David N. Hakim

și Imperial College London, Marea Britanie

toate acestea

Theo Pelly

b Universitatea Leeds, Marea Britanie

Myutan Kulendran

c Spitalul St George, Marea Britanie

Jochem A. Caris

d Unitatea de chirurgie academică, Imperial College London, Marea Britanie

Abstract

Tumorile benigne ale osului nu sunt canceroase și nu ar metastaza în alte regiuni ale corpului. Cu toate acestea, ele pot apărea în orice parte a scheletului și pot fi în continuare periculoase, deoarece pot crește și comprima țesutul osos sănătos. Există mai multe tipuri de tumori benigne care pot fi clasificate după tipul de matrice pe care îl produc celulele tumorale; precum os, cartilaj, țesut fibros, grăsime sau vas de sânge. În general, se pot distinge 8 tipuri diferite: osteocondrom, osteom, osteom osteoid, osteoblastom, tumoare cu celule uriașe, chist osos anevrismal, displazie fibroasă și encondrom.

Incidența tumorilor osoase benigne variază în funcție de tip. Cu toate acestea, acestea apar cel mai frecvent la persoanele cu vârsta sub 30 de ani, adesea declanșate de hormoni care stimulează creșterea normală. Cel mai frecvent tip este osteocondromul.

Această revizuire discută diferitele tipuri de tumori benigne comune ale osului pe baza informațiilor acumulate din literatura publicată.

1. Introducere

Tumorile benigne ale osului constau dintr-o mare varietate de neoplasme diferite. Aceste tumori variază în ceea ce privește incidența, prezentarea clinică și necesită o gamă variată de opțiuni terapeutice. Incidența tumorilor osoase benigne este dezbătută datorită prezentării lor adesea asimptomatice și dificultății de detectare [1]. Per total, se pot distinge 8 tipuri diferite; osteocondrom, osteom, osteom osteoid, osteoblastom, tumoare cu celule uriașe, chist osos anevrismal, displazie fibroasă și encondrom. Aceste tumori pot fi împărțite în categorii în funcție de tipul lor celular: formarea oaselor, formarea cartilajului, precum și a țesutului conjunctiv și vascular [2]. Pot fi prezente și alte forme de tumori benigne, cu toate acestea, datorită incidenței lor scăzute, nu vor fi discutate. Vom discuta despre cel mai frecvent urmat de prevalența descendentă.

2. Osteocondrom

Aceste tumori cartilaginoase reprezintă majoritatea tumorilor osoase benigne (aproximativ 30%). Cel mai frecvent întâlnit la femur și tibie, osteocondromul apare în principal în metafiză și diametafiză și se proiectează din osul subiacent. Capacul cartilaginos este locul creșterii, care în mod normal scade după maturitatea scheletului. În timp ce osteocondromul solitar (exostoză) este întâlnit în mod normal în primele patru decenii [3], forma ereditară și autozomală apare predominant la o vârstă mai mică și poate prezenta scurtarea și deformarea membrelor.

Radiologia convențională (folosind localizarea anatomică, zona de tranziție și mineralizarea matricei) este utilizată pentru diagnosticarea tumorilor condroide [4]. Atunci când nu există mineralizare a cortexului, diagnosticul devine mai dificil și poate fi utilizată tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). RMN oferă o demonstrație excelentă a compromisului arterial și venos [5]. Cele mai frecvente caracteristici includ: scoici endostale, reacție periostală groasă și cârlig cortical. Numai simptomele cauzate de tumora justifică îndepărtarea chirurgicală și pot oferi rezultate excelente [6].

Radiologia convențională (folosind localizarea anatomică, zona de tranziție și mineralizarea matricei) este utilizată pentru diagnosticarea tumorilor condroide. Dacă nu există dovezi pentru mineralizarea cortexului, diagnosticul devine mai dificil și poate fi utilizată tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). Cele mai frecvente caracteristici includ: scoici endostale, reacție periostală groasă și cârlig cortical. Îndepărtarea chirurgicală a tumorii produce în mod normal un rezultat clinic excelent.

