Abstract

Abstract

Virchow a identificat hipercoagulabilitatea ca un factor predispozant pentru tromboză în urmă cu peste 140 de ani, dar până de curând o anomalie care afectează coagularea putea fi identificată doar la o mică minoritate de pacienți cu tromboză. Deficiențele ereditare ale anticoagulanților endogeni proteina C, proteina S și antitrombina au fost recunoscute de zeci de ani, dar sunt mai puțin frecvente, chiar și la pacienții cu tromboză familială (1-3). În ultimii câțiva ani, totuși, s-au înregistrat progrese enorme în înțelegerea heterogenității riscului de tromboză în populația generală și în capacitatea noastră de a identifica un factor predispozant specific moștenit la pacienții cu tromboză.

journal

Cel mai dramatic progres a fost descoperirea rezistenței la proteina C activată (APC) de către Dahlback în 1993 (4). Această anomalie, cauzată de o mutație punctuală a genei factorului V (5), este mult mai frecventă decât toate formele de trombofilie ereditare recunoscute anterior, combinate. O variantă descrisă ulterior în gena protrombinei, alela 20210A, este, de asemenea, o cauză importantă a trombofiliei ereditare, deși nu este nici atât de răspândită, nici asociată cu un risc de tromboză la fel de mare ca și factorul V Leiden (6). În plus, există dovezi în creștere că hiperhomocistinemia ușoară, care rezultă atât din efectele factorilor genetici, cât și din stilul de viață asupra metabolismului homocisteinei, influențează riscul de tromboză (3, 7).

O anomalie genetică predispozantă la tromboză poate fi acum identificată la până la o treime dintre pacienții neselectați cu tromboembolism venos (TEV) și la mai mult de jumătate dintre pacienții cu tromboză familială (8, 9). Aceste anomalii nou identificate pot coexista unele cu altele, precum și cu tulburări de coagulare recunoscute anterior, iar defecte multiple pot fi adesea găsite la pacienții cu cele mai marcate predispoziții trombotice (8, 10). Capacitatea noastră crescută de a identifica un factor de risc subiacent la mulți pacienți cu tromboză a ridicat întrebări importante cu privire la testarea acestor anomalii.

Proteina C este o proteină anticoagulantă endogenă care, în forma sa activată (APC), clivează și inactivează formele activate ale factorilor V și VIII (Figura 1). În 1993, Dahlback a descoperit că unii indivizi cu hipercoagulabilitate clinică erau rezistenți la APC, iar acest fenotip părea să fie moștenit ca o trăsătură autosomală dominantă (4). Defectul molecular responsabil pentru rezistența APC a fost identificat în curând de anchetatorii din Leiden, Olanda, ca o mutație punctuală a genei factorului V (5). Această mutație fără sens determină o arginină să substituie glutamina într-unul din locurile de scindare a proteinei și face ca factorul V activat să fie relativ rezistent la scindare și, astfel, la inactivare, de către APC. Acest genotip unic, factorul V Leiden, explică fenotipul rezistenței APC în aproape toate cazurile. Acum este recunoscută ca fiind cea mai frecventă cauză a trombofiliei ereditare.

FIG. 1. Cascadă de coagulare simplificată și sistem de anticoagulare a proteinei C. Trombina, în combinație cu trombomodulina, activează proteina C. Trombina activează factorii V și VIII și transformă fibrinogenul în fibrină. Proteina C activată, cu proteina S ca cofactor, clivează și inactivează factorii Va și VIIIa. Anomalii ale constituenților marcate cu stea sunt cele mai frecvente cauze ale trombofiliei ereditare (mutația factorului V Leiden, mutația protrombinei G20210A, deficit de proteină C, deficit de proteină S). Deficitul de antitrombină (neprezentat) este, de asemenea, o cauză a trombofiliei ereditare. APC = proteina C activată; APC-PS = proteina C activată cu proteina S cofactor; V = factorul V; Vi = factorul V inactivat; VIII = factorul VIII; Vi = factor VIII inactivat; X = factorul X; Xa = factorul X activat.

Prevalența factorului V Leiden variază foarte mult între grupurile etnice. În general, aproximativ 3 până la 5% dintre albi sunt purtători ai mutației, în timp ce este foarte rar la populațiile africane și asiatice native (11). Tromboza venoasă profundă (TVP) este cea mai frecventă manifestare clinică a trombofiliei asociată cu factorul V Leiden. Mutația a fost găsită la aproximativ 20% dintre pacienții neselectați cu TVP și 40 până la 60% dintre pacienții selectați au făcut referire la centre de coagulare pentru evaluare (3, 9, 12). Pe baza studiilor caz-control, riscul apariției TVP pare a fi crescut de 5 până la 10 ori pentru purtătorii heterozigoți ai factorului V Leiden și de aproximativ 80 de ori pentru homozigotii dublu afectați (3, 9).

