Shalabh Garg

1 Neonatolog consultant, Universitatea James Cook, Middlesbrough, Regatul Unit

Sunil Sinha

1 Neonatolog consultant, Universitatea James Cook, Middlesbrough, Regatul Unit

2 Departamentul de Pediatrie și Medicină Neonatală, Universitatea din Durham, Middlesbrough, Regatul Unit

Abstract

Deși ventilația surfactantă și mecanică este standardul de îngrijire pentru copiii prematuri cu insuficiență respiratorie, suportul respirator neinvaziv este din ce în ce mai utilizat în unitățile neonatale. Acestea din urmă pot fi realizate într-o varietate de moduri, dar niciunul dintre ele nu a fost dovedit până acum că este superior intubației și ventilației mecanice. Cu toate acestea, ele par a fi sigure și eficiente în mâinile experimentate. Acest articol se referă la utilizarea unor forme neinvazive de suport respirator și dovezile sunt revizuite din studiile clinice care au evaluat utilizarea acestor tehnici.

INTRODUCERE

Istoricul istoric al NIV la nou-născuți

Utilizarea NIV la nou-născuți nu este un concept complet nou și este în uz de aproape peste o jumătate de secol. Primul raport privind posibila utilizare a NIV la nou-născuți [2] a fost publicat cu aproximativ 20 de ani înainte de lucrarea lui Gregory despre presiunea continuă pozitivă a căilor respiratorii (CPAP). [3] Ventilația negativă asistată de presiune a fost utilizată ca formă de ventilație neinvazivă, dar nu s-a dovedit a fi prea benefică. [4] S-a constatat că NIV realizează un schimb de gaze mai bun decât terapia cu oxigen simplă, dar s-a dovedit a fi asociat cu o mulare semnificativă a capului și hemoragie cerebrală datorită utilizării curelelor de mască facială. [5] În mod similar, rapoartele despre perforații gastrice [6] cu utilizarea ventilației neinvazive făcute de neonatologi reticenți în utilizarea NIV. Odată cu apariția unor interfețe și dispozitive mai noi, aceste complicații sunt acum mai puțin frecvente [7,8], iar clinicienii sunt din nou interesați să exploreze noile modalități de furnizare a NIV, așa cum sunt evidențiate de sondajele recente. [9,10] Diverse moduri și modalitățile de livrare a NIV (sincrone sau asincrone) sunt testate și se poate spera că acest lucru ne va îmbunătăți în continuare înțelegerea utilizării NIV la copiii prematuri.

EFECTE FIZIOLOGICE ȘI BENEFICII POTENȚIALE ALE NIV

Mecanismul exact de acțiune prin care NIV funcționează la bebelușii prematuri nu este clar, dar au fost postulate mai multe efecte fiziologice. Imaturitatea sistemului respirator al nou-născuților prematuri, împreună cu peretele toracic instabil, fac ca plângerea căilor respiratorii să se colapseze ușor și să provoace insuficiență respiratorie. Unul dintre efectele NIV este pur și simplu să ofere suport și ancorare la aceste căi respiratorii. Acest lucru poate fi util în cazurile de apnee obstructive prin stimularea căilor respiratorii superioare și pentru a face extubarea cu succes după o perioadă de ventilație invazivă. bebelușilor prin sporirea efortului respirator spontan și a ventilației minime. [13,14]

Principalul beneficiu propus al ventilației neinvazive este evitarea VILI și prevenirea dezvoltării BPD, dar acest lucru nu a fost dovedit în studii mari controlate. Celălalt beneficiu posibil este prevenirea efectelor nocive ale intubației endotraheale [15], inclusiv instabilitate hemodinamică, rezistență crescută a căilor respiratorii, traume acute și cronice ale căilor respiratorii (care pot duce la stenoza subglotică), risc crescut de infecție datorat colonizării traheei și clearance-ul redus de secreții care fac aspirarea frecventă și traumatică mai puțin necesară, dar nu există suficiente date de siguranță pentru a dovedi aceste ipoteze.

Moduri de ventilație neinvazivă

Formele neinvazive de ventilație la nou-născuți pot fi furnizate fie ca suport de un singur nivel, cum ar fi CPAP și Canula nazală cu debit ridicat (HFNC), fie ca suport bilivel, cum ar fi Ventilația de presiune pozitivă intermitentă nazală (NIPPV). În NIPPV, CPAP oferă o presiune constantă distensivă (atât în ​​timpul inspirației, cât și în expirație), în timp ce umflarea ventilatorie super-adăugată (nivel ridicat ca în NIPPV sau nivel scăzut ca în BiPAP și SiPAP) mărește ventilația mareelor. Rata ventilatorului și timpul inspirator (Ti) pot fi fixate ca în ventilația tradițională. Producătorii folosesc nume diferite pentru a descrie aceste moduri de NIV, făcând nomenclatura confuză, deși mecanismul rămâne același. Diferite moduri de NIPPV includ Ventilația de presiune pozitivă intermitentă nazală sincronizată (SNIPPV), [16] Ventilația obligatorie intermitentă sincronizată nazală (N-SIMV), [17] Ventilația obligatorie intermitentă sincronizată nazofaringiană (NP-SIMV), [18] Bi-nivel nazal Presiunea pozitivă a căilor respiratorii (N-BiPAP), [19] Ventilația obligatorie intermitentă nazală (NIMV), [20] și Ventilația neinvazivă de susținere a presiunii (NI-PSV). [21]

S-a demonstrat că oxigenul canulei nazale cu un debit mai mare de 2 litri pe min (HFNC) oferă CPAP la aceste debituri ridicate [22] și devine un mijloc favorabil de a oferi ventilație neinvazivă la un singur nivel, deși recenta revizuire Cochrane de Wilkinson și colab., [23] a evidențiat dovezile insuficiente disponibile în prezent pentru a sugera siguranța și eficacitatea pe termen lung a acestei modalități. O recenzie recentă a lui Roehr și colab. [24] a subliniat necesitatea de a aștepta rezultatele studiilor în desfășurare înainte ca utilizarea HFNC să poată fi recomandată pe scară largă. Principalul dezavantaj al utilizării HFNC este că presiunea generată nu este măsurabilă și nu poate fi reglată. Unul dintre beneficiile percepute de HFNC este ușurința în utilizare și mai puține traume nazale, făcându-l mai popular în rândul asistenților medicali neonatali.

