DOI: 10.1200/JCO.2016.67.4051 Journal of Clinical Oncology - publicat online înainte de tipărire 7 noiembrie 2016

americană

Abstract

Obezitatea este din ce în ce mai legată de riscul de a dezvolta și de a muri de cancer. 1-10 O lucrare seminală publicată în 2003 a raportat relația dintre indicele de masă corporală și mortalitatea cauzată de cancer la 900.000 de adulți din SUA, demonstrând că riscul de a muri de cancer a fost cu 50% până la 62% mai mare la cei mai grei membri ai cohortei, comparativ cu cel mai slab. 1 Zeci de rapoarte ulterioare au confirmat că indivizii obezi prezintă un risc crescut de a dezvolta cancer în general, 7 și există și asociații între obezitate și riscul de a dezvolta numeroase afecțiuni maligne specifice, cum ar fi cancerul endometrial, cancerul cu celule renale, cancerul vezicii biliare, cancer pancreatic, ficat și cancer de sân postmenopauză. 2,4,6,8,11

Studiile observaționale au demonstrat, de asemenea, o relație între obezitate în momentul diagnosticării cancerului și un risc crescut de reapariție a cancerului și de mortalitate legată de cancer. 3,5,10,12 Aceste date sunt cele mai puternice în cazul cancerului de sân, unde o meta-analiză recentă a demonstrat un risc cu 35% mai mare de mortalitate cauzată de cancer și un risc cu 41% mai mare de mortalitate de toate cauzele la femeile care erau obeze la momentul diagnosticării cancerului de sân comparativ cu cei care aveau greutate normală. 7 Datele care demonstrează o relație între obezitate la diagnostic și prognostic slab apar și în alte tipuri de cancer, inclusiv cancer de colon, 13,14 cancer de prostată, 12,15 și cancere ginecologice. 10

Pe lângă asocierea dintre obezitate și riscul crescut de a dezvolta și de a muri de cancer, obezitatea are și alte efecte adverse asupra supraviețuitorilor cancerului. Obezitatea a fost legată de un risc crescut de a doua afectiune malignă la supraviețuitorii cancerului. 16 Pacienții obezi cu cancer au, de asemenea, un risc crescut de complicații chirurgicale, inclusiv vindecarea slabă a rănilor, infecții și necesitatea unei intervenții chirurgicale repetate. 17-19 Supraviețuitorii cancerului obez au, de asemenea, un risc crescut de complicații chirurgicale pe termen lung, cum ar fi limfedemul. 20 În cele din urmă, obezitatea a fost legată de un risc crescut de toxicitate din chimioterapie, inclusiv oboseala și neuropatia. 21.22

Studiile au demonstrat o prevalență ridicată a obezității, a inactivității și a unei calități dietetice slabe în rândul supraviețuitorilor cancerului. 23-25 ​​Societatea Americană a Cancerului a efectuat un studiu transversal pe mai mult de 9.000 de supraviețuitori din șase tipuri de cancer obișnuit (sân, prostată, colorectal, uterin, vezică urinară și melanom) și a constatat că doar aproximativ 16% dintre supraviețuitorii cancerului au consumat la cel puțin cinci porții de fructe și legume pe zi și doar 30% până la 47% dintre supraviețuitorii cancerului au participat la cel puțin 150 de minute de exerciții fizice moderate pe zi. 24 Într-un alt studiu efectuat pe 600 de supraviețuitori de cancer, Mayer și colab 23 au constatat că doar 18% dintre supraviețuitori consumau cel puțin cinci fructe sau legume pe zi, 45% erau activi fizic și 58% erau supraponderali sau obezi.

Având în vedere prevalența în creștere a obezității (și a factorilor înrudiți) în Statele Unite în populația generală și în special la supraviețuitorii cancerului, excesul de adipozitate contribuie din ce în ce mai mult la morbiditatea și mortalitatea prin cancer. Rapoartele care utilizează date SEER au estimat că peste 80.000 de cazuri de cancer din Statele Unite au fost direct atribuibile obezității în 2007. 26,27 Aceste rapoarte au mai prezis că, dacă prevalența obezității continuă să crească la aceeași rată în următorii 20 de ani, va fi un exces de 500.000 la 627.000 de cazuri de cancer în Statele Unite direct atribuibile obezității în această perioadă. Alte studii au sugerat că 15% până la 20% din mortalitatea legată de cancer este legată de supraponderalitate și obezitate. Astfel, impactul obezității asupra incidenței și mortalității prin cancer amenință să submineze declinul deceselor cauzate de cancer, care a rezultat din depistarea anterioară și îmbunătățirile terapiei din ultimele decenii.

