Cauzele malnutriției cronice proteine-energetice pot fi văzute ca grupându-se în trei grupuri principale (a se vedea UNICEF 1990; FAO/OMS 1990), după cum urmează.

i) Securitate alimentară inadecvată a gospodăriei: aceasta se referă la accesul inadecvat la alimentele necesare pentru o viață sănătoasă și activă pentru toți membrii gospodăriei. Acest lucru poate rezulta din deficite cronice, acute și/sau sezoniere în alimentele disponibile gospodăriei. Astfel de deficiențe ale dreptului pot rezulta la rândul lor dintr-o lipsă de producție și/sau o putere de cumpărare inadecvată.

ii) „Complexul malnutriție-infecție”: interacțiunea sinergică dintre malnutriție și infecție este principala cauză de sănătate proastă și deces prevenibil în rândul indivizilor, în special al copiilor.

iii) Lipsa controlului femeilor asupra resurselor și a capacității de îngrijire: acest lucru poate fi văzut mai puțin ca un grup discret, mai mult ca o legătură pivotă între cele două grupuri de mai sus. Problemele de gen reprezintă o dimensiune generalizată a multor probleme nutriționale. Accesul și controlul resurselor de către femei, guvernate de statutul lor economic și social, le condiționează potențialul de a furniza hrană familiilor lor, precum și de a hrăni și îngriji copiii lor.

Cum se interacționează aceste grupuri de probleme? O astfel de întrebare duce adesea la elaborarea unei diagrame de flux integrate elaborate a căilor cauzale care, pentru a fi cuprinzătoare, ajunge în general prea complexă și, astfel, în cele din urmă inutilă pentru factorii de decizie politică. Este mai util în această etapă să schițăm câteva dintre legăturile largi și limitele dintre subgrupuri înainte, în secțiunile ulterioare, care să le lege de proiectarea acțiunilor de ameliorare adecvate.

În timp ce securitatea alimentară a gospodăriei se referă la capacitatea membrilor gospodăriei de a se asigura cu alimente adecvate prin orice mijloace, asigurându-se că adesea nu este suficientă pentru a asigura o nutriție adecvată a membrilor săi individuali. Statutul economic și social al femeilor poate fi legătura esențială dintre securitatea alimentară a gospodăriei și starea adecvată de sănătate și nutriție a indivizilor. Controlul femeilor asupra resurselor și capacității de îngrijire va determina într-o anumită măsură modul în care veniturile și alimentele sunt alocate în gospodărie. Anumite persoane pot fi discriminate în ceea ce privește alocarea hranei sau a asistenței medicale. Compensarea în asigurarea securității alimentare a gospodăriei poate fi, de asemenea, redusă timpul matern disponibil pentru îngrijirea și hrănirea copilului. În timp ce o gospodărie poate avea acces la alimente, nivelurile de igienizare a mediului pot fi scăzute, rezultând o expunere ridicată a indivizilor la boli. Accesul și utilizarea asistenței medicale (securitatea sănătății) pot fi o problemă. Cunoștințele despre gestionarea bolilor pot lipsi, de asemenea. Acestea pot pune în mod cumulativ persoanele cu risc de complex de malnutriție-infecție .

Figura 1.4 indică relațiile dintre aceste grupuri de probleme. Securitatea alimentară a gospodăriei se referă la aportul alimentar. Malnutriția-infecție - prezentată ca un ciclu în Figura 1.3 - cuprinde expunerea la infecție și procesele fiziologice implicate. În organizarea discuției, factorii care afectează aportul alimentar individual (la un anumit nivel de securitate alimentară în gospodărie) și acțiunile asociate sunt incluși în grupul de malnutriție-infecție. Al treilea grup - lipsa controlului femeilor asupra resurselor și capacității de îngrijire - afectează în mod clar aportul alimentar individual și expunerea la infecție și poate afecta răspunsurile prin mecanisme care nu sunt pe deplin înțelese, dar incluzând, de exemplu, o hrănire mai bună a copiilor anorexici și îngrijirea lor mai bună influențând cursul infecției.

Securitatea alimentară a gospodăriilor are dimensiuni atât ale timpului (de ex. Viitorul actual, apropiat și îndepărtat), cât și al unei game largi de condiții sociale, economice și de mediu. Acestea sunt prea complexe pentru a fi folosite într-o diagramă de flux aici, dar sunt ilustrate în Tabelul 1.1 de mai jos (a se vedea și Tabelul 2.1).

Aceste trei grupări - securitatea alimentară a gospodăriei, controlul bolilor infecțioase și capacitatea de îngrijire - pot oferi o structură solidă pe care să se construiască o analiză a acțiunilor politice. Primul punct al stresului este că fiecare grup de cauze trebuie să fie adecvat pentru a preveni malnutriția. Adecvarea în fiecare zonă este o condiție necesară, dar nu suficientă, pentru o stare nutrițională bună.