Protrombina este molecula precursoră a trombinei, care activează factorii V și VIII și transformă fibrinogenul în fibrină (Figura 1). În 1996, anchetatorii au secvențiat genele de protrombină ale probandilor din 28 de familii cu trombofilie inexplicabilă și au identificat o tranziție G la A în poziția nucleotidică 20210, în regiunea 3'-netradusă a genei, care este asociată cu un risc crescut de tromboză venoasă (6). ). Pacienții cu alela 20210A au niveluri semnificativ mai mari de protrombină plasmatică, despre care se crede că mediază efectul procoagulant. Se presupune că varianta genică determină creșterea nivelurilor de protrombină, dar mecanismul este necunoscut (6).

S-a confirmat că alela 20210A a genei protrombinei este unul dintre cei mai răspândiți factori genetici asociați cu tromboza venoasă. Este prezent la 5,0 până la 6,2% dintre pacienții neselectați cu tromboză venoasă și 0,7 până la 2,6% dintre subiecții martor (6, 8, 19, 20). Heterozigoții pentru alela 20210A au o creștere de 2 până la 5 ori a riscului de tromboză comparativ cu subiecții martori neafectați (6, 19, 20). Moștenirea variantei 20210A pare să crească riscul de tromboză la pacienții cu alte forme de trombofilie. Pacienții cu factor V Leiden sau deficiență de proteină C, proteină S sau antitrombină care au avut TEV sunt semnificativ mai predispuși decât subiecții martori să poarte, de asemenea, alela 20210A. Numărul evenimentelor trombotice pe pacient este, de asemenea, mai mare pentru astfel de heterozigoți compuși (8).

Homocisteina este un aminoacid care conține sulfhidril derivat din metabolismul metioninei. Hiperhomocistinemia poate fi cauzată de anomalii determinate genetic sau nutrițional ale metabolismului homocisteinei (7). TEV, ateroscleroza accelerată și tromboza arterială sunt manifestări bine recunoscute ale hiperhomocistinemiei severe (homocistinurie), cauzată de obicei de deficiența homozigotă a enzimei cistation β-sintază. Hiperhomocistinemia modestă se poate datora altor anomalii genetice, deficiențelor nutriționale ale vitaminelor implicate în metabolismul homocisteinei (B6, B12 și folat) sau unei combinații de factori genetici și nutriționali. Anomalia genetică care are ca rezultat cel mai frecvent o homocistinemie modestă este homozigozitatea unei forme mutante termolabile a enzimei metilenetetrahidrofolat reductază (MTHFR). Hiperhomocistinemia modestă este un factor de risc stabilit pentru boala arterială coronariană și boala vasculară ocluzivă și există dovezi acumulate că este asociat cu un risc crescut de TEV, în special la pacienții cu o altă afecțiune trombofilă.

Multe studii cu diferite modele experimentale au găsit o corelație între creșterea modestă a homocisteinei plasmatice și TEV, după cum a fost revizuită recent (7). Cele mai bune date provin din Studiul de trombofilie de la Leiden, care a comparat 269 de pacienți consecutivi cu un prim episod de TVP cu subiecții martori de vârstă și sex (21). Zece la sută dintre pacienți au avut niveluri de homocisteină care au fost peste percentila 95 a grupului de control. Riscul relativ de tromboză pentru grupul hiperhomocistinemic a fost de 2,5 și a crescut odată cu creșterea concentrației de homocisteină cu ceea ce părea a fi un efect prag. Efectul homocisteinei asupra riscului de TEV pare să crească odată cu vârsta și să fie mai mare la femei decât la bărbați (3). Hiperhomocistinemia coexistentă crește riscul de tromboză la pacienții cu factor V Leiden (22). În studiul sănătății medicilor, pacienții cu ambele tulburări au prezentat un risc relativ de tromboză venoasă de aproape 10, comparativ cu pacienții cu nici una dintre aceste tulburări, în timp ce riscul pentru pacienții cu o singură anomalie a fost intermediar (22).

Nu este clar cum afectează homocisteina riscul de tromboză. In vitro, homocisteina are multiple efecte potențial trombogene, inclusiv leziuni ale endoteliului vascular și antagonismul sintezei și funcției oxidului nitric (7). Interesant este faptul că varianta genei MTHFR termolabile nu este asociată independent cu tromboza, evidențiind relația complexă dintre factorii genetici și de mediu în determinarea nivelurilor totale de homocisteină și, probabil, a riscului de tromboză.