3. Tumora cu celule gigantice a osului

Douăzeci la sută din toate tumorile osoase benigne sunt tumori cu celule uriașe (GCT) și apar mai ales între 20 și 40 de ani [7,8]. Localizarea GCT poate varia - cele mai multe apar la nivelul oaselor lungi, predominant în zona genunchiului (50-65%). Histologic, GCT-urile constau din celule gigant cu funcție asemănătoare osteoclastelor înconjurate de celule stromale asemănătoare fusului și alte celule monocitare [7,9]. TGC sunt de obicei benigne (80%). Cu toate acestea, recurența după excizie poate apărea în 20-50%, 10% devenind maligne la recurență [10].

GCT apar pe radiografii simple, cu apariția unei leziuni chistice litice, cu margini nesclerotice bine definite [7,10]. Acestea sunt de obicei localizate în epifiza oaselor, cu modele de creștere excentrice. Alte caracteristici comune includ subțierea corticală, remodelarea expansilă a osului și trabecularea proeminentă [9]. În tumorile agresive, radiografiile pot demonstra subțierea corticală, distrugerea oaselor corticale și o zonă largă de tranziție [9]. Fractura patologică este o caracteristică între 11% și 37% dintre pacienți. [9.11]

Deși TCG sunt diagnosticate de obicei pe baza dovezilor radiografice, o serie de instrumente imagistice suplimentare pot ajuta la confirmarea diagnosticului. În 57% din cazuri „semnul gogoșarului” este prezent pe scintigrafia osoasă, rezultat al creșterii absorbției periferice a radionuclidului [12].

Utilizarea imaginii CT este utilă în examinarea extinderii marginilor tumorale. CT este superior imagisticii radiografice în recunoașterea anumitor caracteristici ale GCT, inclusiv modificări corticale și reacții periostale [9]. Imagistica MR este instrumentul cel mai precis pentru demonstrarea marjelor GCT [9,13]. Cu toate acestea, este mai puțin eficientă decât imagistica CT pentru a demonstra modificări ale cortexului osului [13].

Instrumente funcționale de imagistică, cum ar fi tomografia cu emisie de pozitroni fluor-2-deoxid-glucoză, au fost identificate ca un instrument potențial util în identificarea malignității în tumorile musculo-scheletice [14]. S-au efectuat mai puține cercetări privind utilizarea PET în identificarea tumorilor osoase benigne [15]. Există unele dovezi care demonstrează că în PET tumorile cu celule uriașe și alte tumori care conțin celule gigant prezintă o absorbție ridicată a FDG [15-17]. S-a sugerat că PET FDG poate fi, prin urmare, util în imagistica tumorilor cu celule uriașe după recurență, unde anatomia normală poate fi distorsionată [18].

În primul rând, gestionarea GCT a fost chiuretajul urmat de umplerea cu ciment osos [7,19]. Cu toate acestea, acest lucru a fost asociat cu rate de recurență ridicate. Tratamentul suplimentar cu adjuvanți este adesea utilizat pentru a reduce această recurență. Acești adjuvanți pot include clorură de zinc, bifosfonați, fenol, azot lichid și alcool. [20-23]. Tumorile agresive pot fi, de asemenea, tratate cu o excizie mai largă și cu utilizarea unor proteze chirurgicale [9].

O dezvoltare recentă a tratamentului a fost utilizarea medicamentului pentru chimioterapie, denosumab, un anticorp monoclonal care inhibă activitatea osteoclastică a GCT [7]. Acest lucru este util atunci când localizarea tumorii îngreunează intervenția chirurgicală, de exemplu în sacru sau pelvis [7]. Rezultatele intermediare ale unui studiu de fază II au arătat că medicamentul poate fi utilizat pentru a reduce necesitatea unei intervenții chirurgicale mai extinse în tumorile dificil de rezecat [24].

