De Lisa Linegar-Johnson

hipoventilației

Pentru clinicienii care evaluează pacienții obezi pentru o posibilă apnee obstructivă în somn, diagnosticul și tratamentul nu sunt la fel de clare pentru pacienții cu un IMC normal. Sindromul de hipoventilație a obezității (OHS), caracterizat prin hipercapnie trează (definită de un PaCO2≥45 mm Hg) și un IMC ≥ 30 kg/m ^ 2, când au fost excluse alte cauze potențiale, cum ar fi bolile neuromusculare sau pulmonare, este în creștere în populație. Ghidurile de diagnostic și tratament sunt complexe, cu o prezentare variabilă a pacientului.

Există două căi tipice pentru evaluarea somnului a unui pacient cu potențială OHS. Una este trimiterea la o clinică de somn după externarea în spital în care pacientul a fost internat pentru insuficiență respiratorie. Acești pacienți pot prezenta comorbidități tipice, cum ar fi hipertensiunea, CHF și diabetul. Alți pacienți pot ajunge la o clinică de somn, arătând ca orice alt pacient somnoros și obez cu OSA. Studiile estimează că aproximativ 0,3% până la 0,4% din populația generală are SSO. Dintre cei care merg la o clinică pentru un studiu de somn, studiile estimează că 10-20% din această populație de pacienți au SST. Cincizeci la sută dintre pacienții cu un IMC de 50 kg/m ^ 2 sau mai mult, care sunt internați la spital, au SST.

Cea mai fiabilă modalitate de a determina dacă un pacient obez are OHS este un ABG de zi pentru a determina dacă nivelurile de PaCO2 sunt ≥ 45 mm Hg. Pulsoximetria care prezintă mai puțin de 94% SpO2 poate determina unii medici să comande un ABG. În lipsa acestui fapt, un nivel seric de bicarbonat ca parte a unui panou metabolic poate ajuta, de asemenea, la depistarea OHS. Dacă pacientul dumneavoastră are un nivel seric de bicarbonat de 27 mEq/L sau mai mare, acesta poate fi un indicator al posibilului SST.

O vizuală de bază a pacienților poate ajuta, de asemenea, la depistarea OHS. Pacienții cu distribuție centrală a grăsimilor sunt mai predispuși să aibă OHS. Grăsimea centrală împinge diafragma către cap, provocând scăderea complianței pulmonare. Raportul mai mare talie/șold și circumferința mai mare a gâtului sunt ambii indicatori ai unei probabilități mai mari de OHS. Toți acești factori se combină pentru a crește activitatea respirației, ceea ce înseamnă volume pulmonare mai mici și închidere mică a căilor respiratorii, ducând la captarea aerului.

Studiul de somn al unui pacient cu OHS va arăta cel mai probabil apnee și hipopnee cauzate de obstrucția căilor respiratorii superioare. Un studiu amplu a relevat că 73% dintre pacienții diagnosticați cu OHS au avut apnee severă de somn (AHI≥30). Cu toate acestea, un pacient cu OHS va prezenta, de asemenea, perioade mai lungi de apnee sau respirație anormală, urmate de perioade scurte de respirație care nu sunt adecvate pentru descărcarea acumulării de CO2 în organism. Acest lucru determină corpul să compenseze prin creșterea nivelului de bicarbonat renal, provocând un răspuns scăzut la CO2 atunci când pacientul este treaz. Această problemă este agravată de faptul că persoanele obeze consumă mai mult oxigen și produc mai mult dioxid de carbon sim datorită masei corporale mai mari. Cei care nu pot compensa acest lucru cu un impuls respirator crescut de obicei dezvoltă SST.

