Ulcerele plantare asociate cu diabetul zaharat sunt susceptibile la infecție datorită incidenței ridicate a microflorei mixte36 și a incapacității neutrofilelor polimorfonucleare (PMN) de a face față microorganismelor invadatoare în mod eficient.

plantar

Termeni asociați:

  • Calus
  • Osteotomii
  • Ulcer venos
  • Deformare
  • Amputare
  • Neuropatie
  • Tendon
  • Hallux Valgus

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

ÎNCĂRCARE PENTRU BOLI PENTRU DIABETIC

Pregătirea pacientului

Un ulcer plantar trebuie evaluat cu atenție prin testarea oricărei dovezi de sinusuri sau penetrare în os. Dacă ulcerul este mai adânc decât este lat, acesta poate fi deschis la o lățime egală sau mai mare decât adâncimea acestuia pentru a asigura un drenaj adecvat și pentru a încuraja vindecarea straturilor mai profunde ale plăgii, prevenind în același timp vindecarea superficială prematură. Alternativ, un ulcer profund poate fi ambalat liber la suprafața sa cu tifon cu ochiuri largi pentru a preveni vindecarea superficială. Ulcerul trebuie curățat temeinic, inclusiv îndepărtarea ascuțită a țesutului devitalizat. Valoarea bărbieritului calus la marginile ulcerului a fost arătată de Young și colegii săi, care au demonstrat că îndepărtarea calusului poate reduce presiunile plantare dinamice la nivelul picioarelor cu 30% în timpul mersului desculț. 58

Adâncimea ulcerului este măsurată printr-o regulă milimetrică sau un indicator de adâncime. Perimetrul ulcerului poate fi trasat pe un film radiografic clar cu un marker de cerneală de neșters, apoi plasat în evidența pacientului pentru măsurători de comparație ulterioare. Autorii au găsit că aceasta este o metodă fiabilă de cuantificare a modificărilor dimensiunii ulcerului 59 și foarte utilă atât pentru a oferi pacientului feedback vizual cu privire la eficacitatea TCC, cât și pentru a convinge pacientul reticent să continue turnarea terapiei.

După ce ulcerul a fost evaluat, peste el se poate pune un tifon cu ochiuri largi înmuiat în ser fiziologic, acoperit cu un pansament subțire uscat și fixat cu bandă de hârtie. Pansamentul trebuie păstrat cât mai subțire și mai mic posibil, pentru a evita presiunile excesive din pansamentul de pe ulcerul din gips. Dacă ulcerul este adânc, se poate folosi tifon ambalat slab pentru a-l umple la suprafață, după care se aplică pansamentul subțire.

Pentru a aplica un TCC, recomandăm plasarea pacientului în poziție predispusă cu genunchiul și glezna membrului implicat flectate la 90 de grade și suprafața plantară a piciorului paralelă cu podeaua. Autorii consideră că aplicarea piesei cu pacientul predispus este o componentă importantă a procedurii care contribuie la confort și stabilitate la mers și poate limita abraziunea de la piesă. Această poziție relaxează, de asemenea, mușchii gastrocnemius și soleus (triceps surae), permițând piciorului să fie ținut cu ușurință în poziție în timp ce straturile interioare ale turnării se stabilesc, ajutând astfel la prevenirea zonelor de presiune ridicată, cum ar fi loviturile în turn. Mulți pacienți prezintă etanșeitate a unității musculotendinoase a tendonului lui Ahile/tricepsului sură, rezultând o deformare funcțională a gleznei. 60 O ușoară deformare funcțională a echinului (

