* Corespondență cu: Adam B. Christopher, MD, Departamentul de Pediatrie, Spitalul Național al Copiilor, 111 Michigan Ave, NW, WW 300, Suite 200, Washington, DC 20010. E-mail:

, Children's’s National Hospital, Washington, DC,

Acum 30 de ani, studiul Framingham Heart a demonstrat că moartea cauzată de bolile cardiovasculare se asociază cu masa ventriculară stângă ecocardiografică, independent de factorii de risc standard. 1 Ideea că evaluarea clinică a morfologiei cardiace ar putea avea semnificație prognostică a stimulat decenii de investigații care încearcă să rafineze cauzele și implicațiile creșterii masei cardiace. Tendințele internaționale în ceea ce privește obezitatea s-au concentrat pe mulți investigatori asupra sechelelor cardiace morfologice; cu toate acestea, paradigmele actuale se bazează în mare parte pe studii la adulți. De fapt, unele dintre primele inițiative care examinează creșterea masei corporale și hipertrofia cardiacă au fost efectuate la populația pediatrică. 2 În timp ce există dovezi că obezitatea infantilă are consecințe uriașe asupra sănătății cardiovasculare a adulților, au lipsit 3 studii la scară largă care utilizează tehnicile imagistice actuale.

În acest număr al Jurnalul Asociației Americane a Inimii (JAHA), Toemen și colegii 4 oferă o perspectivă unică bazată pe populație asupra efectelor cardiace ale obezității pediatrice. Studiul Generation R oferă date observaționale solide ale unei cohorte olandeze urmate de la viața fetală până la copilărie și până la vârsta adultă tânără. 5 Studiul a înscris aproape 10.000 de mame însărcinate între 2002 și 2006, cu o rată de urmărire impresionantă de 80% la 10 ani. Au fost colectate date relevante pentru o varietate de rezultate, inclusiv valori de comportament și cognitiv, imunitate, compoziție corporală și inimă și dezvoltare vasculară. Proiectul studiului a inclus absorptiometria cu raze X cu energie duală și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) pentru a evalua cu precizie atât compoziția corpului, cât și morfologia cardiacă.

Efecte hemodinamice și adaptare morfologică la obezitate

Teoriile pentru implicațiile hemodinamice ale supraponderabilității sau obezității sunt anterioare erei imaginii neinvazive, dar înțelegerea noastră a evoluat. La un moment dat, se credea că obezitatea se opunea direct efectelor hipertensiunii esențiale și că hipertrofia miocardică concentrică la obezitate era posibilă numai cu hipertensiunea arterială concomitentă. De fapt, este necesar un volum crescut de sânge circulant pentru a perfuza o masă corporală mai mare, crescând astfel volumul de preîncărcare și accident vascular cerebral. Cu un pat vascular mai mare și debitul cardiac crescut vine, de asemenea, o rezistență vasculară sistemică mai mică. Cu toate acestea, concluziile inițiale conform cărora aceste efecte ar duce la hipertrofie pur excentrică cu dilatație ventriculară predominantă au fost modificate.

Implicațiile distribuției grăsimii corporale

Pe măsură ce imagistica cardiacă a avansat, la fel și capacitatea de a studia habitusul corporal și modelele specifice de distribuție a adiposului. A devenit clar că activitatea metabolică a grăsimilor este dependentă de localizarea sa anatomică și că țesutul adipos visceral care înconjoară atât inima, cât și organele abdominale necesită debit cardiac crescut în comparație cu grăsimea subcutanată. 11 Studiul Dallas Heart a susținut această teorie utilizând evaluarea RMN cardiacă la> 2700 de subiecți adulți, dintre care aproape jumătate erau obezi. 12 Au găsit adipozitate viscerală sau „centrală” asociată independent cu remodelarea concentrică, în timp ce pacienții cu grăsime subcutanată corporală predominant inferioară sau „grăsime de șold” aveau un model de remodelare excentric asociat. Aceste descoperiri au fost confirmate de studii ulterioare și servesc acum ca model acceptat (Figura).

slabă

CO indică debitul cardiac; LMVR, raportul masă ventriculară stângă la volum; LVEDV, capăt ventricular stâng - volum diastolic; LVM, masa ventriculară stângă; MAP, presiunea arterială medie; și SVR, rezistență vasculară sistemică.

