Shi Jia-zi

o unitate de gestionare a absolvenților, a doua universitate medicală militară

Zhai Xiao

b Unitatea de Management Absolvent, a doua Universitate de Medicină Militară

Li Jun-hui

c Departamentul de chirurgie plastică, spitalul Changhai, a doua universitate medicală militară, Shanghai, China.

Xue Chun-yu

c Departamentul de Chirurgie Plastică, Spitalul Changhai, A doua Universitate Medicală Militară, Shanghai, China.

De Hong-da

c Departamentul de Chirurgie Plastică, Spitalul Changhai, A doua Universitate Medicală Militară, Shanghai, China.

Abstract

Gestionarea defectelor țesutului mare rezultate din rezecția locală a perianului este o provocare clinică pentru chirurgi. Scopul prezentului studiu a fost de a investiga eficacitatea terapiei cu plăgi cu presiune negativă (NPWT) după grefarea pielii pe vindecarea rănilor chirurgicale perianale.

În acest studiu au fost incluși 12 pacienți cu tumori perianale care au primit grefe de piele după rezecția tumorii perianale între decembrie 2012 și decembrie 2014. A fost apoi aplicat un dispozitiv de drenaj cu presiune negativă auto-proiectat pentru a menține o presiune negativă standard la -150 mm Hg și a fost îndepărtat pe ziua 8 postoperator. Rezultatul a fost înregistrat imediat după NPWT și la urmărirea de 6 luni.

Toate grefele de piele au supraviețuit fără infecție, hematom și necroză la toți cei 12 pacienți. Nu a fost detectată recurență tumorală în timpul urmăririi de 6 luni. Pliuri naturale au fost observate în jurul anusului. Toți pacienții au prezentat mișcări intestinale normale.

NPWT după altoirea pielii a fost eficientă pentru vindecarea rănilor chirurgicale perianale și prevenirea infecțiilor, beneficiind astfel de recuperarea anatomică și funcțională a anusului.

1. Introducere

Unele tumori avansate la nivel local, cum ar fi boala Bowen, boala perianală Paget și carcinomul bazocelular, invadează adesea epiderma crissum. [1] O rezecție largă a pielii necesară în astfel de cazuri duce adesea la defecte de țesut mari, [2] și repararea acestor defecte perianale rămâne o mare provocare clinică. [3] Se crede acum că grefarea pielii este importantă pentru acoperirea defectelor și restabilirea funcției anale în timpul construcției. [4]

Cu toate acestea, altoirea pielii este contraindicată fără construirea unui anus temporar sau poate prezenta un risc ridicat de infecție și necroză din cauza închiderii pe termen lung, stenozei anale cauzate de contractura grefei și ectropion. O colostomie de acoperire poate fi efectuată la aproximativ 20% dintre pacienți, ceea ce cauzează adesea cicatrici abdominale, dureri crescute, aderență intestinală și alte complicații. [5] Mai mult, pielea din apropierea anusului este atât de subțire și flexibilă încât o clapă groasă poate fi mai puțin potrivită decât o grefă de piele subțire pentru a simula structura naturii. [6] Cu toate acestea, o grefă de piele perianală este predispusă la eșec din cauza suprafeței neregulate a plăgii de acolo. Terapia cu plăgi cu presiune negativă (NPWT) este un instrument stabilit și eficient pentru gestionarea chirurgicală a plăgilor, știind că facilitează vindecarea plăgilor prin creșterea fluxului sanguin, reducerea edemului și infecției și promovarea granulării țesuturilor. [7] Din câte știm, puține studii au raportat o combinație de NPWT și altoire a pielii pentru gestionarea plăgilor perianale.

În studiul de față, am proiectat un dispozitiv simplu de drenaj cu presiune negativă și l-am folosit pentru a închide anusul și a apăsa ferm grefele la 12 pacienți cu tumori perianale care au primit NPWT și altoire a pielii după rezecția extinsă a tumorii, cu rezultate terapeutice satisfăcătoare.

2. Metode

În acest studiu au fost incluși pacienții cu răni perianale după rezecția tumorii efectuate între decembrie 2012 și decembrie 2014. Au fost colectate date demografice ale pacienților. Înainte de operație, a fost detectat antigen carcinoembrionar și s-au efectuat tomografie computerizată abdominală și colonoscopie. Pacienții cu metastază și tumori asociate au fost excluși. Toți pacienții au oferit consimțământul informat în scris cu privire la altoirea pielii și NPWT postoperator. Toate procedurile chirurgicale au fost efectuate de același chirurg într-o singură echipă după cum urmează:

