Olugbenga T. Okusanya, Nicholas R. Hess, James D. Luketich, Inderpal S. Sarkaria

Contribuții: (I) Concepție și proiectare: OT Okusanya, IS Sarkaria, JD Luketich; (II) Sprijin administrativ: NR Hess, IS Sarkaria; (III) Furnizarea de materiale de studiu sau pacienți: JD Luketich, IS Sarkaria; (IV) Colectarea și asamblarea datelor: OT Okusanya, NR Hess; (V) Analiza și interpretarea datelor: OT Okusanya, JD Luketich, IS Sarkaria; (VI) Scrierea manuscriselor: Toți autorii; (VII) Aprobarea finală a manuscrisului: Toți autorii.

Abstract: Esofagectomia minim invazivă (MIE) a câștigat popularitate în ultimele două decenii ca o alternativă sănătoasă din punct de vedere oncologic la esofagectomia deschisă. Esofagectomia minim invazivă asistată robotizat (RAMIE) a fost dezvoltată la câteva centre foarte specializate, iar experiența generală cu această tehnică rămâne limitată. Aici, descriem abordarea noastră generală a acestei operațiuni și problemele tehnice specifice.

Cuvinte cheie: Esofagectomie; robotizat; minimal invaziv; cancer esofagian

Primit: 24 mai 2017; Acceptat: 12 iunie 2017; Publicat: 31 august 2017.

Introducere

Esofagectomia rămâne o componentă centrală în terapia cancerului esofagian și a terapiei de salvare la alegere în multe patologii esofagiene benigne. În ciuda faptului că a fost descrisă acum mai bine de o sută de ani, esofagectomia rămâne o operație cu potențial de morbiditate și mortalitate ridicată în afara centrelor specializate (1-3). Pentru a maximiza beneficiile procedurii în timp ce minimalizează riscurile acesteia, chirurgii au încercat să rafineze procedura. Abordările minim invazive ale esofagectomiei au fost descrise pentru prima dată în anii 1990, iar lucrările recente au demonstrat echivalența și siguranța oncologică în esofagectomia laparoscopică/toracoscopică trans-toracică minim invazivă (MIE) comparativ cu operațiile deschise (4,5).

Primele rapoarte de esofagectomie minim invazivă asistată robotizat (RAMIE) au fost publicate la începutul anilor 2000 (6,7). Deși utilizarea generală a roboticii în esofagectomie este scăzută, în ultimii ani s-a observat o creștere relativă a creșterii utilizării RAMIE. Diverse centre specializate precum Universitatea din Alabama, Memorial Sloan Kettering și propria instituție (Universitatea din Pittsburgh) și-au descris experiențele și abordările inițiale individuale ale RAMIE total laparoscopic/toracoscopic, demonstrând siguranța relativă a procedurii (8-10 ). Unele centre, inclusiv ale noastre, au sugerat că platforma robotică oferă mai multe avantaje potențiale care facilitează și îmbunătățesc în mod semnificativ controlul chirurgului primar asupra desfășurării operației, legate în primul rând de dexteritatea superioară a instrumentului, de înaltă definiție stabilă și capacități vizuale stereoscopice și de platforme pentru brațe care permit auto-asistența chirurgului. Aici, descriem abordarea noastră de Ivor Lewis a RAMIE, care reprezintă majoritatea operațiilor pe care le efectuăm pentru tumorile esofagiene inferioare. Raportul actual descrie abordarea noastră cu cea mai actuală platformă robotică disponibilă (DaVinci Xi, Intuitive Surgical Inc., SUA).

Selectarea pacientului

Pacienții considerați pentru esofagectomie sunt evaluați preoperator pentru comorbidități semnificative, condiție cardiacă și stare funcțională. Toți pacienții obțin preoperator un diagnostic patologic formal cu esofagogastroduodenoscopie și biopsie, ultrasunete endoscopică, tomografie cu emisie de pozitroni fluorodeoxiglucoză-18 și tomografie computerizată a abdomenului și bazinului toracic. Bronhoscopia se efectuează în mod obișnuit pentru tumorile esofagiene medii și superioare pentru a evalua implicarea căilor respiratorii. Mulți pacienți sunt supuși unei proceduri de stadializare laparoscopică pentru evaluarea bolii metastatice, a resectabilității chirurgicale și a plasării unui port de perfuzie de chimioterapie atunci când tratamentul de inducție este justificat. Pacienții cu boala T3 sau boala N1 sunt îndrumați pentru chimioterapie neoadjuvantă și/sau radioterapie. Pacienții considerați adecvați pentru o abordare MIE sunt, de asemenea, considerați adecvați pentru RAMIE.