Cu toate acestea, în ciuda dovezilor observaționale care leagă obezitatea de cancer, se știe mult mai puțin despre impactul pierderii în greutate sau al modificărilor legate de stilul de viață asupra riscului de a dezvolta sau de a muri de cancer. Majoritatea studiilor care testează intervențiile de scădere în greutate la populațiile de cancer au avut până acum dimensiuni reduse ale eșantionului și s-au concentrat pe puncte finale, cum ar fi schimbarea în greutate sau calitatea vieții, mai degrabă decât recurența sau mortalitatea cancerului. 28 Studiile existente au oferit puține modele pentru programe eficiente de scădere în greutate care ar putea fi implementate la grupuri mari de pacienți cu cancer și, și mai important, lipsa unor dovezi definitive că scăderea în greutate afectează riscul sau rezultatele cancerului a dus la lipsa unor terți sprijin pentru pierderea în greutate sau alte programe de intervenție la stilul de viață la pacienții cu cancer.

În semn de recunoaștere a asocierii obezității cu riscul și rezultatele cancerului, celelalte sechele adverse ale obezității la pacienții cu cancer și cercetările critice încă necesare în acest domeniu, ASCO a dezvoltat un grup de lucru pentru echilibrul energetic în 2012 pentru a revizui dovezile care leagă obezitatea de cancer și pentru a ajuta la definirea priorităților ASCO în acest domeniu. Pe baza recomandărilor acestui grup, Consiliul de administrație ASCO a făcut din obezitate și cancer una dintre inițiativele sale de bază în 2013 până în 2014. Acest articol descrie eforturile ASCO de până acum în acest domeniu, precum și direcția viitoare a obezității ASCO Inițiativă.

După înființarea sa în 2012, Grupul de lucru pentru echilibrul energetic a identificat o serie de provocări cheie care limitează implementarea managementului greutății și a altor programe de viață sănătoasă la populațiile de cancer:

Lipsa conștientizării legăturii dintre obezitate și cancer atât la populația generală, cât și la furnizorii de oncologie.

Lipsa de expertiză percepută din partea furnizorilor de oncologie în discutarea problemelor de gestionare a greutății și de activitate fizică.

Fragmentarea îngrijirii între specialiștii în oncologie și medicii generaliști.

Lipsa testelor de cercetare (1) impactul pierderii în greutate sau al altor programe de viață sănătoasă după diagnosticarea cancerului asupra ratelor de recurență și mortalitate a bolii și (2) cele mai bune metode de implementare a programelor de gestionare a greutății, nutriție și activitate fizică în populațiile de cancer.

Lipsa accesului la gestionarea eficientă a greutății și la programe de viață sănătoasă pentru supraviețuitorii cancerului.

Pe baza identificării acestor bariere, Inițiativa ASCO pentru obezitate a căutat să conștientizeze legăturile dintre obezitate și cancer în comunitățile de furnizori și laici, să ofere resurse și instrumente furnizorilor de oncologie pentru a facilita conversațiile cu privire la stiluri de viață sănătoase după diagnosticarea cancerului, o agendă robustă de cercetare și pledează pentru accesul la programe de gestionare a greutății bazate pe dovezi pentru supraviețuitorii cancerului. În cei 3 ani de la dezvoltarea Grupului de lucru pentru echilibrul energetic, ASCO a depus mai multe eforturi în sprijinul acestor priorități.

Deși majoritatea persoanelor înțeleg relația dintre obezitate și afecțiuni medicale precum diabetul și bolile de inimă, există o conștientizare mai mică a legăturii dintre obezitate și cancer. De exemplu, un sondaj efectuat pe mai mult de 1.000 de adulți din SUA efectuat de Associated Press-NORC Center for Public Affairs Research 29 în 2013 a arătat că doar 7% dintre persoanele chestionate erau conștiente că persoanele obeze prezintă un risc crescut de cancer. Deși conștientizarea relației dintre obezitate și cancer este mai mare în comunitatea furnizorilor, mulți oncologi nu își sfătuiesc pacienții cu privire la importanța gestionării greutății, a nutriției sănătoase sau a activității fizice. 30

Fiind cea mai mare organizație profesională care reprezintă oncologii medicali, ASCO este poziționată unic pentru a crește gradul de conștientizare a relației dintre obezitate și cancer în comunitatea furnizorilor de oncologie și pentru a promova educația comunității laice. Grupul de lucru pentru echilibrul energetic ASCO a elaborat o declarație de poziție aprobată de consiliul ASCO, care a oferit o imagine de ansamblu asupra dovezilor care leagă obezitatea de cancer, o descriere a eforturilor în curs și planificate ale ASCO în domeniul obezității și cancerului (Tabelul 1) și un apel la acțiune din partea comunității oncologice. 31 Declarația a fost publicată în Jurnalul de Oncologie Clinică în toamna anului 2014 și a fost descărcat de aproape 6.000 de ori de la publicare.