Tabelul 1.1: Nivelurile de securitate alimentară a gospodăriei

Nivelul de securitate

Sursa de venit
Prețuri
Producție
Magazine
Alte drepturi incl. Securitate Socială

Kcal medie zilnică. și consumul de nutrienți

Secetă
Securitatea ocupării forței de muncă
Sănătate bolnavă

Achiziția viitoare de alimente

Viitorul îndepărtat

Degradarea mediului
Presiunea terenului
Migrația

Sustenabilitatea mijloacelor de trai

Înainte de a continua, merită să reflectăm pe scurt asupra proceselor sau factorilor care predispun populațiile la astfel de probleme. În încercarea de a răspunde la acest lucru, este evidentă nevoia de a face distincția între cronic și acut, între tendințele pe termen lung și „șocurile” bruște. deteriorarea termenului sau printr-un șoc extern brusc ascuțit, cum ar fi seceta sau războiul. Mai mult, unele grupuri pot atenua efectele acestora din urmă mai bine decât altele. Se descurcă mai bine; sunt mai puțin vulnerabili.

Vulnerabilitate, protecție și mijloace de trai durabile

Vulnerabilitatea a fost definită ca o stare de lipsă de apărare, nesiguranță și expunere la risc, șocuri și stres ? (Camere 1989). Este diferit de sărăcia însăși, care se referă la o lipsă sau o dorință. De fapt, există două laturi ale vulnerabilității - extern, o persoană sau o gospodărie poate fi supusă șocurilor sau riscului, în timp ce intern, mijloacele de a face față pot fi inadecvate sau existent.

Conceptul de „mijloace de trai” integrează în mod util sărăcia și vulnerabilitatea. O „existență” poate fi definită ca un nivel de bogăție și de stocuri și fluxuri de alimente și numerar care asigură bunăstarea fizică și socială și securitatea împotriva sărăcirii. Linii de sărăcie și alte definiții ale deprivării bazate doar pe fluxuri (de exemplu, venituri) și nu pe active sau rezerve care pot fi eliminate în situații de urgență, de exemplu boala, seceta, sunt mai puțin satisfăcătoare. Bunuri precum terenuri, copaci, animale etc. reduce vulnerabilitatea și acționează ca tampoane la șocuri. La fel ca în cazul aspectelor nutriționale, cum ar fi starea femeilor și sezonul, de exemplu, mijloacele de trai durabile nu ar trebui să fie tratate doar ca o apendice la o analiză a privării - acestea sunt fire integrale care sunt mai bine înțelese ca pătrunzând toate aspectele problemei.

De asemenea, pot exista compromisuri între vulnerabilitate și sărăcie sau securitate și venituri. De exemplu, programele de reducere a sărăciei care urmăresc să genereze venituri prin acordarea de împrumuturi pentru achiziționarea de active s-ar putea să nu fie populare din cauza fricii de îndatorare cronică care le aduce prejudicii mijloacelor de trai. O înțelegere a nivelului de preocupare pentru sărăcie a oamenilor săraci vulnerabilitatea (deși acestea se suprapun adesea) va fi instructivă în proiectarea programelor, inclusiv a celor care vizează îmbunătățirea nutriției.

alimentară gospodăriei

Figura 1.3: Ciclul de malnutriție/infecție


Figura 1.4 Inter-relație între grupările de probleme nutriționale

De asemenea, este necesară o distincție între șocurile care afectează societăți întregi și cele care afectează indivizii. De exemplu, în zonele predispuse la secetă, anumite mecanisme pot fi adecvate pentru prevenirea efectelor secetei ocazionale asupra populației, cu considerații oarecum similare care se aplică efectelor sezoniere. Stocurile tampon sau stabilizarea prețurilor sunt exemple de politici adecvate. Pe de altă parte, persoanele au nevoie de securitate socială împotriva bolilor bruște, a șomajului sau a altor pierderi de trai. Acest lucru poate fi dezvoltat în comunități, dar în general are nevoie de resurse de la niveluri mai centrale.

Locul relativ al securității sociale la nivel comunitar și al nivelului central (așa cum a subliniat von Braun (1990)) depinde de diverși factori. În primul rând, societățile mai puțin dezvoltate din punct de vedere administrativ (de exemplu, în Africa subsahariană) ar putea avea nevoie să se bazeze pe comunitate și, într-adevăr, să aibă un potențial mult stabilit pentru securitatea comunității, de exemplu sistemul de stocare a alimentelor prin organizațiile religioase locale din Africa de Vest. În al doilea rând, anumite aspecte ale securității sociale, de ex. asistența medicală curativă, depinde în mod necesar de cel puțin o parte din contribuțiile de la nivelurile centrale, în timp ce altele, de ex. stocarea și împărțirea alimentelor, pot fi potrivite pentru organizațiile comunitare.

Pentru a contracara vulnerabilitatea, acțiunile vor trebui să pună etajele sub vulnerabile (Chambers 1989) de ex. prin asigurarea de locuri de muncă, garantarea prețurilor pentru orice săraci pot vinde în perioadele nefaste și asigurarea accesului la alimente ieftine (vezi capitolul 2).