Card de preferință pentru echipament

  • Platformă robotică: sistem chirurgical robotizat DaVinci Xi cu sistem de camere de 30 de grade și imagistică în infraroșu apropiat (Firefly, Intuitive Surgical, SUA).
  • Instrumentație robotică de 8 mm: dispozitiv de prindere bipolar fenestrat, foarfece cu ultrasunete robotizate, retractor de prindere mic, dispozitiv de acționare mare, dispozitiv de ac de tăiere sutură mare, pensă Cadiere, pensă bipolară din Maryland (după cum se indică), foarfece.
  • Capsatorul circular EEA de 28 mm extins/lung (DST XL, Covidien, SUA).
  • Sutură de sârmă de pungă anastomotică: 2-0 și 0 polipropilenă pe ac SH (Prolene, Ethicon, SUA).
  • Altă sutură: 2-0 pe ac SH (Ethibond, Covidien, SUA).
  • Altele: sistem de aspirație/irigator de 5 mm, laparoscop standard de 5 mm la 30 de grade, 12 jejunostomie și introducător percutanat francez, dispozitiv Endostitch cu sutură chirurgicală 2-0 (Covidien, SUA), aplicator de 10 mm mediu/mare (Covidien, SUA).

Tehnica operațională (Figura 1)

minim

Abordarea abdominală

Pacientul este plasat în decubit dorsal și deplasat în partea dreaptă a patului pentru a facilita utilizarea retractorului hepatic (DiamondFlex, Snowden Pencer, SUA) și a sistemului de stabilizare (MediFlex, SUA). Esofagogastroscopia este efectuată în fiecare caz de către chirurgii care operează pentru a evalua adecvarea stomacului pentru crearea ulterioară a conductelor gastrice. Brațul stâng este așezat pe partea pacientului și brațul drept stâng răpit. O placă de sprijin este plasată pentru sprijin în timpul poziționării inversă Trendelenburg.

Amplasarea portului

Un robot robot de 8 mm este plasat folosind o tehnică de tăiere deschisă la nivelul ombilicului. Insuflarea standard de CO2 este utilizată la o presiune de 15 mmHg. Porturile de 8 mm sunt apoi plasate în linia claviculară mijlocie dreaptă și stângă și la marginile costale stângi. Un port standard de 5 mm este cât mai posterior posibil la marginea costală dreaptă evitând în același timp colonul drept și un retractor hepatic este plasat prin el. O prindere atraumatică robotică (retractor mic de prindere) este plasată în portul cel mai costal din stânga, o forfecare cu ultrasunete în portul midclavicular stâng și o forcepă bipolară în portul midclavicular drept. Un orificiu de capsare robotizat de 12 mm este plasat în poziția para ombilicală dreaptă pentru a fi folosit ca asistent la noptieră și pentru utilizarea ulterioară a capsatorului. Alternativ, dacă trebuie utilizate capse standard, poate fi plasat un port de rutină de 12 mm. Un port suplimentar de 5 mm este plasat lateral în aceeași linie para ombilicală pentru a fi folosit de mâna stângă a asistentului.

Disecția hiatală și disecția retrogastrică

Disecția începe cu împărțirea omentului mai mic și evaluarea resectabilității tumorii, inclusiv axa celiacă, crură, aortă și pancreas. Toate țesuturile limfatice din arterele gastrice hepatice, splenice și stângi comune proximale, precum și bazinele retrogastrice sunt disecate și măturate deasupra liniei de divizare a arterei gastrice stângi pentru îndepărtarea ulterioară în bloc cu specimenul chirurgical. Această disecție este facilitată de retracția anterioară a stomacului cu cel mai mic retractor de prindere din stânga. Un capsator vascular este utilizat pentru a împărți gastricul stâng. În cazul în care artera hepatică stângă înlocuită semnificativă apare din artera gastrică stângă, originea comună și artera gastrică stângă sunt scheletate cu atenție de toate țesuturile purtătoare ale ganglionilor și sunt împărțite distal la originea arterei hepatice înlocuite, păstrând artera hepatică înlocuită in intregimea sa. Prin această expunere retrogastrică, se poate realiza o adezioliză retrogastrică semnificativă și mobilizarea fundului gastric de la pancreas la stânga și de-a lungul splinei, inclusiv divizarea inițială a arterelor gastrice scurte.

