Abstract

Glomerulonefrita poststreptococică este una dintre cele mai vechi boli renale recunoscute. În ultimele trei decenii, au avut loc schimbări semnificative în epidemiologia sa, în noile cunoștințe dobândite în caracteristicile nefritogene ale antigenelor streptococice și în istoria naturală a bolii. Boala este acum rară în țările industrializate, dar în lumea defavorizată, povara glomerulonefritei poststreptococice variază între 9,5 și 28,5 cazuri noi la 100.000 de indivizi pe an. Tratamentul profilactic cu antibiotice este recomandabil în condiții epidemice și pentru contactele casnice ale cazurilor index în comunitățile în care prevalența bolii este ridicată. Prognosticul pe termen lung este variabil; în general, prognosticul este excelent la copii, dar semnificativ mai rău atunci când apare la persoanele în vârstă și la populațiile care prezintă alți factori de risc de boli renale cronice. Strategiile contemporane de cercetare la scară largă, precum secvențierea la nivel de genom, pot descoperi informații noi despre factorii patogeni care contribuie la boli.

poststreptococice

Una dintre cele mai vechi observații clinice din nefrologie este că „hidropezia care urmează scarlatinei” este asociată cu urină întunecată și slabă. 1 Contribuția seminală a lui von Pirquet 2 a atribuit boala unei reacții antigen - anticorp care cauzează boli renale și a fost urmată de investigații care ne-au extins foarte mult cunoștințele despre fiziopatologia inflamației mediate de complexul imunitar și încearcă să definească caracteristicile specifice ale tulpinilor streptococice. capabil să provoace nefrită. 3 Aici abordăm evoluția epidemiologiei glomerulonefritei poststreptococice (PSGN), rezumăm liniile directoare pentru tratamentul infecțiilor streptococice din punctul de vedere al prevenirii glomerulonefritei și actualizăm prognosticul pe termen lung al PSGN.

MODIFICAREA EPIDEMIOLOGIEI PSGN ACUT

Cu toate acestea, PSGN rămâne o boală comună în multe comunități rurale și aborigene cu statut socioeconomic scăzut. Așa este cazul în Australia 12 și în Valencia, Venezuela, unde boala provoacă 70% din internările în spital într-un serviciu de nefrologie pediatrică. 13 În India, glomerulonefrita postinfecțioasă reprezintă 73% din glomerulonefriditățile acute care afectează vârstnicii, 14 care pot reprezenta sau nu o schimbare a predominanței vârstei, așa cum sa menționat anterior pentru Europa Centrală. 5

În ciuda reducerii incidenței la nivel mondial a PSGN, epidemiile și grupurile de cazuri de PSGN continuă să apară. Tabelul 1 prezintă epidemii cu> 100 cazuri 10,15-24 și Tabelul 2 epidemiile cu 9,25-42 Figura 1 arată că în ultimii 30 de ani, epidemii mari au fost raportate în țările din intervalul mediu al indicelui de dezvoltare umană (IDU; între clasamentul 48 și 87 din 177) și grupuri de cazuri din țările din 10% superioare ale IDU. 43 Țările în care PSGN nu a fost raportat în ultimii 30 de ani se află în așa-numita gamă „scăzută” a IDU (0,449 până la 0,336) 43 și copleșitoare probleme sociale și de sănătate în combinație cu resurse de documentare slabe (Figura 1A) sunt probabil motive pentru absența aparentă a PSGN.

Epidemii mari (> 100 de cazuri) și grupuri de cazuri de PSGN raportate în ultimii 30 de ani. (A) Rapoartele sunt legate de rangul IDU al țării în care a avut loc focarul. 43 Date anuale privind cheltuielile de sănătate publică obținute de la Organizația Mondială a Sănătății. 108 (B) Valoarea medie a IDU în țări în care au fost raportate epidemii mari este semnificativ mai mică decât IDU în țările cu epidemii mai mici și au fost raportate pauze de grupuri. *** P Vizualizați acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

Epidemii ale PSGN acut cu peste 100 de cazuri a

Epidemii ale PSGN acut cu mai puțin de 100 de cazuri și grupuri de cazuri

PĂRDEA GLOBALĂ A PSGN ACUT

Carapetis și colab., 55 folosind 11 studii populaționale care raportează incidența PSGN acut, au evaluat povara globală a PSGN. La copiii din țările mai puțin dezvoltate și din populațiile minoritare, au descoperit că incidența mediană a bolii a fost de 24,3 cazuri la 100.000 de persoane-ani. La persoanele cu vârsta mai mare de 15 ani din aceleași țări, au estimat incidența a două cazuri la 100.000 de ani-persoană, bazându-și calculele pe datele din Kuweit. În țările mai dezvoltate, incidența a fost estimată la 0,3 cazuri la 100.000 de persoane-ani pe baza registrului italian de biopsie. Incidența globală a PSGN acut a fost estimată la 472.000 de cazuri pe an, dintre care 456.000 au avut loc în țările mai puțin dezvoltate.