Rezecția tumorii: pacientul a fost plasat într-o poziție de litotomie sau cuțit. O rezecție extinsă (0,5-1,5 cm de expansiune de la marginea leziunii a fost definită înainte de operație. Cu toate acestea, marja chirurgicală finală a fost determinată în funcție de rezultatul patologiei înghețate intraoperatorii) a fost efectuată după anestezia epidurală a coloanei vertebrale combinate. După îndepărtarea leziunii de-a lungul sfincterului pentru conservarea funcției anale, s-a efectuat biopsie locală pentru confirmarea leziunii intradermice. Dacă tumora a invadat țesuturile deasupra liniei dentate, a fost necesară o disecție a mucoasei (Fig. (Fig.1 1 A).

presiune

Diagramele tipului de terapie a plăgilor cu presiune negativă. (A) S-a format o plagă circulară după îndepărtarea leziunii; (B) repararea plăgii cu o grefă de piele intermediară cu grosime divizată; (C) inserarea tubului anal și împachetarea anusului cu tifoane vaseline; (D) 4 până la 5 suturi au fost lăsate neînțepate ca suturarea grefei de piele cu pielea perianală afară; (E) suturile conservate au fost suturate cu tifoane de vaselină răsucite în jurul tubului anal; (F) pansamente aseptice au fost plasate pe suprafața grefei și 2 tuburi de drenaj au fost plasate în pansamente; și (G) după închiderea pansamentelor, tuburile de drenaj și pielea cu un film lipicios au fost conectate la o sursă de presiune negativă de -150 mm Hg.

Grefarea pielii: în funcție de mărimea plăgii, o piele de grosime intermediară adecvată a fost tăiată din fesele sau abdomenul pacienților, cu țesutul central al grefei tăiat. Apoi, s-a format o gaură circulară. Grefa a fost utilizată pentru a acoperi defectul și a fost asigurată prin suturarea acestuia cu mucoasa rectală în interior și cu pielea perianală în exterior (Fig. (Fig.1 1 B).

Amplasarea tubului anal și a dispozitivului de drenaj cu presiune negativă:

Alegeți un tub anal adecvat și introduceți-l în canalul anal la o adâncime de aproximativ 12 cm (Fig. (Fig.1 1 C).

Folosiți tifoane de vaselină pentru a înfășura tubul anal la partea articulară cu anusul. Grefa de piele a fost suturată cu pielea perianală în exterior cu 4 până la 5 suturi rămase neînțepate (Fig. (Fig. 1D). 1 D). Apoi suturile conservate au fost suturate cu tifoanele de vaselină care se răsucesc în jurul tubului anal pentru a reduce la minimum fanta dintre tubul anal și mucoasa (Fig. (Fig.1E). 1 E). Celelalte spații au fost completate ulterior, iar pielea altoită a fost protejată cu bumbac absorbant pentru a asigura o închidere strânsă.

Tuburile de drenaj au fost plasate în pansamente și conectate la o mașină disponibilă comercial (Kinetic Concepts Inc. [KCI], San Antonio, TX) pentru a genera o sursă de vid. Mașina de la KCI poate monitoriza automat schimbarea presiunii pentru a menține o presiune constantă. Vidul a fost cel mai frecvent setat la -150 mm Hg. Pansamentele de trei până la 5 straturi au fost pavate deasupra și sigilate cu pelicule lipicioase (Fig. (Fig. 1F 1 F și G).

Toți pacienții au luat o poziție activă și li s-a recomandat să ia o dietă lichidă și să facă exerciții moderate postoperator. Pansamentele au fost deschise pentru examinare în ziua 4 postoperator, iar în ziua 8 dispozitivul a fost îndepărtat pentru a verifica supraviețuirea grefei.

Datele privind diagnosticul, durata șederii în spital, complicațiile și rata de supraviețuire a grefelor au fost înregistrate după tratament. Recurența tumorii sau metastaza, complicațiile pe termen lung și starea grefelor au fost, de asemenea, observate pe parcursul unei perioade de urmărire de 6 luni.

Pentru analiza statistică, datele au fost prezentate ca medie ± deviație standard. Deoarece a fost o serie de cazuri, nu a fost analizată nicio altă comparație.

3. Rezultate

Doisprezece pacienți (7 bărbați și 5 femei) au fost total incluși în seria de cazuri prezentă. Demografia, diagnosticul și spitalizarea sunt rezumate în Tabelul Tabelul 1. 1. Vârsta medie a fost de 61,5 ± 4,84 ani. Trei pacienți au avut antecedente de hipertensiune. Nu s-a obținut nicio altă istorie clinică. Toți cei 12 pacienți au primit terapie chirurgicală. Diagnosticul histologic a fost boala Paget în 8 cazuri, boala Bowen în 3 cazuri și carcinomul bazocelular în 1 caz. Diametrul maxim mediu al acestor răni chirurgicale a fost de 7,0 ± 1,5 cm. Poluarea pansamentului a fost observată într-un caz în ziua 4 postoperator. S-au efectuat curățarea de rutină, schimbarea pansamentului și compresia. Nu s-a produs nicio complicație semnificativă. Toate grefele de piele au supraviețuit în ziua 8 postoperator. Nu a fost observată nicio cicatrice locală în perioada de urmărire de 6 luni. Piei altoite erau moi și capabile să se micșoreze pentru a închide anusul. Nu au apărut incontinență, recurență tumorală sau metastaze (Fig. (Fig. 2 2 A - F).

tabelul 1

Informarea pacienților și supraviețuirea grefelor de piele.