Mobilizarea gastrică și crearea conductelor

O retracție mediană ușoară și o retracție superioară a stomacului cu brațul retractor robotizat în timp ce se folosește o „tehnică fără atingere” pe curba mai mare ajută la divizarea vaselor gastrice scurte de la mijlocul stomacului până la creșterea stângă. Arcada gastroepiploică este complet conservată de-a lungul curburii mai mari. Dacă este disponibil, imagistica în infraroșu apropiat cu verde indocianină (Firefly, Intuitive Surgical, SUA) poate fi utilizată pentru a identifica întregul curs al arterei gastroepiploice, care poate fi util la pacienții cu adipozitate intra-abdominală semnificativă. La pacienții cărora li s-a administrat chimioterapie de inducție, un lambou omental pediculat bazat pe 2 artere perforante omentale este creat ca un contrafort pentru întărirea ulterioară a anastomozei intratoracice. Dezvoltarea acestui lambou este ajutată de retragerea medială a stomacului și retragerea laterală a omentului. Stomacul este mobilizat complet de la crură la pilor, asigurându-se în special că toate aderențele retrogastrice și retropilorice sunt lizate. Această manevră este mai ușoară prin retragerea superioară și medială folosind retractorul mic de prindere, fie de sub stomac, fie cu o apucare ușoară a antrumului stomacal sub punctul dorit de creare a conductei.

Piloroplastele

Pilorul este retras superior și spre stânga pentru expunere cu o înțelegere ușoară asupra antrului gastric distal de către micul retractor de prindere. Suturile hemostatice împletite, neabsorbabile sunt plasate la aspectul superior și inferior al pilorului și ajută la retragere (2-0 Ethibond, Covidien, SUA). Piloroplastia se efectuează de rutină în mod Heinecke-Mikulicz cu incizia inițială prin pilor realizată cu foarfecele cu ultrasunete. Piloroplastia se completează cu aproximativ 5–6 suturi întrerupte robotizate.

Formarea conductelor

Micul retractor robotic de prindere retrage vârful fundului în cadranul superior stâng împotriva diafragmei. Aplicațiile secvențiale ale capsatorului gastro-intestinal robotizat de 45 mm sunt utilizate pentru a crea o conductă gastrică dreaptă și îngustă, cu o lățime de aproximativ 4-5 cm. Conducta gastrică este fixată pe specimen în orientarea adecvată pentru o traversare ulterioară în piept și clapeta omentală este lipită de vârful conductei gastrice pentru a facilita localizarea și manipularea acesteia în timpul porțiunii toracice a operației. În cele din urmă, se pune o cusătură de marcare la tranziția conductei gastrice la rezervorul antral. Jejunostomia de hrănire se efectuează folosind echipamente și tehnici laparoscopice standard pentru a facilita tranziția chirurgului înapoi la pat în pregătirea pentru poziționarea laterală. Abdomenul este inspectat pentru hemostază și porțiunea abdominală a operației este încheiată.

Abordarea toracică

Poziționarea pacientului și plasarea portului

Pacientul este plasat într-o poziție standard de decubit lateral stâng. Un ac Veress este introdus chiar sub vârful scapulei pentru a permite insuflarea CO2. Presiunea intratoracică este setată la 8 mmHg. Porturile robotizate de 8 mm sunt inserate secvențial la cel de-al optulea spațiu intercostal la linia axilară posterioară, al treilea spațiu intercostal la linia axilară mijlocie la posterioară, al cincilea loc intercostal în linia axilară mijlocie și la al nouălea spațiu intercostal aproximativ în linie cu vârful scapulei sub viziune directă. Un port de capsare/asistent robotizat de 12 mm este plasat chiar deasupra reflexiei diafragmatice. Căruța robotică este condusă peste umărul drept al pacientului. Camera este plasată în cel de-al optulea port spațial intercostal, un retractor bipolar în cel de-al nouălea port spațial intercostal, un bisturiu armonic în al 5-lea spațiu intercostal și un retractor mic de prindere în al treilea port spațial intercostal.

Mobilizarea esofagiană

Anastomoză esofagogastrică

Îngrijirea postoperatorie

Postoperator, pacienții de rutină au fost internați la UCI și externați a doua zi la secția de coborâre. Nutriția enterală este inițiată prin tub de jejunostomie în ziua postoperatorie 2. O înghițire de bariu se efectuează după îndepărtarea tubului nazogastric în ziua postoperatorie 4-5 și se începe o dietă lichidă. Toți pacienții sunt externați cu drenajul lor peri-anastomotic, care este îndepărtat la prima vizită de urmărire a unui ambulatoriu.