4. Osteoblastom

Osteoblastomul este o tumoră osoasă rară, benignă, reprezentând 14% din tumorile osoase [25]. Afectează cel mai frecvent persoanele din primele patru decenii de viață, cu o probabilitate mai mare ca aceasta să apară în a doua și a treia decadă [26]. Deși poate fi implicat orice os, osteoblastomul apare predominant în scheletul axial, cu leziuni ale coloanei vertebrale constituind o treime din cazurile raportate [27]. În imagistica CT, aspectul osteoblastomului este modificabil și poate arăta adesea ca alte tumori, inclusiv maligne. Se pot distinge datorită dimensiunii lor semnificativ mari a nidului (> 2 cm în diametru, uneori până la 15 cm) în comparație cu osteomul osteoid [28], dar diagnosticul trebuie confirmat pe biopsie. Nidul lor este format din os țesut sclerotic dens și trabeculele tumorale se conectează frecvent cu osul înconjurător. Osteoblastomul tinde să rămână limitat la os și nu pătrunde în mod normal în cortex, de aceea are de obicei un prognostic bun și o rată de recurență scăzută de aproximativ 15-20% [29]. Prima linie de tratament este medicală [30], dacă s-a încercat radioterapia și chimioterapia nereușită înainte de a alege intervențiile chirurgicale. Au fost raportate doar câteva cazuri în care osteoblastomul a evoluat către un osteosarcom [31].

5. Osteom

Osteomele sunt o creștere benignă a oaselor membranare, cel mai frecvent întâlnite în sinusurile para-nazale, craniul și oasele lungi [32]. Aceste tumori benigne pot crește pe os (homoplazice) și pot fi prezente pe alte țesuturi (heteroplazice sau eteroplazice) [33]. Acestea constau din țesut osos care cuprinde os condensat cu o margine bine definită, fără nereguli de suprafață sau leziuni prin satelit. Fără simptome sunt dificil de diagnosticat. Datorită incidenței lor crescute la scafandri și înotători, un răspuns inflamator a fost considerat a fi unul dintre mecanismele de bază [34]. Osteomele solitare sunt de obicei inofensive, cu toate acestea, dacă se găsesc multiple, există riscul ca pacientul să aibă alte afecțiuni subiacente, cum ar fi sindromul Gardner [35]. Deși rare, îndepărtarea chirurgicală este indicată în aceste circumstanțe, precum și la pacienții simptomatici.

6. Osteom osteoid

Rareori depășind 1,5 cm, osteomul osteoid este o tumoră osoasă benignă compusă din osteoid și os țesut. Osteomul osteoid reprezintă 12% din toate neoplasmele scheletice, ceea ce îl face destul de frecvent. 50% din leziunile osteomului osteoid se găsesc în fibie sau tibie. Cortexul oaselor lungi este cea mai frecventă locație a leziunii. Scleroza densă, fusiformă, reactivă caracterizează osteomul osteoid [36]. Este mai frecvent întâlnit la bărbații tineri cu vârsta sub 40 de ani [37], în timp ce sugarii sunt rareori afectați. Cel mai frecvent simptom este durerea. Scheletul axial este afectat mult mai puțin, cu craniul și oasele feței rareori afectate. RMN, scanare CT și scanare izotopică pot fi utilizate pentru diagnostice și pentru identificarea calcificărilor centrale înconjurate de nidus (translucidă ovoidă) [26]. Într-un studiu realizat de Assoun și colab. 19 pacienți au fost examinați folosind CT și RMN, rezultatele au arătat că CT a fost mai precisă decât imagistica RM în detectarea osteoidului osteom nidus în 63% din cazuri [38].

Osul osteoid și țesut poate fi văzut ca trabecule interconectate (subțiri sau late) sau foi. Osul din jurul leziunii (osul gazdei) este puternic și este format din amestecuri variate de os țesut și lamelar [36]. Aspectul radiologic al osteomului osteoid cortical care apare în arborele unui os lung are anumite caracteristici. Poate fi radiolucent și conține o cantitate variabilă de mineralizare și este de obicei poziționat central într-o zonă de osteoscleroză reactivă (fusiformă densă, reactivă). Scleroza poate regresa după îndepărtarea chirurgicală a tumorii. Administrarea preoperatorie a tetraciclinei și utilizarea luminii UV pentru examinare în timpul procedurii pot spori viziunea chirurgului asupra nidusului. Această tehnică funcționează datorită poziției tetraciclinei în osteoidul rapid metabolizat al nidusului, în contrast cu osul gazdă lent mineralizant [36].

Din 860 de cazuri examinate de Jackson și colab. doar 1,6% au considerat-o nedureroasă [39]. Majoritatea pacienților prezintă umflături, mase sau deformări. Umflarea poate fi asociată cu leziuni superficiale.