Piciorul insensibil

Tratamentul ulcerelor plantare

Tratamentul de alegere pentru ulcerele plantare este totalul turnat de contact (Coleman și colab. 1984). În această tehnică de turnare, căptușeala din spumă închide degetele; plăcuțele din pâslă asigură protecție asupra malleolilor, creastei tibiale, călcâiului posterior și tuberozității naviculare; iar căptușeala locală oferă ușurare la locul ulcerului. Distribuția inițială trebuie schimbată în prima săptămână, pe măsură ce edemul se rezolvă, pentru a preveni rănirea din cauza unei potriviri necorespunzătoare. Eficacitatea aruncărilor în mersul vindecării ulcerelor diabetice și non-diabetice a fost demonstrată în numeroase studii. Lansele de mers promovează vindecarea rănilor plantare prin (i) reducerea presiunilor plantare, (ii) reducerea edemului picioarelor și (iii) protejarea zonei de rănirea traumatică (Bottomley & Herman 1992, Coleman și colab. 2003, Lemaster și colab. 2003, Bottomley 2004).

Nu orice pacient va accepta sau este candidat pentru o distribuție ambulantă. Infecția și pielea fragilă sunt contraindicații la turnare și, în aceste cazuri, ar trebui utilizate alternative. O atelă de mers este o piesă posterioară fixată de picior printr-o folie elastică. Învelișul este realizat din tencuială armată cu bandă din fibră de sticlă, iar relieful pentru călcâiul posterior și leziunea plantară este asigurat de o căptușeală cu adeziv (Coleman și colab. 2003). Sandala anti-ulcer (decupată) este un alt dispozitiv care poate fi folosit ca alternativă la turnare. Patul de plastazot turnat este tăiat sau tăiat în relief pentru a reduce presiunea sub leziunea plantară (Coleman și colab. 2003).

Piciorul insensibil

Tratamentul ulcerelor plantare

Tratamentul de elecție pentru ulcerele plantare este un contact total. În turnarea cu contact total, căptușeala din spumă închide degetele; plăcuțele din pâslă asigură protecție asupra malleolilor, creastei tibiale, călcâiului posterior și tuberozității naviculare; iar căptușeala locală oferă ușurare la locul ulcerului. Distribuția inițială trebuie schimbată în prima săptămână pentru a preveni rănirea din cauza unei potriviri necorespunzătoare, deoarece edemul se rezolvă.

Eficacitatea aruncărilor în mersul vindecării ulcerelor diabetice și non-diabetice a fost demonstrată în numeroase studii. Lansele de mers promovează vindecarea rănilor plantare prin (1) reducerea presiunilor plantare, (2) reducerea edemului piciorului și (3) protejarea zonei afectate de rănirea traumatică (Lemaster și colab., 2003; Driver și colab., 2010; Bottomley, 2012; Boulton, 2012).

Nu orice pacient va accepta sau este candidat pentru o distribuție ambulantă. Infecția și pielea fragilă sunt contraindicații pentru turnare. Pentru aceste cazuri, ar trebui folosite alternative la turnare. O atelă de mers este o piesă posterioară fixată pe picior printr-o folie elastică. Învelișul este realizat din tencuială armată cu bandă din fibră de sticlă, iar relieful pentru călcâiul posterior și leziunea plantară este asigurat de o căptușeală cu adeziv (Boulton, 2012).

Sandala de relief (decupată) a ulcerului este un alt dispozitiv care poate fi utilizat ca alternativă la turnare pentru pacienții cu leziuni plantare. Patul de plastazot turnat este tăiat sau tăiat în relief, pentru a reduce presiunea sub leziunea plantară (Boulton, 2012).

ÎNGRIJIREA PEDORTICĂ A PICIULUI DIABETIC: CORELARE CU CATEGORIA DE RISC

Studii de caz

Următoarele studii de caz ilustrează gama largă de îngrijiri pedorthic pentru piciorul diabetic.

CAZ 1: ULCER PLANTAR

Un bărbat în vârstă de 45 de ani, înălțime de 6 picioare și cântărind 225 de lire sterline, cu dimensiunea de 14 picioare și o istorie de 20 de ani de diabet de tip 1, avea picioare pes cavus cu foarte puțin țesut gras rămas, senzație afectată și o istorie de ulcere asociate cu calusiunea severă sub capetele metatarsiene. Trebuie remarcat piciorul pes cavus, nu absoarbe bine șocul; pune o greutate extremă asupra capetelor metatarsiene, care sunt deja expuse riscului din cauza lipsei de țesut gras și a senzației afectate.