Estimarea sarcinii PSGN în țările subdezvoltate pe baza unor serii selectate de insuficiență renală acută severă a

Povara APSGN în țările subdezvoltate: comparație cu estimările făcute utilizând studii populaționale a

ANTIGENI NEFRITOGENICI

Se presupune că streptococii din grupa A sunt singura tulpină capabilă să provoace glomerulonefrită. Streptococii din grupul C, totuși, au cauzat epidemii recente de PSGN, în special S. zooepidemicus (tabelele 1 și 2) și, prin urmare, antigenii nefritogeni sunt prezenți și, eventual, împărțiți de streptococi din mai multe grupuri. 3

Doi antigeni sunt investigați activ în prezent ca cauză (potențiale) potențiale a PSGN: Receptorul plasminic asociat nefritei (NAPlr), identificat ca gliceraldehidă-3-fosfat dehidrogenază, 59,60 și o cisteină proteinază cationică cunoscută sub numele de exotoxina pirogenică B streptococică (SPEB) care este generată de proteoliza unui precursor zimogen (zSPEB). 61–63 Ambele fracții sunt capabile să activeze calea alternativă a sistemului complementului. 3

Depozitele de NAPlr sunt prezente în biopsiile timpurii ale PSGN acut, iar nivelurile de anticorpi NAPlr sunt detectate prin Western blot în seruri convalescente de 92% dintre pacienții cu PSGN și 60% din infecțiile streptococice necomplicate din Japonia. 59 Deoarece NAPlr este co-localizat cu plasmină, dar nu cu complement sau IgG, nefritogenitatea este legată de capacitatea de legare a plasminelor, care facilitează depunerea complexului imun și inflamația ulterioară. 60 Investigații mai recente efectuate de Fujino și colab. 64 a demonstrat că secvența genică și expresia in vitro a NAPlr nu se limitează la tulpini izolate de la pacienții cu PSGN și este prezentă și în streptococi din grupele A, C și G.

SPEB/zSPEB este produs de streptococi nefritogeni din grupa A. 65 Patru studii independente (Oda și Yoshizawa, Colegiul Național de Apărare Medicală, Saitama, Japonia, comunicare personală, 27 decembrie 2007, vezi ultimul paragraf al acestei secțiuni) 62,63,66 a arătat că SPEB/zSPEB se depune în biopsiile pacienților cu PSGN acut și că titrurile mari de anticorpi la acest antigen sunt prezente în serurile convalescente ale marii majorități a pacienților eșantionați în America Latină. 62 Studiile ulterioare 66 au evaluat atât NAPlr, cât și SPEB în ser și biopsii obținute de la pacienți din Venezuela, Chile și Elveția și au detectat depozite de SPEB în 12 din 17 biopsii și anticorpi anti-SPEB serici în 53 din 53 de seruri. În schimb, în ​​același material, anticorpii circulanți împotriva NAPlr au fost găsiți în doar cinci din cele 47 de seruri și depozite glomerulare definite într-o singură biopsie. SPEB co-localizează cu depozite de complement și în depozite subepiteliale cu electroni densi (cocoașe) care sunt semnătura tipică a PSGN acut. Până în prezent, aceasta reprezintă singura demonstrație a unui antigen nefritogen supus în interiorul cocoașelor și sugerează că această localizare a fost facilitată de sarcina cationică, antigenică a SPEB, așa cum se postulează în studiile anterioare. 67,68

Rezultatele contrastante în răspunsul la anticorpi și depozitele renale de NAPlr și SPEB la pacienții din Japonia și pacienții din alte părți sugerează că poate exista mai mult de un singur antigen streptococic responsabil pentru glomerulonefrita, iar fracțiile antigenice diferite ar putea fi nefritogene la populațiile cu fond genetic diferit. În sprijinul acestei concluzii sunt studii (a se vedea ultimul paragraf al acestui articol) care demonstrează absența genei care codifică SPEB în S. zooepidemicus responsabilă de epidemia recentă de glomerulonefrită din Brazilia. 23 Studiind aceeași tulpină streptococică, Nicholson și colab. 69 au găsit gena care codifică proteina M Szp5058 și a arătat că 33 din 44 de pacienți erau seropozitivi pentru proteina de fuziune Szp5058. Acești autori 69 au remarcat că proprietățile antiphagocytic ale proteinelor Szp pot fi relevante în patogeneza glomerulonefritei.

Atât SPEB 70.71, cât și NAPlr 72 sunt capabile să inducă porțiuni chemotactice (proteina chimiotratantă monocitică 1) și IL-6 în celulele mezangiale, promovând expresia îmbunătățită a moleculelor de aderență. Investigațiile recente au demonstrat, de asemenea, că leucocitele din sângele periferic au răspuns cu eliberarea de IL-6, TNF-α, IL-8 și TGF-β atunci când au reacționat cu SPEB. 73 Aceste descoperiri subliniază potențialul inflamator al acestor nefritogeni supuși.

