trombocitopenie
De Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
MSPCA-Angell West
781-902-8400

* NOTĂ: Abrevierea ITP provine de la denumirea pentru condiția umană analogă, purpura trombocitopenică idiopatică. Aceasta este abrevierea care este utilizată cel mai frecvent pentru forma canină a trombocitopeniei mediată imun și care va fi utilizată în tot acest articol.

Trombocitopenia mediată imun (ITP) este o cauză importantă a trombocitopeniei severe la câini. La pacienții cu ITP, autoanticorpii plachetari sunt realizați și atașați la suprafața trombocitelor, direcționându-i spre distrugere de către macrofage. Acest lucru are ca rezultat o trombocitopenie profundă, cu număr de trombocite de obicei sub pragul de 30.000-50.000 de trombocite/uL, care este considerat un risc ridicat de sângerare spontană. ITP este un diferențial major de luat în considerare la orice pacient care prezintă hemoragie inexplicabilă, vânătăi sau petechii.

ITP poate fi primar, în care nu se descoperă niciun factor declanșator de bază pentru răspunsul imun împotriva trombocitelor sau poate fi secundar unui alt proces de boală sau administrare de medicamente. Medicamentele pe bază de sulfa sunt declanșate în mod obișnuit de declanșatoare ale ITP, iar ITP secundar ar trebui suspectat la orice pacient care utilizează un medicament sulfa mai mult de cinci până la șapte zile care are trombocitopenie, sângerare sau vânătăi inexplicabile. Alte antibiotice, cum ar fi penicilinele și cefalosporinele, au fost, de asemenea, implicate în cazurile de ITP. Deși vaccinarea a fost asociată cu trombocitopenie tranzitorie, nu a existat o legătură stabilită între ITP și vaccinare la câini. 1 Bolile infecțioase, în special infecțiile transmise prin căpușe, sunt cauze frecvente ale ITP secundar. S-au găsit autoanticorpi trombocitari la câinii trombocitopenici pozitivi pentru Babesia, Ehrlichia, anaplasma, leishmania, leptospiroză, viermi de inimă și febra pătrată a Muntelui Stâncos, indicând prezența distrugerii trombocitelor mediată de imunitate. 2, 3 Neoplazia poate fi asociată și cu ITP, cu limfom implicat cel mai frecvent. Tratamentul ITP secundar trebuie să includă întotdeauna tratamentul procesului bolii subiacente sau întreruperea medicației declanșatoare.

Deși ITP poate apărea la orice vârstă sau rasă de câine, femelele de vârstă mijlocie par a fi cele mai expuse riscului, iar cocker spanielii sunt predispoziția de rasă cea mai frecvent citată. 4 Pacienții cu ITP pot prezenta vânătăi inexplicabile, peteșii (hemoragii capilare), sângerări sau semne mai vagi, cum ar fi letargie și scăderea poftei de mâncare. Într-un studiu, 81% dintre câini au prezentat semne de sângerare, dintre care cele mai frecvente au fost petechii sau echimoze (prezente în 66% din totalul cazurilor de ITP la prezentare). Hematemeza, melena și sângerarea gingivală au fost raportate fiecare în aproximativ 20% din cazuri, în timp ce semnele mai puțin frecvente de sângerare au inclus epistaxis, hematurie și hifemă. 4 Sângerările cavitare (cum ar fi hemoabdomenul sau hemotoraxul) sunt rare la pacienții cu ITP și se observă mai frecvent la pacienții cu coagulopatie. Febra este frecventă, observată la aproximativ o treime din pacienți într-un studiu. 4

Câinii cu ITP au de obicei un număr foarte scăzut de trombocite (1, 4, 5 și un alt studiu a constatat că câinii cu ITP au avut un număr mai mic de trombocite și o incidență mai mare de anemie decât câinii cu trombocitopenie din orice altă cauză. 6 Câinii ITP sunt de obicei anemici la prezentare și poate avea alte modificări ale numărului de sânge complet indicativ al unui răspuns inflamator, inclusiv leucocitoză, număr crescut de neutrofile în bandă și modificări toxice. Este important de reținut că prezența acestor modificări nu indică neapărat infecția, ci poate fi observată pur și simplu datorită inflamației sistemice marcate care apare cu ITP.