Tabelul prezintă locațiile anatomice ale osteoamelor osteide și caracteristicile acestora:

Localizarea morfologică și anatomică a osteomului osteoid[40]Caracteristici
IntracorticalScleroză densă în jurul nidusului
PeriostealReacție periostală
SpongiosalProduce foarte puțin os reactiv
SubarticularSimulează artrita deoarece produce reacții sinoviale

7. Chist osos anevrismal

Chisturile osoase anevrismale (ABC) sunt leziuni chistice benigne destul de rare, reprezentând aproximativ 9,1% din toate tumorile osoase. Chisturile pline de sânge sunt împărțite de septuri de țesut conjunctiv și conțin un amestec de osteoclaste, celule gigantice și os țesut reactiv [42-44]. Există controverse cu privire la patogeneza chisturilor osoase anevrismale. În 30% din cazuri poate fi identificată o leziune predispozantă, o concluzie pe care unii o sugerează că chisturile osoase anevrismale reprezintă un proces reactiv la alte modificări patologice, mai degrabă decât un tip de tumoră distinct [42,44]. Cea mai comună leziune preexistentă este tumoarea cu celule uriașe [44]. Siturile asociate cel mai frecvent cu ABC sunt femurul, tibia, humerusul și fibula, deși pot fi prezente în alte situri [42].

ABC apare pe radiografii ca leziuni radiolucente de origine excentrică în metafiza oaselor lungi [42]. Termenul „balon de săpun” este folosit pentru a descrie aceste leziuni, o descriere care descrie eroziunea cortexului osului și creșterea periostului [43]. Imagistica CT poate fi utilă în identificarea marginilor chistului [21]. RMN permite identificarea septurilor subțiri care împart chistul, precum și demonstrarea nivelurilor fluid-fluid din chist [42]. Biopsia și examinarea histologică a ABC sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului [41,42].

Există o serie de opțiuni de gestionare pentru ABC-uri. În mod tradițional a fost folosit chiuretajul cu altoire sau rezecție și reconstrucție osoasă pentru leziuni excentrice [43]. Chiuretajul implică adesea terapie adjuvantă pentru a reduce rata de recurență, care poate ajunge până la 31% [41]. Aceasta poate implica scleroterapie [45] sau crioterapie, care sa dovedit a reduce rata de recurență la 5% [46]. Procedurile de embolizare, și anume injectarea de zeină alcoolică sau embolizarea arterială selectivă, sunt extrem de controversate [41].

O serie de tratamente potențiale noi pentru ABC au fost recent descrise în studii de caz. Aceste tratamente sunt mai puțin invazive și, prin urmare, pot oferi un avantaj față de opțiunile chirurgicale agresive. Utilizarea Denosumab ca agent terapeutic pentru tratamentul ABC-urilor a fost descrisă într-un studiu care a implicat doi pacienți cu ABC la C5, care au prezentat ambii regresie tumorală la 2 sau 4 luni [47]. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe cercetări în acest domeniu. Material nou pentru grefă, cum ar fi celulele mononucleare ale măduvei osoase autologe, combinate cu fosfat B-tricalcic și atelocolagen, au dus, de asemenea, la osificarea chistului la un pacient [48]. Aceste studii de caz arată potențialul de a rezulta în tratamente inovatoare pentru ABC, cu toate acestea sunt necesare studii mai extinse înainte de a putea trage concluzii ferme.

8. Displazia fibroasă

Displazia fibroasă (FD) reprezintă 5-7% din toate tumorile osoase benigne [49]. Displazia fibroasă se prezintă în două forme principale - monostotice, care afectează un os sau poliostotice, care afectează mai multe oase. 75% din cazurile de displazie fibroasă sunt de formă monostotică [50]. Displazia fibroasă monostotică îi afectează de obicei pe cei din a treia decadă de viață, ceea ce prezintă poliostotici în primul deceniu [51]. FD poliostotic afectează frecvent oasele craniofaciale, dar poate afecta și coastele, femurul sau tibia [51]. Displazia fibroasă constă din stromă fibroasă cu o componentă celulară, cu celule fibroblaste mutante și osteoblaste cu funcționalitate variabilă, care produc trabecule anormale de os țesut [51,52]. FD devine în cea mai mare parte latentă pe măsură ce copilul afectat trece la maturitate, totuși există un risc pe tot parcursul vieții de transformare malignă de aproximativ 1-4% [53].