Deși în prezent nu există linii directoare specifice pentru tratamentul OHS din AASM, primul pas tipic este plasarea pacientului pe un CPAP pentru a elimina apneele și hipopneele și pentru a aduce saturațiile de O2 la> 90%. Dacă acest tratament este adecvat, gazele din sânge din timpul zilei se vor îmbunătăți în câteva zile. În cazul în care acest pas nu reușește să rezolve desaturarea oxigenului, eliminarea obstrucției căilor respiratorii superioare prin CPAP nu a fost suficientă și este necesar un tratament suplimentar pentru a crește ventilația. BIPAP poate fi prescris, cu nivelul EPAP setat la fel ca setarea CPAP necesară pentru tratarea obstrucției căilor respiratorii superioare, iar nivelul IPAP a crescut până la SpO2 = 90%. Un ritm respirator de rezervă poate fi, de asemenea, necesar ca instrument suplimentar pentru a preveni hipoventilația. Oxigenul suplimentar este de obicei utilizat numai dacă pacientul prezintă boli pulmonare sau cardiace suplimentare.

Consecințele OHS sunt severe. Într-un studiu, pacienții cărora li s-a diagnosticat cu OHS au avut o rată de mortalitate de 23% la 18 luni după externarea în spital, comparativ cu 9% dintre pacienții care erau pur și simplu obezi. Pacienții cu OHS au o morbiditate cardiometabolică mai mare decât pacienții cu OSA sau cu obezitate severă singură. În special, într-un studiu, aproape jumătate dintre pacienții diagnosticați cu OHS care au refuzat tratamentul cu NIV au murit într-o perioadă de 50 de luni, „în comparație cu 3 din cei 54 de pacienți tratați cu terapie cu presiune pozitivă”.

Având în vedere acest lucru, cercetătorii au evaluat cel mai bun mod de a trata OHS, atât atunci când sunt diagnosticați cu apnee severă de somn, cât și fără. Într-un studiu, raportat în 2014, pacienții cu OHS fără apnee de somn severă au fost separați în trei grupuri: modificarea stilului de viață singur (dieta cu 1000 de calorii, igiena și obiceiurile corecte ale somnului), modificarea stilului de viață și CPAP și un al treilea grup, căruia i s-a atribuit modificarea stilului de viață și utilizarea unui BIPAP cu o frecvență respiratorie de rezervă. În fiecare grup, PaCO2 s-a îmbunătățit, dar îmbunătățirea a fost cea mai mare în grupul care a folosit NIV, mai ales în comparație cu grupul de modificare a stilului de viață.

Rezultate similare au fost observate într-un studiu la pacienții diagnosticați cu OHS, cărora li s-a diagnosticat și apnee severă de somn (AHI≥30). Din nou, pacienții au fost separați în trei grupuri: doar modificarea stilului de viață, modificarea stilului de viață și CPAP și un al treilea grup, care a efectuat modificări ale stilului de viață și a folosit un BIPAP cu o frecvență respiratorie de rezervă. Încă o dată, cea mai mare îmbunătățire a fost văzută la grupul care a folosit BIPAP în comparație cu grupul de modificare a stilului de viață. Este demn de remarcat faptul că, în fiecare studiu, pacienții care utilizează BIPAP au avut o ușoară îmbunătățire în comparație cu grupul CPAP.

În încheiere, pacienții care prezintă semne de posibilă OHS ar trebui identificați la începutul evaluării pentru respirația tulburată de somn. Implicațiile OHS netratate sunt severe; morbiditate crescută și spitalizări mai frecvente. Evaluarea nivelurilor de ABG și de bicarbonat seric, precum și căutarea prezenței distribuției centrale a grăsimii la pacient poate ajuta la identificarea acestei populații. Studiile de somn pot arăta, de asemenea, perioade prelungite de apnee sau respirație anormală, pe lângă apnee și hipopnee.

Lisa Linegar-Johnson este un terapeut respirator care a lucrat în sănătatea la domiciliu și în prezent lucrează ca tehnolog al funcției pulmonare pentru sistemul Multicare din zona Tacoma, Washington.