Deși anticorpii legați de trombocite pot fi detectați folosind citometria de flux, acest lucru nu se face în mod obișnuit, astfel încât diagnosticul ITP este de obicei prezumtiv pe baza prezenței trombocitopeniei severe fără altă explicație. Antrenamentul de diagnostic recomandat pentru posibile cauze ale ITP secundar include testarea bolilor transmise prin căpușe, precum și a radiografiei toracice și a ultrasunetelor abdominale pentru a căuta dovezi de neoplazie. În timp ce testarea la punctul de îngrijire, cum ar fi 4dx, este un prim pas util în evaluarea bolilor transmise prin căpușe, un screening mai larg al căpușelor poate fi util pentru a căuta alte boli, cum ar fi febra patată a Muntelui Stâncos și Babezioza Depistarea infecției cu Babesia ar trebui luată în considerare în special la rasele suprareprezentate, cum ar fi ogarii și câinele pit bull. Datorită prevalenței ridicate a bolii transmise prin căpușe în New England, este, de asemenea, o practică obișnuită să se administreze doxiciclină ca parte a terapiei inițiale pentru ca ITP să acopere majoritatea bolilor transmise prin căpușe.

Figura 1: Abdomenul ventral ras al unui pacient cu ITP secundar administrării de trimetoprim-sulfametoxazol, prezentând petechii și echimoze.

Piatra principală a tratamentului pentru ITP este terapia cu corticosteroizi imunosupresori, administrată de obicei ca prednison începând de la 2 mg/kg/zi (sau 30 mg/m 2 pentru câinii de rasă mai mare). Această doză este redusă treptat odată ce numărul trombocitelor a revenit la normal, de obicei cu reduceri ale dozei de 25% la fiecare două până la patru săptămâni. Numărul de trombocite trebuie monitorizat după fiecare reducere a dozei pentru a vă asigura că nu există semne de recidivă. Medicamentele imunosupresoare adjuvante, inclusiv ciclosporina, micofenolatul și azatioprina, sunt de asemenea utilizate frecvent în încercarea de a controla mai bine boala sau de a reduce necesarul de corticosteroizi. Cu toate acestea, nu există dovezi concrete că utilizarea acestor medicamente în plus față de steroizi oferă un beneficiu semnificativ de supraviețuire în comparație cu steroizii singuri. 7 De asemenea, nu există un consens asupra medicamentului imunosupresor secundar care este cel mai bun; într-un studiu, nu a existat nicio diferență în rezultatul la câinii tratați cu micofenolat în comparație cu ciclosporina când fiecare a fost utilizat în asociere cu steroizi. 8

Deși ITP este o boală gravă care poate duce la hemoragie letală în unele cazuri, prognosticul este în general bun, aproximativ 75-90% dintre pacienți supraviețuind până la externare din spital și 63-80% supraviețuind
termen lung. 4, 11 Melena și BUN crescut s-au dovedit a fi ambii indicatori de prognostic negativi. Într-un studiu, doar aproximativ 60% dintre pacienții cu melenă sau BUN crescut au supraviețuit la externare, comparativ cu 85-90% din câinii fără aceste modificări. 4 Atât melena, cât și BUN crescut pot fi indicatori ai sângerărilor gastrointestinale mai severe, ducând la o necesitate mai mare de transfuzie și prognostic mai slab. Ratele raportate de recidivă ITP variază foarte mult în studiile recente, variind de la 9-39%. 4, 7, 11 Timpul până la recidiva ITP variază, de asemenea, foarte mult de la indivizi și poate apărea la ani de la diagnosticul inițial. Prin urmare, câinilor cu antecedente de ITP ar trebui să li se efectueze în continuare un număr complet de sânge monitorizat de rutină, chiar și atunci când au fost în remisie și în afara medicamentelor imunosupresoare de ani de zile.

În timp ce pacienții cu ITP necesită adesea îngrijire intensivă și monitorizare în momentul diagnosticului, se pot descurca foarte bine cu terapia imunosupresivă adecvată. Majoritatea pacienților vor supraviețui până la externarea din spital, iar mulți ating supraviețuirea pe termen lung.