Sfaturi, trucuri și capcane

  • Dacă este posibil, o echipă robotică dedicată ar trebui să efectueze aceste cazuri. Majoritatea întârzierilor, erorilor tehnice și erorilor sunt evitabile și sunt tratate cu ușurință de o echipă experimentată.
  • Rețelele mici capilare care susțin zona conductei utilizate pentru anastomoză pot fi ușor deteriorate de dispozitivele de prindere robotizate. Pentru a evita orice compromis al microvasculaturii conductelor, trebuie respectată în orice moment o tehnică „fără atingere” atunci când se mobilizează curba mai mare a stomacului. Apucarea directă și instrumentarea curbei mai mari a stomacului trebuie evitate în orice moment. Practic toate expunerile pot fi ușor realizate cu tehnici de retragere robotizate standardizate.
  • Mențineți orientarea conductei atunci când o atașați la specimen în timpul fazei abdominale. Rotirea conductei sau incertitudinea cu privire la orientarea acesteia poate necesita reexplorarea abdomenului și este ușor de evitat. Acest lucru poate fi prevenit prin atașarea conductei folosind fie două ochiuri separate, fie o sutură largă orizontală a saltelei pentru a preveni răsucirea sau spiralarea conductei
  • Trebuie evitată vătămarea termică a căilor respiratorii posterioare în timpul disecției mediastinale. Asistenții operativi pot oferi expunere suplimentară și aspirație agresivă după cum este necesar pentru a menține vizualizarea optimă, iar foarfecele cu ultrasunete pot fi schimbate cu pensă bipolară Maryland cu energie mai mică pentru a reduce cantitatea de energie deplasată radial.

Discuţie

Abordarea noastră față de Ivor Lewis RAMIE este descrisă în detaliu. Datorită utilizării limitate în prezent, datele extinse despre avantajele RAMIE în comparație cu MIE sau cu esofagectomia tradițională deschisă sunt limitate. Experiența noastră inițială cu RAMIE la Universitatea din Pittsburgh a fost raportată cu rezultate favorabile, fără mortalitate de 30 sau 90 de zile (8). Rezultatele perioperatorii, inclusiv pierderea de sânge, ratele de scurgere anastomotică și morbiditatea sunt similare cu rezultatele MIE raportate la UPMC. Calitatea experienței instituționale inițiale a fost în mare măsură ajutată de experiența anterioară extinsă și expertiza celor doi autori seniori ai acestei publicații (IS Sarkaria și JD Luketich). Experiența publicată anterior de unul dintre autorii seniori (IS Sarkaria) la Memorial Sloan Kettering Cancer Center a raportat rezultate excelente la 100 de pacienți supuși RAMIE cu o rată de scurgere anastomotică de 6%, 0% mortalitate pe 30 de zile și o mortalitate pe 90 de zile rata de 1% (12).

Platforma robotică oferă multe avantaje potențiale acestei operațiuni specifice. Disecția hiatului și mediastinului poate fi foarte dificilă cu instrumentele tradiționale laparoscopice și toracoscopice, în special la pacienții obezi și la cei cu răspunsuri solide la radioterapia de inducție. Vizualizarea și optica superioară, precum și gradele suplimentare de libertate oferite de instrumentația robotică, pot facilita ușurința și desfășurarea disecției. Cu desfășurarea operației în principal sub controlul chirurgului operator, chirurgul se bazează mai puțin pe intrarea și coordonarea asistenților operaționali, ceea ce poate ajuta la eficientizarea desfășurării generale a operației. Porțiunea specifică a MIE, cum ar fi piloroplastia și plasarea nicovală în timpul creării anastomozei, este în mare măsură ajutată de sutura robotizată, care oferă adesea precizie și vizualizare îmbunătățite. Deși aceste beneficii potențiale sunt convingătoare pentru chirurgii care folosesc aceste platforme, beneficiile clinice măsurabile pentru pacient față de MIE standard pot fi sau nu demonstrabile, de exemplu, în auspiciile unui studiu clinic. De asemenea, implicațiile financiare asociate cu RAMIE sunt încă necunoscute și justifică un studiu suplimentar.

Este extrem de important să se mențină un accent puternic pe siguranța și rezultatele pacienților atunci când se dezvoltă un program RAMIE. Pregătirea cu simulare, formarea echipei, observarea cazurilor, timpul de laborator cadavric și mentoratul și controlul de către experți pot fi foarte benefice pentru a evita capcanele și morbiditatea cunoscute a acestor operațiuni. Cu o pregătire adecvată și o acumulare gradată de experiență, recapitularea complicațiilor tehnice mortale, cum ar fi fistulele căilor respiratorii, ar trebui să fie aproape complet evitabilă în aceste operații complexe. În cadrul acestor precauții, potențialele avantaje tehnice ale RAMIE pot fi realizate cu siguranță de către chirurgii care doresc să adopte această tehnică.

Mulțumiri

Notă de subsol

Conflictele de interese: IS Sarkaria este un difuzor pentru chirurgie intuitivă.