David Vearrier

Departamentul de Medicină de Urgență, Drexel University College of Medicine, 245 N. 15th St, Mail Stop 1011, Philadelphia, PA 19102 SUA

Dorian Jacobs

Departamentul de Medicină de Urgență, Drexel University College of Medicine, 245 N. 15th St, Mail Stop 1011, Philadelphia, PA 19102 SUA

Michael I. Greenberg

Departamentul de Medicină de Urgență, Drexel University College of Medicine, 245 N. 15th St, Mail Stop 1011, Philadelphia, PA 19102 SUA

Abstract

Introducere

Fenolul este un caustic care poate provoca arsuri cutanate sau gastro-intestinale în funcție de calea de expunere. Absorbția semnificativă poate duce la toxicitate sistemică. Prezentăm un caz de expunere topică la fenol care are ca rezultat arsuri cutanate și toxicitate sistemică a fenolului.

Raport de caz

O fetiță de 9 ani a fost expusă la Creolin®, un dezinfectant de uz general care conține fenol, când mama ei a aplicat acest produs pe cap și pe trunchiul superior. Pacientul a necesitat intubație endotraheală din cauza stării psihice deprimate; a avut eritem cutanat în distribuția contactului cu produsul de curățare. Un ECG inițial a relevat tahicardie sinusală cu scurte scurte de tahicardie ventriculară monomorfă. În ziua spitalului (HD) 1, zona eritemului s-a extins la ambele extremități superioare și s-a dezvoltat hiperpigmentarea peste zonele afectate, care a continuat să se întunece în timpul cursului spitalului. Pacientul a fost extubat târziu pe HD 1. Pe HD 2, urina pacientului a fost remarcată ca fiind de culoare verde închis, care s-a rezolvat mai târziu în acea zi. Pe HD 3, s-au dezvoltat zone de descuamare și senzație scăzută în zone ale pielii cu contact maxim cu produsul de curățare. Pacientul a dezvoltat o transaminită ușoară cu niveluri maxime de AST și ALT de 84 de unități/l, respectiv 99 de unități/l. Pacientul a fost externat la domiciliu pe HD 4.

Discuţie

Pacientul nostru a prezentat semne de toxicitate fenolică cutanată și sistemică caracterizată prin arsuri dermice, stare mentală deprimată, aritmii cardiace și transaminaze hepatice crescute. Expunerea la fenol poate provoca toxicitate sistemică după expunerea cutanată limitată.

Introducere

Fenolul este o hidrocarbură slab acidă utilizată ca substanță chimică pentru producția unei varietăți de epoxizi plastici, precum și la fabricarea diferitelor produse farmaceutice și fără prescripție medicală [1]. Absorbția semnificativă a fenolului poate duce la toxicitate sistemică, precum și la leziuni cutanate sau gastro-intestinale, în funcție de calea de expunere.

Creolin® este un deodorant concentrat comercializat pentru curățarea băilor, canisurilor și hambarelor și ca șampon pentru cai și câini. Acest produs conține până la 50% ulei carbolic, dintre care fenolul și fenolii substituiți sunt componente primare, împreună cu hidroxidul de sodiu și izopropanolul [2]. Creolin® este uneori utilizat într-o manieră „off label” pentru îndepărtarea părului uman.

Prezentăm cazul unei femei în vârstă de 9 ani care s-a prezentat la serviciul nostru de urgență pediatrică manifestând toxicitate severă a fenolului după ce mama ei a încercat să o amăgească folosind Creolin® nediluat.

Raport de caz

Paramedicii au răspuns la un apel la 911 pentru o femeie de 9 ani, sănătoasă, cu probleme de respirație. Mama a raportat că a turnat 236 ml de Creolin® peste vârful capului pacientului, în încercarea de a dezamăgi părul pacientului; o parte din lichid s-a stropit pe gâtul pacientului, partea superioară a spatelui, umărul stâng și brațul stâng. Pacientul s-a plâns imediat de senzația de arsură. În următoarele 4 minute, a progresat rapid de la alertă și orientată spre stupoare, cu respirații gâlgâitoare și fără răspuns la voce sau la atingere, ceea ce a determinat mama să sune la 911.