Rolul activității de legare a plasminelor în patogeneza PSGN este o posibilitate atractivă. Activitatea de legare a plasminelor atât a NAPlr 60, cât și a SPEB 61 este larg recunoscută. Proprietăți similare sunt prezente în streptokinază și enolază, iar potențialul nefritogen al acesteia se bazează pe proprietățile sale de legare a plasminelor. 74 Investigații recente efectuate de Oda și colegii săi (National Defense Medical College, Saitama, Japonia, comunicare personală, 27 decembrie 2007) au demonstrat prin metoda cu dublă colorare că NAPlr și SPEB sunt localizate ambele în mezangiul glomerular al biopsiilor pacienților cu acută PSGN (Figura 2) și pentru că au găsit localizare similară a ambilor antigeni au postulat că activitatea de legare a plasminului poate fi o caracteristică nefritogenă comună la ambii antigeni.

Fotomicrografie reprezentativă. (A și B) Colorare cu imunofluorescență dublă pentru NAPlr streptococică (A; Alexa Fluor 594) și SPEB (B; FITC) într-o biopsie renală a unui pacient cu PSGN acut. (C) Distribuția similară dar nu identică a NAPlr și SPEB este observată în imaginea fuzionată. Microfotografii contribuite de Dr. T. Oda și N. Yoshizawa.

GHIDURI DE TRATAMENT PENTRU INFECȚIILE STREPTOCOCALE CU POTENȚIAL PENTRU GLOMERULONEFRITĂ

PSGN acut este prevenit printr-un tratament antibiotic precoce, iar răspândirea infecției streptococice asociate nefritei este conținută prin tratament profilactic cu antibiotice la persoanele cu risc. Provocarea este de a defini cine ar trebui tratat atunci când diagnosticul de infecție streptococică este incert și când tratamentul profilactic al unei populații date este justificat. Decizia este simplă cu infecții cutanate active, deoarece diagnosticul diferențial este între impetigo stafilococic și streptococic și ambele trebuie tratate cu penicilină, cu excepția cazului în care stafilococii rezistenți la meticilină sunt prevalenți în comunitate.

Pacienții cu PSGN acut trebuie tratați ca și cum ar fi avut infecție streptococică activă. Motivul acestei recomandări este că uneori culturile pozitive pot fi obținute de la pacienții la care infecțiile respiratorii superioare sau ale pielii nu sunt evidente clinic. Tratamentul unui stat transportator poate preveni răspândirea către alți membri ai gospodăriei; în plus, cel puțin un raport a sugerat că pacienții care primesc tratament cu antibiotice PSGN au un curs clinic mai blând. 82

Tratamentul profilactic cu penicilină trebuie utilizat în epidemiile din comunitățile închise și prescris contactelor casnice ale cazurilor index în zonele în care PSGN este foarte frecvent sau când sunt raportate grupuri de cazuri. Această recomandare se bazează pe constatarea faptului că infecția încrucișată în rândul membrilor de familie a cazurilor indexate în comunitățile în care prevalează PSGN este foarte mare. În Maracaibo, 95% dintre frați și 79% dintre părinții cazurilor cu indice au prezentat dovezi serologice ale infecției streptococice recente. 83 Studiile comunităților aborigene australiene au susținut, de asemenea, această noțiune. Johnston și colab. 30 au găsit tratament cu penicilină benzatină G, adresat copiilor cu afte ale pielii și contactelor casnice cu cazuri de indice, au prevenit noi cazuri de PSGN acut, spre deosebire de incidența în comunitățile în care nu s-a încercat nicio intervenție.

PROGNOSTICUL PSGN

Prognosticul imediat al PSGN acut este excelent pentru copii. În schimb, pacienții vârstnici care dezvoltă PSGN acut prezintă de obicei afecțiuni debilitante (malnutriție, alcoolism, diabet sau boli cronice) și au o incidență ridicată de azotemie (60%), insuficiență cardiacă congestivă (40%) și proteinurie în nefrotic. interval (20%). Decesul poate apărea la 20-25% dintre acești pacienți. 84,85

Prognosticul pe termen lung al PSGN la copii a făcut obiectul multor studii. Rapoartele inițiale de istorie naturală a PSGN din prima jumătate a secolului XX au indicat un prognostic excelent, dar perioadele de urmărire au fost relativ scurte. Studiile ulterioare au dat rezultate contradictorii, deoarece constatările urinare anormale au fost de până la 3,5% 86 și de până la 60%. 87

Prognosticul pe termen lung al PSGN: Rezumatul seriilor publicate înainte de 2000, cu 5 până la 18 ani de urmărire a