Rețeta sa inițială era pentru încălțăminte de adâncime și orteze personalizate pentru picioare cu un polimer viscoelastic adăugat sub capetele metatarsiene pentru a oferi ameliorarea presiunii. Acumularea de calus s-a îmbunătățit oarecum, dar a rămas problematică sub primul și al patrulea cap metatarsian. Adăugarea de tălpi rocker numai pentru degetul de la picioare a oferit o ușurare suplimentară, dar hemoragia sub primele caluri metatarsiene a continuat. După consultarea medicului care a prescris, s-a decis ca orteză să fie modificată prin adăugarea de postări extreme proximal la capetele metatarsiene pentru a transfera presiunea plantară excesivă de la primul și al patrulea cap metatarsian la al doilea și al treilea. Calusul a dispărut practic de când pacientul a început să poarte noua orteză.

CAZUL 2: ULCER PLANTAR COMPLEX

Un bărbat în vârstă de 55 de ani, supraponderal (5 picioare 6 ½ inci înălțime, cântărind 225 de kilograme) a avut o istorie de 15 ani de diabet de tip 2. Insuficiența sa vasculară a fost îmbunătățită cu un bypass venos, dar neuropatia periferică a dus la un picior complet insensibil.

Examinarea vizuală a relevat un ulcer calcanian sever care se întindea de la planta la partea posterioară a călcâiului. Examenul radiologic a relevat doar implicarea țesuturilor moi. Ulcerul a fost tratat cu turnare prin contact total, care a închis cu succes ulcerul, cu excepția unei zone mici care ulterior s-a vindecat în timp ce pacientul a folosit o sandală Plastazote personalizată. Menținerea acestei zone vindecate a fost deosebit de dificilă, datorită deficitului cutanat foarte mare și a unei cantități considerabile de țesut cicatricial, care a lăsat călcâiul extrem de susceptibil la ruperea.

Rețeta a cerut un pantof modelabil termic pentru a oferi o acomodare maximă pentru acest picior cu risc. Pantoful a fost modificat cu o talpă basculantă de la călcâi la vârf și - foarte important - un toc de pernă pentru a absorbi șocul considerabil la lovirea călcâiului. Cu tocul pernei și talpa basculantă, practic nu a existat nicio greutate pe zona călcâiului postuler; greutatea semnificativă a început într-o poziție distală de călcâie. O orteză cu trei straturi a servit pentru a proteja și acomoda în continuare deficitul călcâiului, precum și alte proeminențe plantare minore. Coaja a fost realizată din Plastazote moale, iar zona deficitară a călcâiului a fost umplută și susținută cu un polimer viscoelastic de densitate mică. După 2 ani, pacientul nu a mai reapărut ulcerații sau ruperea țesuturilor.

CAZUL 3: ULCERUL DORSAL

O femeie în vârstă de 66 de ani, cu un istoric de 19 ani de diabet de tip 2, a avut un ulcer dorsal cronic pe al doilea deget de la picior. Piciorul ei nesimțit se prăbușise medial și avea o deformare dinamică a ciocanului, adică deformarea s-a agravat când mergea.

Prima ei rețetă a fost pentru o încălțăminte și o orteză termoizolabilă. Pantoful a fost întins cât mai mult posibil pe al doilea deget de la picioare, în încercarea de a elimina presiunea din partea superioară a pantofului, dar chiar și după încercări repetate de a întinde în continuare partea superioară, a avut loc reulcerarea degetului. Pacientul a fost tratat între încercările de întindere a pantofilor cu o sandală Plastazote personalizată, fără presiune asupra degetelor, rezultând o vindecare rapidă. Soluția finală a fost îndepărtarea întregului material de căptușire mulabil de pe pantof în zona de deasupra ciocanului. Pielea de căprioară rămasă a fost extrem de moale și chiar mai extensibilă fără materialul de căptușeală. În ultimii 4 ani, nu a existat o recurență a ulcerului. Acest caz ilustrează importanța evaluării dinamice a piciorului. În majoritatea cazurilor, întinderea inițială a pantofului ar fi avut succes, dar această poziție a degetului pacientului s-a schimbat atât de dramatic în timpul mersului încât întinderea normală a fost ineficientă pentru ameliorarea presiunii dorsale.