FD apare radiografic ca zone radiolucente care ulterior se dezvoltă într-un aspect parțial opac de sticlă măcinată [51]. Alte caracteristici care pot fi prezente sunt scoici endostale, expansiune osoasă și o „coajă” osoasă groasă reactivă [54]. Imagistica MR poate fi un instrument mai eficient la identificarea dimensiunii zonei afectate de FD și ar putea fi utilă atunci când aspectul radiografic al FD suspectat este ambiguu [54].

FD este de obicei tratat în mod conservator prin menținerea densității osoase cu exerciții fizice regulate și dietă [50]. Terapia medicală, cum ar fi utilizarea bifosfonaților, în special a pamidronatului, poate fi eficientă în reducerea durerii în FD, cu toate acestea este nevoie de studii care să ofere dovezi suplimentare ale acestui efect [55]. S-a sugerat că alte terapii medicale, cum ar fi denosumab și pregabalin, pot fi tratamente potențial utile pentru reducerea durerii din FD [55]. În prezent există puține dovezi care să susțină aceste ipoteze.

Chirurgia este luată în considerare la pacienții cu simptome progresive sau atunci când boala amenință structuri anatomice importante [51]. Tratamentul este adesea chiuretaj urmat de grefa osoasă autologă. Grefele osoase corticale sunt considerate superioare grefelor osoase spongioase, datorită capacității lor de a rezista înlocuirii cu leziunea FD [49]. În cazul în care FD a dus la deformare, poate fi necesară o intervenție chirurgicală corectivă, de exemplu osteotomie și fixare intramedulară [49,53]. Recurența apare în aproximativ 18% din cazuri [56].

9. Enchondrom

Doar 2,6% din toate tumorile osoase benigne pot fi considerate un encondrom [52]. Aceste tumori asimptomatice pot fi prezente la orice vârstă, cu toate acestea 59% apar între 10 și 39 de ani [52]. Aceste tumori constau din mase de cartilaj hialin într-o formațiune lobulară, care se prezintă de obicei în oase tubulare lungi, cel mai frecvent mâinile și picioarele [52,57]. Acestea sunt de obicei leziuni solitare, dar este posibil să se formeze mai multe encondroame, o afecțiune care este descrisă ca enchondromatoză sau boala Ollier [58].

În timpul diagnosticului este esențial să se facă distincția între un encondrom benign și un condrosarcom de grad scăzut. Enchondromul apare mai frecvent la nivelul mâinilor și picioarelor și condrosarcomul la nivelul scheletului axial - totuși este necesar un diagnostic precis, având în vedere căile diferite de tratament necesare pentru ambele leziuni [59]. Caracteristicile radiografice ale encondroamelor includ calcificarea înțepată, scoica endostală, cu zone de osificare sau cortex expandat [52,57]. RMN permite identificarea caracteristicilor clasice ale malignității, cum ar fi distrugerea corticală, masele țesuturilor moi, aspectul multilocular și implicarea osului plat [60]. Insulele cartilaginoase înconjurate de grăsime pot fi, de asemenea, un semn de diagnostic potențial util detectat pe scanările RMN [61].

Enchondroamele nu necesită în mod obișnuit tratament chirurgical, cu excepția cazului în care sunt simptomatice, cresc în dimensiune sau există un risc de fractură patologică. De obicei, tratamentul encondroamelor a implicat excizia intralesională, urmată de umplerea cu o grefă osoasă autologă sau umplere sintetică [57]. Tratamentele adjuvante au fost utilizate pentru a reduce ratele de recurență, cu toate acestea acest lucru nu este în mod normal necesar, deoarece recurența de 10 ani este de aproximativ 0,04% [57,62]. În ultimii ani, studiile au sugerat că chiuretajul fără mărire sau reconstrucție este un potențial tratament nou [63]. Aceste dovezi sugerează că timpul pentru formarea unui os nou este similar la grupurile de pacienți, indiferent dacă primesc grefe sau se supun chiuretajului simplu [64]. O serie recentă de cazuri a sugerat că o abordare laterală în timpul exciziei tumorale, spre deosebire de abordarea dorsală tradițională, poate ajuta la reducerea rigidității postoperatorii [65].