Tabelul 1. Declarația de politică ASCO Priorități și activități axate pe obezitate și cancer

Studiile au constatat că mulți furnizori de servicii medicale nu se simt pregătiți, competenți sau confortabili în a discuta despre greutate cu pacienții lor și că le lipsește modele de tratament fiabile pentru a-și ghida eforturile. 32.33 Barierele pentru integrarea efectivă a acestor servicii în practică includ timpul inadecvat în timpul vizitelor la pacienți, lipsa rambursării și resursele inadecvate. 32,34-36

Recunoscând lipsa de formare formală în domeniul gestionării greutății pentru furnizorii de oncologie, ASCO Energy Balance Work Group a dezvoltat seturi de instrumente pentru obezitate pentru pacienți și furnizori pentru a facilita conversațiile despre gestionarea greutății și schimbările stilului de viață între furnizorii de oncologie și pacienții lor. Seturile de instrumente oferă o imagine de ansamblu asupra relației dintre obezitate și cancer, îndrumări pentru furnizorii de oncologie în abordarea subiectelor legate de greutate cu pacienții lor și resurse pentru a ajuta pacienții să înceapă să facă schimbări în stilul de viață sănătos după diagnosticarea cancerului.

Setul de instrumente a fost lansat împreună cu reuniunea anuală ASCO din 2014, iar mii de copii pe hârtie au fost distribuite la acea întâlnire și la conferințele și reuniunile ASCO ulterioare. Setul de instrumente pentru obezitate a fost tradus în spaniolă și franceză și este disponibil la www.cancer.net. Materialele au fost descărcate de peste 1.700 de ori de la lansare și au fost achiziționate 130 de pachete de broșuri tipărite pentru pacienți și/sau furnizori.

Deși există sute de studii publicate care examinează relația dintre obezitate și riscul și rezultatele cancerului, puține studii au evaluat impactul pierderii în greutate sau al altor intervenții asupra stilului de viață asupra riscului de a dezvolta sau de a muri de cancer. Așa cum este descris într-un editorial recent de Goodwin 37 în Jurnalul de Oncologie Clinică, cercetările care evaluează impactul schimbării stilului de viață după diagnosticarea cancerului asupra recurenței și mortalității cancerului vor fi esențiale pentru a determina dacă pierderea în greutate, creșterea activității fizice și schimbarea dietei ar trebui să fie o parte de rutină a îngrijirii pacienților cu cancer. Deși cercetările efectuate până în prezent au demonstrat relații puternice și consistente între obezitate și riscul și rezultatele cancerului, aceste dovezi nu sunt suficiente pentru a stabili că obezitatea are un rol cauzal în dezvoltarea sau progresia cancerului sau că schimbările în greutate sau în alți factori de stil de viață după diagnosticul cancerului va afecta rezultatele.

În toamna anului 2014, ASCO a găzduit un summit de cercetare axat pe studii clinice privind obezitatea la supraviețuitorii cancerului pentru a examina cercetările actuale în acest domeniu, pentru a identifica lacunele și pentru a oferi recomandări pentru a ajuta la prioritizarea cercetărilor viitoare care ar putea duce la încorporarea pierderii în greutate și a altor modificări ale stilului de viață după diagnosticul cancerului în îngrijirea oncologică standard. Summit-ul a inclus oncologi medicali; trialisti clinici; organizații de finanțare; plătitori; și cercetătorii s-au concentrat pe nutriție, pierderea în greutate, fiziologia exercițiilor fizice și știința comportamentului. A fost publicat un set de recomandări pentru studii la scară largă care testează impactul schimbării comportamentului după diagnosticarea cancerului asupra riscurilor de recurență și mortalitate, precum și cercetări de diseminare și implantare concomitente, destinate să servească drept foaie de parcurs pentru cercetări suplimentare în acest domeniu. în Jurnalul de Oncologie Clinică la sfârșitul anului 2015. 38

Fragmentarea îngrijirii între furnizorii de oncologie și medicii de îngrijire primară este o problemă cu care se confruntă pacienții cu cancer, care are multe implicații. Într-un efort de a spori colaborarea dintre comunitățile oncologice și de îngrijire primară, ASCO a organizat primul său simpozion de supraviețuire a cancerului în ianuarie 2016. Întâlnirea sa concentrat pe cercetarea clinică și de supraviețuire și a fost un efort comun între ASCO, Academia Americană a Medicilor de Familie și Colegiul American al Medicilor. În conformitate cu accentul pus de ASCO pe probleme de obezitate, simpozionul sa concentrat pe implementarea programelor de gestionare a greutății și de activitate fizică la supraviețuitorii cancerului ca temă centrală, cu toate cele trei rezumate plenare dedicate acestui subiect. Simpozionul a avut peste 800 de participanți și au fost supuse spre examinare peste 350 de rezumate științifice. ASCO intenționează să găzduiască acest simpozion anual în următorii 3 ani și, eventual, dincolo de acesta, ca mijloc de îmbunătățire a comunicării și coordonării dintre oncologie și furnizorii de îngrijire primară.