(A și B) Boala Perianal Paget înainte de tratament, (C și D) tratament cu terapie a plăgilor cu presiune negativă după altoirea pielii, (E și F) la 6 luni după terapie. Au fost incluși doi pacienți: o femeie de 57 de ani (A, D și E) și un bărbat de 63 de ani (B, C și F).

4. Discutie

Rezecția tumorii pentru leziunile perianale duce adesea la leziuni ale liniei dentare, care este o structură complexă între mucoasa rectală și derm, și joacă un rol fizic important. Excizia extinsă care implică linia dentară lasă adesea un defect mare pentru patch-uri, ceea ce reprezintă o provocare cosmetică și funcțională pentru chirurgi. [8] Acesta este primul raport care descrie combinația tubului anal artificial cu NPWT după altoirea pielii pentru a îmbunătăți vindecarea chirurgicală a rănilor în zona perianală.

Fibrele sfincterului anal care se termină în țesutul subcutanat joacă rolul de a contracta pielea perianală și a închide anusul. Restabilirea legăturii dintre sfincter și dermă este utilă pentru recuperarea funcțională. [9] Cu toate acestea, grefele de piele deseori nu reușesc să supraviețuiască din cauza neregularității plăgii, a infecției și a altor factori. Colostomia este o terapie de rutină utilizată pentru redirecționarea scaunului și reducerea poluării locale. Într-un astfel de caz, sunt necesare cel puțin 2 până la 3 operații. Complicații precum aderența intestinală și cicatricile abdominale apar ocazional, ceea ce mărește foarte mult durerea postoperatorie. În plus, secreția glandei intestinale nu poate fi evitată și duce adesea la poluare locală. [10] Comparativ cu grefele de piele, clapele de piele cu țesut adipos subcutanat sunt relativ groase, ceea ce poate fi împotriva reconstrucției dinamice dintre sfincter și derm. [11] În orice caz, există o diferență de circumferință și elasticitate între pielea altoită și rana perianală. Formarea cicatricilor postoperatorii merge, de asemenea, împotriva contracției anale.

NPWT a fost utilizat pe scară largă. Unele studii indică faptul că prezența unei presiuni negative poate crește în mod eficient fluxul sanguin, poate elimina exsudații și poate facilita vindecarea rănilor. [12] În dispozitivul nostru auto-proiectat, am folosit tubul anal pentru drenarea scaunului. Presiunea negativă poate garanta închiderea locală și poate preveni infecția intestinală. Pielea altoită a fost cu siguranță comprimată. Vindecarea primară a fost realizată în toate grefele studiului nostru. În timpul perioadei de urmărire de 6 luni, am constatat că grefele de piele au fost bine elastice și capabile să se micșoreze pe măsură ce se întâmplă cu antrenarea sfincterului.

Tehnica aplicată în acest studiu are câteva avantaje după cum urmează: în primul rând, evită utilizarea laparotomiei care poate provoca formarea cicatricilor abdominale și aderența intestinală. În al doilea rând, pacienții ar putea mânca o dietă lichidă după intervenție chirurgicală în loc de nutriție total parenterală, reducând astfel costul de susținere nutrițională. În al treilea rând, toate procedurile au fost finalizate în operație în 1 etapă, scurtând astfel cursul de tratament. În al patrulea rând, tehnica operatorie și tratamentul postoperator sunt relativ simple și ușoare. În cele din urmă, toate materialele din dispozitivul nostru sunt accesibile clinic și disponibile la costuri relativ mici.

Deși prezentul studiu este o singură serie de cazuri fără grup de control, credem în continuare că această metodă utilizată într-o entitate cu boli rare ar putea obține rezultate satisfăcute. Ar fi o terapie alternativă care să fie popularizată.

5. Concluzie

NPWT aplicat direct cu altoirea pielii pentru rănile perianale este eficient în prevenirea infecției, îmbunătățind vindecarea rănilor. A fost benefic pentru recuperarea anatomică și funcțională a anusului.

Note de subsol

Abrevieri: NPWT = terapia cu plăgi cu presiune negativă.

SJ-z și ZX au contribuit în mod egal la articol.

Niciunul dintre autori nu are legături economice cu companiile NPWT.

Autorii nu au conflicte de interese de dezvăluit.