Relația dintre nivelurile de homocisteină plasmatică, factorii nutriționali și de viață și tromboza venoasă necesită studii suplimentare. Deoarece suplimentarea cu folat și vitaminele B6 și B12 poate reduce substanțial nivelurile de homocisteină la pacienții cu cauze genetice sau nutriționale de hiperhomocistinemie (21), rolul terapiei dietetice în reducerea riscului de tromboză justifică investigarea. Hiperhomocistinemia se poate dovedi a fi cea mai ușor de tratat dintre trombofilii.

Proteina S este un cofactor pentru APC (Figura 1). Prevalența deficitului de proteină S la un eșantion mare de subiecți neselectați nu a fost determinată. Două studii ample pe pacienți consecutivi cu TVP au constatat o prevalență a deficitului de proteină S de 1-2% (1, 2). Membrii familiei heterozigoților cu deficiență de proteină S simptomatică prezintă un risc crescut de boală tromboembolică și sunt mai predispuși să aibă tromboembolism recurent, juvenil și idiopatic (30). Un studiu prospectiv de control-caz a 24 de pacienți cu deficit de proteină S asimptomatică a constatat că incidența complicațiilor tromboembolice este de 3,5% pe an (27). Într-un studiu pe 12 familii cu deficit de proteină S, probabilitatea de a rămâne liberă de tromboză la vârsta de 35 de ani a fost de doar 32% (30). Evenimentele tromboembolice legate de sarcină apar la o rată crescută, comparabilă cu cea observată la pacienții cu deficit de proteină C (31). Prevalența factorului V Leiden (10) și a alelei protrombinei 20210A (8) sunt crescute în rudele trombofile cu deficit de proteină S, iar riscul de tromboză este crescut pentru persoanele cu ambele defecte.

AT este un anticoagulant endogen care se leagă și blochează activitatea biologică a trombinei și a altor proteine ​​de coagulare activate implicate în cascada de coagulare. Ca și în cazul deficiențelor de proteine ​​C și S, există o variabilitate fenotipică izbitoare în rândul pacienților cu deficit de AT. Într-o cohortă de 28 de heterozigoti asimptomatici identificați prin screeningul donatorilor de sânge, doar unul a suferit TEV pe o perioadă de urmărire de 5 ani (24). În schimb, evenimentele tromboembolice sunt frecvente la subiecții cu deficit de AT identificați pe baza unui istoric personal sau familial pentru tromboză. Aproximativ jumătate dintre acești pacienți deficienți de AT selectați dezvoltă tromboză înainte de vârsta de 40 de ani și aproximativ jumătate dintre evenimente apar fără provocare (32). Incidența trombozei legate de sarcină la femeile cu deficit de AT este mai mare decât cea a femeilor cu deficit de proteină C- sau proteină S - cu 44 până la 68% (31). Prevalența factorului V Leiden este crescută la rudele trombofile cu deficit de AT și dovezi limitate sugerează că probabilitatea tromboembolismului este substanțial crescută la pacienții heterozigoți pentru ambele afecțiuni (10).

Rezistența APC și factorul V Leiden. Atât fenotiparea, cât și genotiparea pot fi utilizate pentru a detecta rezistența APC sau respectiv factorul V Leiden. Pentru testarea fenotipului, o analiză bazată pe timpul de tromboplastină parțială activată (aPTT) se face cu și fără adăugarea de APC, iar rezultatele sunt exprimate ca raport. Amploarea rezistenței APC, reflectată de un raport mai mic, pare să se coreleze cu riscul de tromboză, cu cele mai mici raporturi găsite la persoanele homozigote pentru factorul V Leiden. Sensibilitatea și specificitatea excelente au fost raportate cu o versiune modificată a testului funcțional original al lui Dahlback (33), deși este importantă manipularea meticuloasă a probelor. Alternativ, factorul V Leiden poate fi ușor identificat prin analiza moleculară a ADN-ului genomic. Acuratețea genotipării nu este afectată de anticoagulare fie cu heparină, fie cu warfarină, iar heterozigoții și homozigotii pot fi deosebiți în mod clar (5). Cu toate acestea, analiza moleculară este considerabil mai scumpă decât testarea funcțională. Atât fenotipul, cât și genotipul oferă informații complementare, iar testul de rezistență APC este de obicei utilizat ca test de screening, genotiparea fiind utilizată pentru a confirma fenotipurile anormale.

Protrombină 20210A. Alela protrombinei 20210A poate fi detectată prin analize genetice moleculare. Nu există o analiză funcțională pentru protrombina 20210A.