Probleme de măsurare

Deși scopul principal al acestei cărți nu se referă la evaluarea și monitorizarea problemelor, poate fi util să se ia în considerare modul în care sunt sau ar putea fi măsurate cele trei grupuri de probleme abordate. Pentru început, ajută la definirea problemei dacă se ia în considerare cum să o măsurăm. Dincolo de aceasta, achiziționarea datelor reale permite evaluarea magnitudinilor, severității și tendințelor, conducând la analiza politicilor și, ocazional, evaluarea efectelor politicii și ale programului.

Măsurarea rezultatului final al îngrijorării, starea nutrițională, a fost menționată mai devreme. Cele trei grupuri de probleme definite aici sunt atât preocupări proprii, cât și rezultate intermediare care afectează starea nutrițională. Securitatea alimentară a gospodăriilor se referă în mod clar la consumul de alimente - deja dificil de măsurat și interpretat - dar depășește evaluarea simultană pentru a include idei de întreținere și asigurare a aportului. Infecția cu malnutriție este conceptual mai simplă. Controlul resurselor și capacitatea de îngrijire de către femei a fost probabil abia recent definit ca probleme până la punctul în care măsurarea ar putea fi luată în considerare (a se vedea UNICEF 1990), deși indicatorii privind problemele femeilor devin disponibile (de exemplu, Banca Mondială 1990) Aceste probleme sunt abordate la rubricile respective de mai jos. Dar mai întâi, schițăm două domenii importante cu probleme nutriționale care nu sunt acoperite în mod specific în această carte - boala netransmisibilă legată de dietă și deficiențele de micronutrienți.

Boli netransmisibile legate de dietă

Problema contribuției dietetice la cauzarea bolilor netransmisibile a fost explorată în profunzime într-o serie de publicații ale OMS, cel mai extins cu privire la situația europeană de James și colab. (1988) și în termeni mai largi în OMS (1990). Din cauza îngrijorării că bolile cronice, cum ar fi arterioscleroza și diabetul, pot apărea ca probleme majore de sănătate în țările în curs de dezvoltare, această problemă poate începe să capete o mai mare importanță în agenda de acțiuni relevante pentru nutriție pentru cei săraci. Cu toate acestea, se simte important ca noul ? problemele nu distrag atenția de la vechiul ? al malnutriției legate de securitatea alimentară inadecvată și infecția (ACC/SCN 1990b). Balanța de îngrijorare va varia de la țară la țară. Se poate argumenta că acolo unde malnutriția, infecția și mortalitatea sugarilor și copiilor rămân ridicate și disponibilitatea nesigură a alimentelor afectează un număr mare de populație, abordarea acestor probleme este o prioritate. Unii ar susține că problemele sunt fundamental diferite prin faptul că, în timp ce una se referă la alegerea inadecvată (dietetică) și este într-o oarecare măsură comportamentală, cealaltă este în mare parte economică și nu există nicio alegere.

Deoarece situația din unele părți ale lumii tinde să convergă către cea a țărilor industrializate, crește și nevoia de linii directoare dietetice menite să atenueze bolile cronice. Modelul bolii și cauzele morții poate oferi unele orientări cu privire la priorități. Două exemple sunt prezentate în anexa I, pentru Guatemala și Olanda, pentru a ilustra acest lucru. Acestea arată în mod clar că bolile infecțioase sunt mai îngrijorătoare (în legătură cu mortalitatea evitabilă, în acest exemplu) decât bolile cronice într-o țară precum Guatemala, cu opusul în cazul Țărilor de Jos. Considerăm că acest tip de contrast ajută la justificarea insistenței că subnutriția în rândul săracilor rămâne o prioritate morală majoră.

Deficiențe de micronutrienți

Deficiențele celor mai importanți trei micronutrienți (în acest sens) - iod, fier și vitamina A - sunt bine recunoscute ca probleme de sănătate publică, iar programele de control primesc o atenție sporită. Pentru iod și vitamina A, sunt stabilite cerințele de tehnologie și program pentru un control eficient, iar nevoia majoră este acum de implementare pe scară largă. Există un consens larg cu privire la ceea ce trebuie făcut, ideea este acum să o facem. ONU, la inițiativa ACC/SCN, a propus programe pe 10 ani pentru controlul acestor două deficiențe, iar SCN a publicat documente de discuții de politici pe subiecte (Hetzel 1988, West și Sommer 1987). Într-adevăr, Adunarea Mondială a Sănătății din 1990 a decis obiectivul eradicării deficitului de iod până în anul 2000 (vezi Știrile SCN nr. 5, p27).

Poziția asupra deficitului de fier - de fapt cea mai comună dintre cele trei - este mai puțin avansată, dar progresează. În acest caz, deși baza științifică pentru control există și există consens în mare măsură cu privire la abordări, o serie de probleme practice (legate parțial de necesitatea aporturilor zilnice în contrast cu iodul și vitamina A) rămân încă de rezolvat. SCN a contribuit la aceasta prin convocarea unui atelier privind controlul deficitului de fier și publicarea procedurilor sale (ACC/SCN 1991b).