Când au sosit paramedicii, pacientul a fost intubat fără a fi nevoie de medicamente pentru sedare. Paramedicii au observat mai multe zone de eritem în care Creolin® a contactat pielea pacientului. Pacientul a fost transportat la centrul nostru de îngrijire terțiară pediatrică.

La sosirea la secția de urgență pediatrică, semnele vitale ale pacientului erau temperatura (rectală) 34,1 ° C, tensiunea arterială 129/105 mmHg, frecvența cardiacă 148 bătăi pe minut, respirații spontane și oximetria pulsului de 100% pe 100% oxigen prin ventilarea mâinilor. Greutatea ei era de 40 kg. Examenul fizic a fost remarcabil în ceea ce privește eritemul și hiperpigmentarea scalpului, feței, gâtului, spatelui superior și brațului stâng (figurile 1 și 2). 2). Un miros puternic acru a pătruns în secția de urgență, determinând unii membri ai personalului serviciului de urgență să se plângă de amețeli, dureri de cap și greață.

după

Eritem și hiperpigmentare de-a lungul brațului imediat după expunerea cutanată la Creolin®

Eritem și hiperpigmentare a spatelui pacientului imediat după expunerea cutanată la Creolin®

Studiile de laborator inițiale și de urmărire sunt prezentate în Tabelul 1. De remarcat, o leucocitoză inițială și un lactat seric crescut s-au rezolvat în 24 de ore de la prezentare. Un test imunologic de urină a fost negativ pentru acetaminofen, amfetamină, metamfetamină, barbiturice, benzodiazepine, cocaină, metadonă, opiacee, fenciclidină, canabinoizi și antidepresive triciclice. O radiografie toracică și o CT de cap au fost ambele normale. Monitorul cardiac a prezentat tahicardie sinusală cu scurte scurte de tahicardie ventriculară monomorfă. Pacientul a primit 30 mg (0,75 mg/kg) de lidocaină intravenos cu rezolvarea ulterioară a aritmiei.

tabelul 1

Studii de laborator inițiale și de urmărire

SosireHD 2HD 3HD 4 Gama de referință
Numărul complet de sânge
Celule albe din sânge (mii/μL)20.312.2 4.5–13.5
Hemoglobina (g/dL)12.713.6 12.0–15.0
Hematocrit (%)38.141.1 35.0–49.0
Trombocite (mii/μL)442261 150–450
Panou metabolic complet
Sodiu (mmol/L)135139138137134–143
Potasiu (mmol/L)3.34.04.13.73.3–4.6
Clorură (mmol/L)10410810610196–109
Dioxid de carbon (mmol/L)2123242920-28
Azot ureeic (mg/dL)126764-16
Creatinină (mg/dL)0,350,420,410,400,3–0,7
Glucoza (mg/dL)2191431059970–105
Bilirubină totală (mg/dL)0,300,190,180,300,0–1,0
Bilirubină directă (mg/dl) 1.035 e cel mai frecvent1.025 e cel mai frecvent 1.003–1.030
pH5.05.0 5.0–9.0
Esteraza leucocitarăNegativNegativ Negativ
Proteină1+1+ Negativ
Glucoză3+Negativ Negativ
UrobilinogenNormalNormal Normal
BilirubinaNegativNegativ Negativ
SângeNegativ3+ Negativ
RBC (celule/HPF)NegativTNTC 0–2

Ziua de spital HD, TNTC prea numeros pentru a fi numărat, câmp HPF de mare putere

Pacientul a fost decontaminat în secția de urgență folosind o baie de burete cu apă și săpun. O soluție de polietilen glicol cu ​​greutate moleculară mică (PEG) amestecată cu băuturi alcoolice metilate industriale (alcool denaturat) a fost recomandată de serviciul medical de toxicologie [2]; cu toate acestea, PEG cu greutate moleculară mică nu a fost disponibil. Pacientul a fost internat la UCI pediatric.

Din cauza îngrijorării cu privire la posibila ingestie a soluției Creolin® în timp ce aceasta picura din cap, pacientul a fost supus unei endoscopii, ceea ce era normal. După endoscopie, ea a fost extubată cu o stare mentală normală la aproximativ 12 ore după expunerea inițială și ulterior a fost transferată din UCI pe un pat general de podea pediatric.