Hiperhomocistinemie. Homocisteina circulă în plasmă atât în ​​forme libere, cât și în forme legate de proteine, predominând forma legată de proteine. Homocisteina plasmatică totală trebuie măsurată în starea de repaus alimentar. Concentrația normală a homocisteinei în plasmă (percentila 50 a populației) este de aproximativ 10 μmol/L (21). Nivelurile peste percentila 95 a unui grup de control adecvat sunt de obicei considerate a fi crescute, corespunzând în general nivelurilor mai mari de 17,25-18,5 μmol/L (21, 22). Subiecții de control ar trebui să se potrivească pentru vârstă și sex, deoarece nivelurile tind să fie mai mari la bărbați și să crească odată cu vârsta. Măsurarea homocisteinei totale înainte și după o încărcare de metionină crește sensibilitatea pentru detectarea anomaliilor metabolice mai subtile, dar o astfel de testare provocatoare este mai complexă și mai costisitoare. Analiza moleculară pentru mutații care afectează căile metabolice pentru homocisteină poate fi efectuată, dar este în primul rând un instrument de cercetare (7).

Deficitul de proteine ​​C, proteine ​​S și antitrombină. Varietatea anomaliilor care cauzează deficiența proteinei C, proteinei S și AT face ca testarea să fie deosebit de complexă. Testele de screening pentru aceste tulburări constau de obicei din combinații de teste funcționale și teste cantitative (35). Lipsa unui singur defect molecular care cauzează fiecare dintre aceste deficiențe face ca analiza moleculară să fie impracticabilă pentru utilizarea de rutină. Terapia anticoagulantă poate interfera cu testarea acestor deficiențe.

În prezent, atunci, extinderea substanțială a populației testate pentru tulburări trombofile nu poate fi recomandată. Pacienții cu tromboză recurentă înainte de vârsta de 40 de ani și cu antecedente familiale de tromboză trebuie testați pentru factorul V Leiden, protrombina 20210A și deficiențe specifice ale factorilor, deoarece pot exista defecte multiple și prezența mai multor anomalii are implicații importante. Cercetările continue și viitoare pot defini situații în care este adecvat fie să testați o gamă mai largă de pacienți, fie să efectuați o serie mai limitată de studii pe acei pacienți selectați pentru testare.

Având în vedere că există variabilitate fenotipică în rândul pacienților cu genotipuri similare și că într-o minoritate semnificativă de cazuri de tromboză ereditară, anomalia cauzală nu poate fi încă identificată, fenotipul, mai degrabă decât genotipul, ar trebui să rămână cel mai important factor determinant al duratei terapiei anticoagulante. . Pacienții cu tromboză recurentă sau tromboză cu loc neobișnuit sau severitate au demonstrat tendința la tromboză și ar trebui considerați candidați la terapia anticoagulantă prelungită, indiferent de prezența sau absența dovezilor de laborator de trombofilie. În cele din urmă, deciziile privind testarea și terapia trebuie individualizate (35). În unele cazuri, prezența sau absența uneia dintre aceste anomalii poate fi un factor util de luat în considerare - împreună cu severitatea trombozei, istoricul familial, condițiile comorbide, factorii stilului de viață și preferințele pacientului - în formularea unei recomandări cu privire la durata terapiei anticoagulante pentru un pacient cu TVP.

Înțelegerea noastră despre trombofilia ereditară s-a îmbunătățit enorm în ultimii ani. O anomalie ereditară poate fi găsită acum la mulți pacienți cu TEV. Atât rezistența APC, cât și varianta protrombinei 20210A diferă de trombofilii ereditare descrise anterior (deficiențe de proteină C, proteină S și antitrombină) prin faptul că sunt surprinzător de prevalente și monogene. Hiperhomocisteinemia este unică datorită unei combinații de factori genetici și de stil de viață. Există o eterogenitate considerabilă în expresia clinică a acestor tulburări. Mulți pacienți afectați nu vor avea niciodată un episod de tromboză, iar acei pacienți cu cea mai mare tendință la tromboză au adesea mai mult decât o singură anomalie. Anomaliile genetice sunt cel mai bine considerați factori de risc pentru TEV, mai degrabă decât cauzele acesteia, și acționează împreună cu alți factori de risc genetici și circumstanțiali. În ciuda prevalenței mai mari a formelor „mai noi” de trombofilie și a ușurinței relative cu care acestea pot fi identificate în laborator, utilizarea mai largă a testelor nu poate fi recomandată până când nu avem date care să susțină modificări în managementul pacienților aflați că sunt afectați.