CAZUL 4: AMPUTAREA RAZELOR

Un bărbat în vârstă de 51 de ani, cu un istoric de 32 de ani de diabet de tip 1, a avut neuropatie periferică, rezultând picioare complet insensibile și antecedente de ulcere metatarsiene. Avea un ulcer plantar persistent sub primul cap metatarsian al piciorului stâng. Medicul său a cerut să încerce să închidă ulcerul în pantof, astfel încât bărbatul să poată continua să lucreze. Acest lucru a fost făcut folosind cizme aprofundate cu oțel, tălpi basculante și o orteză cu trei straturi, cu relief extins al primului cap metatarsian. Ulcerul aproape că s-a închis când a apărut o infecție bruscă. Infecția osoasă a fost atât de severă încât primul deget de la picior și o porțiune din primul metatarsian a trebuit amputate. Piciorul a fost închis dorsal și medial cu o grefă de piele, dar pielea de pe suprafața plantară a rămas intactă și, prin urmare, nu a fost deosebit de dificil de întreținut.

Noua rețetă a făcut uz de pantofii anteriori de adâncime cu vârful oblic al pacientului. Talpa basculantă a fost modificată pentru a oferi o cantitate mică de piatră pentru călcâi și mult mai multă piatră pe vârf. A fost adăugată și o tijă de oțel extinsă. Noua orteză cu trei straturi a adăugat un material de umplutură moale pentru a menține poziția degetelor mici. Materialul de susținere a fost adăugat sub primul metatarsian rămas, astfel încât să suporte o anumită greutate și, prin urmare, să echilibreze greutatea totală pe picior. Acest lucru a servit, de asemenea, pentru a elimina presiunea plantară excesivă pe capetele metatarsiene de la a doua până la a cincea, reducând astfel șansele de apariție ulterioară și callare viitoare.

CAZUL 5: AMPUTAREA TRANSMETATARSALĂ

Un bărbat în vârstă de 37 de ani, cu un istoric de 15 ani de diabet de tip 1, consuma mult alcool și, altfel, nu era conform. Își înghețase de două ori picioarele nesimțite, ducând la amputări bilaterale transmetatarsiene. Pielea sa plantară era în stare bună.

Alegerea încălțămintei cu prescripție medicală a fost ușurată de dorința pacientului de a reveni la muncă. Pantofii de lucru de vârf cu talpă rocker adăugată i-au controlat bine picioarele rămase, dar s-a folosit o dimensiune mai mică din cauza lipsei capetelor metatarsiene. O orteză realizată cu o combinație de materiale cu densitate medie și fermă servită pentru a proteja și echilibra piciorul rămas și pentru a oferi umplutura degetelor necesară.

CASUL 6: DISARTICULAREA MIDTARSALĂ (CHOPART)

Un bărbat de 70 de ani avea un istoric de 25 de ani de diabet de tip 2. O infecție a apărut cu 2 ani în urmă în piciorul drept, rezultând o dezarticulare midtarsiană. Rețeta originală solicita pantofi de adâncime de aceeași dimensiune pe ambele picioare și orteze. Utilizarea pantofului de aceeași dimensiune pe piciorul amputat a cauzat probleme de mers datorită lungimii sale, creând potențialul de defectare în porțiunea distală a piciorului parțial.