Semnele vitale ale pacientului s-au normalizat în ziua spitalului (HD) 1. Concentrația serică de aspartat aminotransferază a atins un nivel maxim la HD 1 la 84 unități/l, în timp ce concentrația serică de alanină aminotransferază a atins un nivel maxim de HD 3 la 88 unități/l. În a doua zi de spital, s-a remarcat că pacientul avea urină verde-negru închis în punga de drenaj a cateterului Foley. Analiza urinei a arătat peste 3 sânge. Verdiuria s-a rezolvat spontan mai târziu în a doua zi de spital. De-a lungul internării pacientului, eritemul inițial s-a extins pentru a implica atât extremitățile superioare, cât și fața, gâtul și spatele ei și a devenit progresiv mai hiperpigmentat. Pacienta a suferit arsuri de grosime parțială până la un total de 17% din suprafața corpului. Nu s-au observat arsuri cu grosime completă. Prin HD 3, zonele care au avut contactul maxim cu Creolin® au început să se descuameze (figurile 3 și 4). 4). S-a observat că aceste zone sunt din ce în ce mai insensibile la palpare.

Descuamarea spatelui și brațului la 3 zile după expunerea cutanată la Creolin®

Descuamarea brațului la 3 zile după expunerea cutanată la Creolin®

Pacienta a rămas stabilă în restul cursului de spital și a fost externată la domiciliu pe HD 4; urmărirea a fost programată cu dermatologie și chirurgie plastică, precum și cu un asistent social. Pacientul nu a reușit să participe la acele vizite de urmărire. Cu toate acestea, pacientul a fost văzut de două ori în departamentul nostru de urgență al spitalului pentru reclamații fără legătură, la 2 ani după incident, fără nicio cicatrice reziduală la acel moment.

Discuţie

Fenolul a fost produs pentru prima dată la începutul anilor 1800 ca produs de extracție din gudronul de cărbune [3]. Fenolul poate fi găsit în mai multe produse diferite utilizate astăzi. Majoritatea fenolului este utilizat în industrie pentru a forma rășini plastice [3]. Este, de asemenea, precursorul multor agenți farmaceutici, în special aspirina. Este utilizat ca antiseptic oral și anestezic în spray Chloraseptic®, precum și în unguentul pentru buze Carmex® [2]. Propofolul și l-dopa sunt ambele sintetizate din compuși fenolici. Creolin® este alcătuit din 40-50% ulei carbolic, care la rândul său este un amestec care conține predominant fenol și fenoli substituiți (de exemplu crezol, xilenol) [4]. Utilizarea Creolin® diluat în tratamentul păduchilor este un remediu istoric comun comunităților din interiorul orașului din SUA, care are ca rezultat ocazional vizite la departamentul de urgență pentru expuneri minore [5, 6].

Toxicitatea fenolului sistemic poate rezulta din inhalare, ingestie sau expunere cutanată. Fenolul este atât solubil în apă, cât și în lipide, este ușor absorbit prin piele, plămâni și tractul gastro-intestinal și repartizat rapid și pe scară largă. Fenolul este metabolizat în principal în ficat prin glucuronoconjugare, sulfonare și oxidare de către izoenzima CYP450 2E1, deși alte căi pot juca un rol [7]. Metaboliții fenolului suferă excreție renală.

Toxicitatea sistemică datorată expunerii la fenol a fost raportată anterior în cadrul aplicării topice a fenolului în scopuri medicinale [8-11]. Starea mentală modificată poate apărea rapid după expunerea cutanată, deoarece fenolul se distribuie rapid în sistemul nervos central. Alte manifestări ale toxicității fenolului includ depresia SNC, convulsii, hipotensiune arterială, aritmii cardiace, hipotermie, acidoză metabolică, methemoglobinemie și leziuni renale și hepatice directe. Ingerarea fenolului poate duce la leziuni caustice ale tractului gastro-intestinal ducând la necroză coagulativă [4]. Verdiuria (urină verde) poate apărea secundar excreției metabolitului acidului carbolic și poate fi însoțită de insuficiență renală acută care necesită hemodializă [6].