Oscilația nazală de înaltă frecvență a fost testată la modelele animale [25], precum și la bebelușii prematuri [26], dar utilizarea sa de rutină ca mod neinvaziv de ventilație justifică studii suplimentare.

CPAP, pe de altă parte, a fost o modalitate de testare a timpului utilizată pe scară largă a NIV și poate fi livrat prin mai multe mecanisme și dispozitive diferite. Principala diferență între aceste sisteme de livrare pentru a furniza CPAP depinde de variațiile debitului și/sau presiunii livrate. Ventilatorul convențional și CPAP cu bule sunt considerate sisteme cu „debit constant”, dar presiunea realizată variază. Conductorul de debit infantil (IFD), pe de altă parte, este considerat a fi un sistem de debit variabil care generează „presiune constantă”. Gupta și colab. [27] au comparat cele două modalități într-un studiu controlat randomizat la 140 de sugari prematuri (vârsta gestațională de 24 până la 29 de săptămâni), care au fost înțărcați din ventilație mecanică (VM) și nu au găsit nicio diferență semnificativă în rata de eșec a extubării. Cu toate acestea, într-o analiză sub-grupă a sugarilor ventilați mai puțin de 14 zile (N = 127), rata de eșec a extubării a fost semnificativ mai mică la acei sugari randomizați la CPAP cu bule (14,1% vs. 28,6%, P = 0,046). Niciun studiu publicat nu a comparat eficacitatea CPAP cu bule cu cea a IFD CPAP atunci când este utilizată ca mod inițial de suport respirator la sugarii prematuri cu RDS. Pentru a detecta diferențele dintre ele vor fi necesare mari ECA multicentrice care să compare eficacitatea acestor dispozitive.

Diferite interfețe au fost utilizate pentru a furniza NIV, cum ar fi prin măști de față, interfețe nazofaringiene și nazale. Principalul dezavantaj al acestor interfețe este dificultatea de a menține o etanșare constantă și de a obține o presiune adecvată. Tuburile endotraheale și interfețele nazofaringiene au scurgeri minime, dar cresc activitatea respirației în mod semnificativ. Interfețele nazale sunt acum utilizate în mod obișnuit, iar vârfurile bi-nazale scurte se dovedesc a fi cele mai eficiente și generează cea mai mică rezistență a căilor respiratorii și sunt minim invazive.

CPAP VS. VENTILATIE MECANICA

Cu o îngrijire prenatală și perinatală mai bună, a devenit posibil să se gestioneze chiar și cel mai mic dintre copiii cu CPAP de la naștere, evitând intubația și ventilația mecanică. Studiile controlate randomizate de mari dimensiuni publicate recent [28,29,30] [Tabelul 1] au arătat siguranța acestei abordări, dar nu s-a dovedit că CPAP prezintă niciun beneficiu semnificativ pe termen lung în prevenirea BPD și/sau a decesului prin ventilație mecanică. . Mai mult, CPAP nu este pe deplin sigur și poate duce la complicații grave dacă nu este gestionat corect. Prin urmare, clinicienii trebuie să fie atenți la selectarea și monitorizarea copiilor tratați cu CPAP, deoarece incidența pneumotoraxului a fost semnificativ mai mare la copiii randomizați la grupul CPAP din COIN Trail. [28] Acest lucru ar fi putut fi legat de diferența de standard de îngrijire acordată în diferite unități care participă la acest studiu.

tabelul 1

Încercări care compară CPAP cu ventilația mecanică la sugarii prematuri

ventilația

NIPPV VS. CPAP

În timp ce tot mai mulți neonatologi folosesc CPAP pentru tratamentul primar al RDS, acest lucru nu reușește încă într-o proporție semnificativă de copii care necesită re-intubație și ventilație mecanică invazivă. Acest lucru a determinat utilizarea NIPPV în multe unități neonatale, cu speranța că va reduce șansele de eșec în comparație cu CPAP prin îmbunătățirea mecanicii respiratorii datorită creșterii ventilației minute și a muncii reduse a respirației.

Mai multe studii au arătat beneficiile pe termen scurt ale NIPPV față de CPAP, dar datele privind incidența BPD sau rezultatele pe termen lung nu sunt consistente. În unele studii, NIPPV în comparație cu CPAP nazal s-a dovedit că reduce eșecul de extubare și ratele de apnee la copiii prematuri. [31,32] Dovezile sunt în favoarea NIPPV în reducerea nevoii de ventilație invazivă în primele câteva zile de viață. [33,34,35,36] O meta-analiză recentă a lui Meneses și colab. [37] a constatat că NIPPV reduce semnificativ nevoia de ventilație invazivă în primele 72 de ore de viață în comparație cu CPAP nazal, dar nu s-a găsit nicio diferență între grupuri în incidența displaziei bronho-pulmonare (raport de risc, 0,56; IC 95%, 0,09-3,49 ).

În cel mai mare proces de până acum (1009 bebeluși Jobe AH. Noua displazie bronhopulmonară. Curr Opin Pediatr. 2011; 23: 167-72. [Articol gratuit PMC] [PubMed] [Google Scholar]