are locul său legitim ca tulburări separate sau dacă ar trebui să fie considerat parte a categoriilor DSM-IV existente. Există adesea o nepotrivire între simptomele acestor pacienți și categoriile și criteriile DSM-IV. De exemplu, criteriile pentru tulburări delirante în DSM-IV ar exclude automat DMS. 10 Conform DSM-IV, pentru a fi diagnosticat cu tulburare delirantă, pacientul ar trebui să prezinte doar „una sau mai multe iluzii non-bizare în absența oricărei alte psihopatologii semnificative”. După cum relevă rapoartele de caz prezentate aici, iluziile acestor pacienți au calități bizare, iar acești pacienți au prezentat și alte psihopatologii semnificative care i-au calificat pentru diagnosticarea tulburării bipolare și a schizofreniei. În cazul dnei. C., alte iluzii și halucinații auditive au fost evidente în timpul spitalizării ei. Prin urmare, psihopatologiile acestor pacienți nu se încadrează în descrierea DSM-IV a tulburărilor delirante.

Problemele acestor pacienți sunt îngrijorătoare din cauza implicării lor extinse și continue cu spitalele și sistemul de sănătate mintală. Conștientizarea noastră cu privire la posibilitatea ca DMS să fie cauzată de leziuni cerebrale identificabile a venit numai după ce acești pacienți au fost externați. În acest moment, am efectuat o revizuire epuizantă a literaturii disponibile cu privire la simptomele cu care au prezentat acești pacienți. Am constatat că simptomele DMS la pacienți rămân deseori problematice, în creștere și în scădere, în ciuda anilor de contact cu agențiile de sănătate mintală. Acest lucru ne sugerează că tratamentele disponibile astăzi nu sunt pe deplin eficiente pentru astfel de pacienți. Mai mult, literatura recentă sugerează că DMS poate avea o posibilă asociere cu leziuni cerebrale demonstrabile și acest lucru pare să nu fie în mare parte nerecunoscut. În literatura de specialitate disponibilă, s-a observat că o proporție ridicată de pacienți cu fenomene DMS au leziuni cerebrale identificabile, dar pacienții noștri nu au efectuat scanări cerebrale documentate sau studii neurofiziologice și au fost tratați pentru celelalte diagnostice ale acestora. Acest lucru sugerează că, în general, profesioniștii din domeniul sănătății mintale, inclusiv psihiatrii, par lipsiți de conștientizare cu privire la DMS și cauzele sale posibile.

Este necesar să se excludă leziunile cerebrale identificabile la pacienții care suferă de fenomene psihotice, tulburări bipolare și simptome ale SMD, deoarece aceasta poate fi o subcategorie de pacienți care necesită o atenție mai atentă din perspectiva clinică și a cercetării. Prin astfel de eforturi putem avansa, de asemenea, pe teren răspunzând la întrebarea dacă ar trebui să existe o categorie sau subcategorie suplimentară în DSM pentru pacienții care prezintă DMS ca singura lor problemă psihiatrică sau ca fenomen pe lângă alte diagnostice. În prezent, nu există informații suficiente pentru a face o astfel de determinare. Informațiile disponibile astăzi necesită un studiu mai atent și cuprinzător al pacienților care prezintă fenomene DMS, iar îmbunătățirile în imagistica creierului și studiile neurofiziologice pot juca un rol din ce în ce mai important în evaluarea acestor pacienți.

Concluzie

Starea actuală a cunoașterii cu privire la fenomenele DMS este încă la un nivel foarte incomplet și preliminar. Acest lucru necesită o evaluare cuprinzătoare a acestor pacienți, menită să înțeleagă mai bine astfel de fenomene atât din perspectiva clinică, cât și din perspectiva cercetării. Procedurile de neuroimagistică trebuie luate în considerare la pacienții la care fenomenele DMS rămân rezistente la tratament. S-au acumulat mai multe dovezi că mulți dintre acești pacienți pot avea leziuni neurologice identificabile care implică emisfera cerebrală dreaptă, dintre care unele pot fi chiar tratabile. 13 Doar prin astfel de eforturi apare o mai bună înțelegere a problemelor acestor pacienți și măsuri de tratament mai eficiente. Sperăm că o mai bună conștientizare a DMS în ansamblu și posibilitatea ca DMS să fie cauzată de anomalii neurologice vor promova mai multe studii în viitor.