Înțelegerea și atenția noastră asupra relației dintre obezitate și cancer au fost relativ recente comparativ cu rolul obezității în contribuția la alte boli majore netransmisibile, și anume, bolile cardiovasculare și diabetul. Într-adevăr, consecințele obezității asupra sănătății publice depășesc cu mult cancerul; obezitatea contribuie la două treimi din toate bolile de inimă și peste 80% dintre persoanele cu diabet zaharat de tip 2 sunt supraponderale. Creșterea continuă a ratelor de obezitate în Statele Unite în ultimul deceniu a dus la eforturi intensificate în rândul organizațiilor profesionale din domeniul medical pentru a educa publicul și furnizorii de servicii de îngrijire, a spori cercetarea și a pleda pentru schimbarea politicilor și a sistemelor. O preocupare deosebită este că, în prezent, asigurătorii nu plătesc în mod consecvent pentru serviciile de prevenire și tratament al obezității în absența comorbidităților (de exemplu, diabet, hipertensiune) și că serviciile acoperite de tratament pentru obezitate sunt adesea limitate la cele livrate prin intermediul unui furnizor de asistență medicală primară. Din acest motiv, activitatea semnificativă s-a concentrat pe asigurarea acoperirii, accesului și stimulentelor pentru serviciile de screening, diagnostic și tratament ale obezității.

Multe organizații furnizoare au stabilit un record puternic de abordare a obezității în cadrul populației lor de pacienți, iar altele abia încep să construiască aceste programe pentru membrii lor acum. Deși un număr mare de programe și intervenții promițătoare sunt în prezent dezvoltate, implementate și evaluate, există o nevoie tot mai mare de a identifica un set de strategii care, atât individual, cât și împreună, pot accelera schimbări semnificative la nivel societal. Un obiectiv important al următoarei faze a inițiativei ASCO privind obezitatea este cultivarea de parteneriate între ASCO și alte părți interesate, axate pe prevenirea obezității și schimbarea stilului de viață sănătos. Noi parteneriate între oncologie și alte specialități, cum ar fi asistența medicală primară, cardiologia, endocrinologia, nutriția, știința comportamentului, fiziologia exercițiului și comunitatea de cercetare a obezității vor fi necesare pentru a dezvolta și implementa aceste inițiative pe scară largă. Din acest motiv, ASCO lucrează acum pentru a identifica relații și activități care ar putea informa și consolida eforturile individuale și impactul lor general.

În acest an, ASCO își extinde eforturile de parteneriat prin convocarea unui grup de lucru multiorganizațional, multidisciplinar, ca următoare fază a inițiativei sale strategice privind obezitatea. Grupul de lucru pentru abordarea obezității prin colaborare multidisciplinară, incluzând reprezentanți din alte 17 organizații profesionale din domeniul medical, va explora potențialul de colaborare și va identifica domenii de priorități care vor beneficia cel mai mult de o abordare interdisciplinară și de activități sinergice (organizațiile membre sunt enumerate în anexă, doar online). Produsul de lucru care trebuie realizat din acest efort este dezvoltarea unui set de recomandări pentru modul în care aceste organizații pot lucra împreună pentru a aborda obezitatea prin colaborare multidisciplinară. Recomandările se vor concentra pe patru domenii: educația și formarea furnizorilor, conștientizarea publicului și activarea pacienților, cercetare și politici și advocacy.

După cum sa menționat în declarația de poziție a ASCO din 2013, obezitatea este o problemă socială complexă, care va necesita mult timp și eforturi din partea multor organizații pentru a aborda. Prin parteneriatul cu alte grupuri de profesioniști din domeniul medical care se concentrează pe prevenirea și tratamentul obezității, sperăm să abordăm această provocare a sănătății publice într-un mod care se bazează pe punctele forte și reduce duplicarea inutilă a eforturilor. Deliberările grupului de lucru vor avea loc în următoarele câteva luni și se preconizează finalizarea unui raport oficial de recomandare în vara anului 2016.

Concepție și proiectare: Toți autorii

Colectarea și asamblarea datelor: Toți autorii