Totuși, această paradigmă necesită modificări suplimentare atunci când se iau în considerare efectele obezității la copii. Când luăm în considerare cererile cardiace crescute, trebuie să recunoaștem și creșterea relativă a masei slabe sau „lipsite de grăsime” care vine odată cu supraponderabilitatea. Daniels et al 13 au folosit ecocardiografia la 200 de copii și adolescenți pentru a demonstra o asociere puternică atât a masei corporale slabe, cât și a masei grase cu masa ventriculară stângă. În special, au descoperit că masa corporală slabă a reprezentat 75% din varianța masei ventriculare stângi. Această constatare este validată în studiul robust la îndemână de Toemen și colab. 4 și va inspira lucrări suplimentare în domeniu. În mod evident, efectele obezității infantile și mediul hormonal în timpul creșterii somatice sunt unice și vor necesita investigații continue.

Directii viitoare

După cum fac aluzie Toemen și colab., Conservarea funcției sistolice a ventriculului stâng trece cu vederea peste modificările miocardice oculte care sunt în curs atât la copiii obezi, cât și la adulți. Tehnicile moderne neinvazive pentru o patologie miocardică mai subtilă pot ajuta la riscul suplimentar - stratifica sechelele cardiace ale obezității pediatrice. Ecocardiografia bidimensională de urmărire a petelor a demonstrat anterior tulburări longitudinale și circumferențiale ale ventriculului stâng afectate la copiii obezi cu fracție de ejecție normală. 14 Analizele tulpinii miocardice utilizând RMN cardiac au demonstrat, de asemenea, o asociere semnificativă între obezitate și tulpina afectată, în special legată de adipozitatea epicardică și un model de hipertrofie concentrică. 15 Cartografierea parametrică prin RMN cardiac poate oferi, de asemenea, informații suplimentare în acest domeniu. Deși modificările miocardice sunt probabil difuze, modificările globale ale valorilor T1 ar putea însemna depunere subtilă de colagen și fibroză ca răspuns la hemodinamica obezității.

Între timp, progresele în compensarea mișcării RMN cardiace permit efectuarea mai multor studii pediatrice cu respirație liberă și la o vârstă mai mică, fără anestezie sau sedare. Această tehnologie începe să umple lacunele de cunoștințe care au fost anterior extrapolate, redefinind măsurătorile cardiace pediatrice normale 16 și extinzând intervalul de vârstă fezabil pentru cercetarea IRM cardiacă la copii. Studiile viitoare, cum ar fi cele ale lui Toemen și colab., 4 pot fi, prin urmare, capabile să adune mai multe date la vârste mai mici și să înțeleagă mai bine progresia adaptărilor cardiace la obezitate.

Împingerea graniței chiar mai devreme în morfologia cardiacă fetală și neonatală oferă, de asemenea, indicii privind dezvoltarea cardiacă și maturizarea în fața adversității. Deși copiii nu au dezvoltat obezitate la această vârstă, sunt afectați atât genetic de părinții obezi, cât și de citokinele modificate și agonismul simpatic la care sunt expuși pe tot parcursul gestației. De fapt, studiul R care informează articolul lui Toemen și colab. 4 a asociat, de asemenea, rezistență vasculară feto-placentară mai mare (care poate fi legată de obezitatea maternă și de boli cardiovasculare) cu masă ventriculară stângă mai mare și tensiune arterială sistemică în copilărie. 17 Un articol recent prezentat în JAHA au demonstrat, de asemenea, modificări semnificative în dezvoltarea cardiacă la sugarii născuți de mame hipertensive, incluzând scăderea volumului ventricular drept și creșterea masei ventriculare drepte indexate, care a persistat la vârsta de 3 luni. 18 Deși aceste constatări vor necesita studii suplimentare pentru a determina persistența și impactul asupra funcției cardiace în copilărie și adult, ele evidențiază numeroșii factori genetici și de mediu în joc.

Toemen și colab. 4 ne-au avansat înțelegerea nu numai a sechelelor cardiace ale obezității infantile, ci mai ales a impactului distribuției grăsimii corporale la această populație. Constatările lor confirmă modificările morfologice anterioare sugerate de ecocardiografie pediatrică și studii de RM cardiace pentru adulți și prezintă primul studiu pe scară largă bazat pe RMN pediatric la copiii supraponderali. Studiul prezintă în mod clar nuanțele adaptării cardiace pediatrice în asocierea sa cu masa corporală slabă și deschide calea pentru investigații viitoare. Tendințele globale de sănătate în ceea ce privește obezitatea justifică cu siguranță un studiu continuu pentru a ghida o îngrijire cardiacă eficientă pe tot parcursul vieții.