Expunerea cronică la fenol poate duce la afectarea ficatului și a rinichilor, precum și la decolorarea ochilor și a pielii. Nu se preconizează că expunerea acută la fenol va avea efecte pe termen lung, odată ce soluția de recuperare după toxicitatea acută a fost rezolvată.

Pacienții cu expunere la fenol care duc la scăderea stării mentale sau a convulsiilor pot necesita o gestionare rapidă a căilor respiratorii. După stabilizare, decontaminarea are o importanță critică. Pielea expusă trebuie irigată abundent cu apă și săpun. Într-un studiu, 70% izopropanol (o formulare obișnuită de alcool pentru frecare) a fost raportat a fi superior apei sau săpunului și apei pentru decontaminarea fenolului [12]. Un amestec 3: 1 de greutate moleculară mică (LMW) PEG (300-400 g/mol) și etanol a fost raportat anterior ca fiind eficient în decontaminarea fenolului; cu toate acestea, este puțin probabil să fie disponibil imediat pentru utilizare [12, 13]. Formularea farmaceutică a LMW PEG este disponibilă comercial (Kollisolv TM, BASF, Florharm Park, NJ, SUA).

Pacienții cu toxicitate dermică semnificativă pot necesita trimiterea la un centru regional de arsuri. În cazul nostru, spitalul pediatric la care a fost adus pacientul găzduiește și centrul regional de arsuri pediatrice. Arsurile parțiale de grosime secundare fenolului pot deveni insensibile, ca la pacientul nostru, din cauza activității locale a fenolului pe nervii cutanati. Fenolul pătrunde în toate mănușile de barieră standard pentru serviciile de urgență. Mănușile din neopren sunt recomandate ca bariere adecvate împotriva fenolului; cu toate acestea, având în vedere că mănușile din neopren nu sunt de obicei disponibile imediat în cadrul asistenței medicale, recomandările actuale pentru protejarea lucrătorilor din domeniul sănătății sunt „dubla mănușă” și schimbarea frecventă a mănușilor.

Leziunile prin stropire ale ochiului cu fenol pot duce la leziuni corneene semnificative din cauza abraziunii și denaturării. Este obligatorie irigarea abundentă cu ser fiziologic normal fie prin lentila Morgan, fie printr-o canulă nazală, împreună cu evaluarea promptă de către un oftalmolog. Deși s-a raportat că PEG/etanol LMW 3: 1 este sigur pentru decontaminarea oculară, eficacitatea relativă a acestei indicații este necunoscută și este puțin probabil să fie disponibil imediat [13].

Aritmii cardiace raportate în cadrul aplicării topice a fenolului pentru descuamarea feței includ tahicardie sinusală, contracții atriale sau ventriculare premature, bigeminie ventriculară, fibrilație atrială paroxistică, tahicardie ventriculară și tahicardie ventriculară bidirecțională [9, 10]. Unii autori au raportat anterior că lidocaina sau propranololul sunt eficiente în gestionarea aritmiei induse de fenol [8, 10, 11]. Cu toate acestea, atât mecanismul prin care fenolul induce aritmii, cât și gestionarea optimă a acestor aritmii rămân necunoscute. Pacienții care ingeră fenol necesită evaluare endoscopică pentru a determina gradul de leziune caustică a tractului gastro-intestinal.

Expunerea la fenol poate fi confirmată obținând fie un nivel seric de fenol, fie un nivel de urină fenol. Deoarece fenolul este eliminat rapid din ser, nivelul urinei este mai indicativ al sarcinii totale a fenolului pe corp. Nivelul fenolului în urină reprezintă nu numai compusul părinte nemodificat, ci și metaboliții conjugați ai fenolului.

O limitare a raportului nostru de caz este că nu am obținut o concentrație de fenol în ser sau urină pentru a confirma și cuantifica expunerea acestui pacient. La acel moment, dovezile coroborate ale sticlei goale de Creolin® și prezentarea pacientului au fost considerate suficiente.

Concluzie

Fenolul este încă utilizat pe scară largă în procesele de fabricație și este, de asemenea, prezent în formulări mai puțin concentrate, cum ar fi analgezicele topice și orale. Formulările concentrate, cum ar fi Creolin®, sunt încă disponibile și dezinformarea cu privire la utilizarea lor adecvată poate avea consecințe adverse.