Rețeta a fost reevaluată și s-a luat decizia de a folosi un pantof personalizat cu orteză cu trei straturi și talpă basculantă. De asemenea, a fost fabricat un șoset personalizat pentru piciorul amputat. Deși pacientul a fost inițial îngrijorat de aspectul pantofilor de diferite dimensiuni, el a fost dispus să încerce pantoful mai scurt, personalizat. El a găsit confortul, protecția și ușurința mersului atât de mult îmbunătățite încât acceptarea a venit cu ușurință. Acum poartă a doua sa pereche.

CASUL 7: PICIUL CHARCOT (ÎNCĂLȚĂMINTE CONVENȚIONALE ÎN ADEFUNCȚIE)

O femeie în vârstă de 66 de ani, cu un istoric de 20 de ani de diabet de tip 2, a avut senzații afectate și antecedente de ulcerații pe aspectele plantare mediale ale picioarelor. Avea deformări bilaterale ale piciorului Charcot prăbușite medial. Pacienta purta pantofi standard cu adâncime de piele de vacă, care erau greu de pătruns și provocau calus și disconfort până când erau suficient de „deformați” pentru a se conforma formei picioarelor.

Rețeta ei a inclus orteze cu strat triplu cu cochilii de plastazot care s-au mulat bine pe întreaga suprafață plantară a picioarelor ei; ortezele aveau, prin urmare, o lățime crescută la mijlocul piciorului pentru a-i acomoda picioarele medii prăbușite. Polimerul viscoelastic a fost adăugat ortezelor sub proeminențe osoase. Pantofii termoformabili au fost utilizați datorită fețelor lor moi, care se potrivesc, care au fost mulate pentru unele deformări ale ciocanului, care erau de asemenea prezente. Tălpile încălțămintei au fost tăiate longitudinal, atât prin tălpi interioare, cât și prin tălpi interioare, și s-au despărțit pentru a se potrivi cu picioarele deformate, adică făcând ca forma pantofului să se potrivească cu forma piciorului. La fiecare pantof a fost adăugată și o talpă dublă basculantă cu o coadă extinsă din oțel. Această pacientă a fost extrem de mulțumită de modificarea „talpă divizată”, deoarece întregul ei picior era cuprins în fiecare pantof. Anterior, simțise întotdeauna că aspectul medial cădea fie din pantof, fie de pe partea laterală a pantofului.

CAZUL 8: PICIUL CHARCOT (ÎNCĂLPĂTURI PERSONALIZATE)

Un bărbat în vârstă de 66 de ani, înalt de 5 picioare și 9 inci, cântărind 280 de kilograme, avea o istorie de 18 ani de diabet de tip 2. Avea piciorul și glezna stângă grav deformate din cauza distrugerii Charcot. Piciorul era foarte mare, cu deplasare mediană extrem de proeminentă și hallux varus. În trecut, el a experimentat ulcerații plantare pe proeminența medială. O orteză plastică care poartă tendonul rotulian a contribuit aparent la problema ulcerației, deoarece piciorul era destul de mobil și se deplasa în interiorul ortezei. Piciorul Charcot a fost stabilizat cu ajutorul turnării cu contact total. Medicul a urmat acest lucru folosind o orteză purtătoare de rotulă atașată la un pantof timp de 6 luni. Aparatul dentar a fost apoi îndepărtat, iar pacientul are acum nevoie doar de un pantof la comandă.

Un pantof convențional pur și simplu nu ar fi posibil pentru acest picior, chiar și cu modificări ample. Prin urmare, a fost prescris un pantof la comandă. A fost capabil să acomodeze deformările extinse și a fost realizat cu un guler căptușit din cauza dimensiunii mari a picioarelor pacientului. Orteza a fost extinsă destul de sus pe aspectul medial al piciorului pentru o protecție maximă. S-au adăugat închideri cu cârlig și buclă, deoarece pacientul nu-și putea atinge picioarele pentru a lega șireturile. Pantoful a fost realizat ca un top pentru a oferi un plus de sprijin pentru gleznă. Această rețetă a avut un mare succes în ultimii 3 ani.