- De unde au ideea că sunt îngrijiri medicale standard?

de Jeffrey E. Keller, MD 24 octombrie 2019

culcare

Am avut un pacient cu diabet zaharat de tip 2 obez la una dintre închisorile mele care a scris o plângere lungă despre faptul că nu a primit o gustare la culcare. El a argumentat în plângere că a primit o gustare la culcare la facilitățile anterioare în care a fost încarcerat (ceea ce era adevărat), iar o gustare la culcare a fost „standardul de îngrijire” pentru diabeticii de tip 2. Deși este adevărat că gustările la culcare pentru diabeticii de tip 2 sunt într-adevăr de rutină la multe facilități corecționale, cred că gustările la culcare pentru diabeticii de tip 2 sunt, în majoritatea cazurilor, o idee proastă și îngrijiri medicale proaste. Pentru a înțelege de ce ar trebui să începem cu modul în care funcționează dietele în unitățile corecționale.

Aproape toate facilitățile aderă la un standard național potrivit căruia tuturor deținuților trebuie să li se ofere cel puțin 2.500 de calorii de alimente pe zi. Majoritatea închisorilor oferă mai mult de 3.000 de calorii pe zi pentru a se asigura că nu trec niciodată sub pragul de 2.500. Desigur, 2.500-3.000 de calorii pe zi este mai mult decât au nevoie majoritatea deținuților sedentari. Dacă mănâncă tot ce li se oferă, unii deținuți se îngrașă în timp ce sunt în închisoare. Situația este și mai gravă pentru femei, deoarece femeilor li se administrează exact același număr de calorii ca și bărbații, dar, desigur, în general, au nevoie de mai puțin.

De asemenea, deoarece hrănirea deținuților este o parte scumpă a exploatării unei închisori, facilitățile corecționale lucrează de obicei din greu pentru a menține costurile scăzute ale alimentelor deținuților. Majoritatea închisorilor (credeți-le sau nu) plătesc mai puțin de 2,00 USD pe deținut pe zi pentru mâncare. Deoarece alimentele carbie, cum ar fi pâinea, sunt mai ieftine decât proteinele, dietele din închisoare tind să fie grele. Este adevărat, în ciuda faptului că majoritatea închisorilor au meniurile certificate ca sănătoase de către un dietetician autorizat - chiar și dietele pentru diabetici.

În cele din urmă, alimentele disponibile pentru cumpărarea deținuților de la comisarul închisorii sunt aproape universal „carbohidrați junk”, cum ar fi pachete de tăiței ramen și dulciuri. Din experiența mea, companiile comisarilor din închisoare rezistă eforturilor de a oferi alimente sănătoase pentru că, ei bine, nimeni nu le cumpără.

Pentru a rezuma, majoritatea închisorilor oferă mai multe calorii pe zi decât are nevoie un deținut tipic sedentar. Mesele tind să fie „carbie”. Și mai multe carbohidrați junk (dar fără alimente sănătoase) pot fi cumpărate de la comisar.

Aceasta poate fi o problemă pentru diabeticii noștri de tip 2. Vrem să reducă cantitatea de „carbohidrați junk” pe care o consumă și, de asemenea, dacă este posibil, să slăbească. Pentru a face acest lucru, de obicei trebuie să mănânce mai puține calorii. Dar ce se întâmplă când prescriem o gustare pentru diabetici? Așa cum se face în mod obișnuit în centrele corecționale pe care le-am văzut, gustarea la culcare, de exemplu, un sandviș și lapte, se adaugă la dieta obișnuită de 2.500-3.000 de calorii. Deci, diabeticul din închisoare care primește o gustare primește mai multe calorii și mai mulți carbohidrați decât omologul non-diabetic. Acesta este exact opusul îngrijirii medicale ideale pentru diabeticii de tip 2.

De unde a venit această idee că toți diabeticii au nevoie de o gustare pe timp de noapte?

Din câte pot stabili, au existat două surse istorice ale acestei practici. În primul rând, când hipoglicemicele orale și insulina NPH cu acțiune îndelungată au apărut pe piață în anii 1940, îngrijorarea a fost că medicamentul care scade glucoza ar putea face pacienții hipoglicemici pe timpul nopții. Este important să ne amintim că nu exista o modalitate rapidă și ușoară de măsurare a zahărului din sânge în acel moment. Ați putea extrage sânge pentru un nivel de glucoză, dar nu veți avea rezultate decât după o zi sau două mai târziu. Primele teste simple de măsurare a glucozei cu degetul nu au fost comercializate în masă până în anii 1980! Așadar, în primii 30-40 de ani în care s-au utilizat insulina și hipoglicemiile orale, nu a existat nicio modalitate de a ști cu ușurință ce zaharuri din sânge au fost administrate de un pacient. Pacienții au avut cel mai mare risc de hipoglicemie în timpul nopții, așa că a avut sens ca pacientul să aibă stomacul plin de carbohidrați în caz de nevoie.

Nu este cazul în zilele noastre. Putem ști rapid și ușor exact ce este zahărul la culcare al unui pacient. Dacă nivelul de glucoză din sânge la culcare al pacientului este de 400, există puține șanse să devină hipoglicemiant peste noapte și o grămadă de calorii și carbohidrați în plus nu îi va ajuta.

A doua sursă istorică a gustării la culcare vine din ideea că o absorbție mai constantă și mai consistentă a carbohidraților ar fi mai ușor de metabolizat pentru diabetic decât câteva bolusuri mari. Cu alte cuvinte, șase mese mai mici ar fi mai bune decât trei mese mai mari. Cu toate acestea, numărul total de calorii și carbohidrați consumați în timpul zilei ar trebui să fie același, indiferent dacă este împărțit în trei mese sau șase mese. Nu asta se face de obicei în corecții. Gustarea pentru diabetici este adăugată pe lângă dieta diabetică la majoritatea închisorilor. Diabeticul și non-diabeticul mănâncă același număr de calorii la micul dejun, prânz și cină și apoi se adaugă gustarea pe timp de noapte ca calorii și carbohidrați suplimentari pentru diabetici.

Pacientul meu original cântărește 350 de lire sterline. A1C la intrarea în închisoare a fost de 12,5%. Zahărul mediu din sânge la culcare este de 360. Când îi verific cumpărăturile din comisar, observ că cumpără în jur de 15-20 de bomboane pe săptămână. Ne pare rău, dar acest pacient nu ar beneficia de o gustare la culcare. Este foarte puțin probabil să experimenteze hipoglicemie noaptea. De asemenea, trebuie să slăbească și să reducă consumul de carbohidrați. Ceea ce are cu adevărat nevoie este de educație și încurajare pentru diabet, pe care i le vom oferi.

Paradoxal, în ciuda dietei mizerabile și a ofertelor slabe de comisar, majoritatea diabeticilor de tip 2 arată o reducere semnificativă a A1C-urilor lor după trei luni de închisoare. Acest lucru se datorează, parțial, faptului că nu puteți merge la McDonald's sau nu faceți raid la frigider la ora 2 dimineața. Acest lucru se datorează, de asemenea, faptului că diabeticii văd de obicei profesioniștii medicali mult mai des în închisoare decât ar fi avut în exterior. Intenționez să revizuiesc zilnic acest pacient cu zahăr din sânge zilnic la două zile și să îl văd inițial în clinică la două săptămâni. Sunt încrezător că acest pacient își va vedea și A1C căzându-se în următoarele trei luni - fără o gustare la culcare.