Ficatul gras, Steatoza, NASH și fibroza hepatică deconstruite cu Dr. Scott Matherly

nafld

rezumat

Înotați prin marea acronimelor, deoarece dr. Scott Matherly (@liverprof) ne ajută să devenim puțin mai descumpăniți de gândul NAFLD. Discutăm diagnosticul inițial al bolii hepatice grase, indicațiile pentru evaluarea suplimentară cu imagistică și/sau biopsie și posibilele opțiuni de tratament. Cu un sfert din lume afectată, este crucial să înțelegem diferitele forme de boală și cum să sfătuim pacienții cu privire la această afecțiune prea frecventă!

Ascultătorii pot solicita un credit CE gratuit prin VCU Health la http://curbsiders.vcuhealth.org/ (CME intră live la 0900 ET la data lansării episodului).

credite

Scris și produs de: Elena Gibson MD

Infografie și copertă: Elena Gibson MD

Gazde: Matthew Watto MD, FACP; Paul Williams MD, FACP

Editor: Emi Okamoto MD (materiale scrise); Clair Morgan de pe nodderly.com

Invitat: Scott Matherly MD

Sponsor

Podcast Pediatrics On Call de către Academia Americană de Pediatrie

Dacă oferiți îngrijiri medicale copiilor, Pediatrics On Call - noul podcast de la Academia Americană de Pediatrie - vă va ajuta să o faceți mai bine. În fiecare săptămână, ascultați ultimele știri și cercetări privind sănătatea copiilor, pe subiecte de la obezitate și sănătate mintală până la păstrarea siguranței copiilor când sunt blocați acasă. Abonați-vă de la furnizorul dvs. preferat de podcasturi sau găsiți cele mai recente episoade aici.

Suntem încântați să anunțăm că Curbsiders colaborează acum cu VCU Health Continuing Education pentru a oferi credite de educație continuă pentru medici și alți profesioniști din domeniul sănătății. Pentru mai multe informații, consultați curbsiders.vcuhealth.org.

Timbre de timp

  • 00:00 Sponsori - VCU Health Continuing Education și AAP’s Pediatrics On Call podcast
  • 00:30 Introducere, responsabilitate, biografie pentru oaspeți
  • 03:15 Oaspeți pentru oaspeți; Alegerile săptămânii *
  • 08:15 Sponsor - podcast-ul AAP Pediatrics On Call
  • 08:50 Caz din partea Kashlak partea 1; Ce este steatoza hepatică?
  • 11:43 Acronime și definiții NAFLD
  • 18:20 Alcool și ficat gras
  • 23:15 Evaluarea inițială a NAFLD
  • 35:12 Dr. Matherly este pielea pentru pacienții cu grăsime
  • 41:11 Evaluarea riscului NASH/Fibroză
  • 48:54 Rezultate în NASH cu fibroză
  • 51:20 Statinele sunt sigure în bolile hepatice
  • 56:15 Opțiuni de tratament (intervenție chirurgicală, vitamina E, pioglitazonă, inhibitori SLGT2 și agoniști GLP1; cafea?!)
  • 71:42 Ia puncte acasă și Outro

Nedumerit de Perle NAFLD

  1. Steatoza hepatică este o infiltrare grasă patologică a ficatului. Cele mai frecvente două etiologii ale steatozei hepatice sunt 1) boala hepatică grasă nealcoolică (NAFLD) și 2) alcoolul .
  2. NAFLD este steatoza hepatică asociată cu sindromul metabolic și include ciroză NAFL, NASH și NASH.
  3. Boala ficatului gras este extrem de frecventă (

25% din populația globală) și aveți grijă de asta

20% pot progresa către NASH-ul mai periculos, indicând inflamație.

  • Un număr semnificativ de pacienți cu NASH vor dezvolta fibroză hepatică și ciroză
  • În ciuda valorii de referință de laborator, ALT> 25 UI/L (feminin) sau> 33 UI/L (masculin) este anormal și este asociat cu morbiditate hepatică.
  • Prelucrarea inițială de laborator pentru NAFLD ar trebui să includă: anticorpul hepatitei C, antigenul de bază și de suprafață al hepatitei B, antitripsina alfa-1 și saturația feritinei +/- transferină.
  • Nu comandați un „panou de hepatită acută”
  • Utilizați FIB-4 și NFS ca sisteme de evaluare serologică pentru a estima riscul de fibroză
  • NASH și fibroza sunt asociate cu 3 rezultate majore: 1) mortalitate prin boli cardiovasculare 2) morbiditate și mortalitate legată de ficat și 3) malignitate (HCC și altele)
  • Statinele sunt sigure în afecțiunile hepatice cronice.
  • Cel mai bun tratament pentru boala ficatului gras este pierderea în greutate. Scopul este de 10% din pierderea în greutate corporală.

    • Nedumerit de NALFD Notes

    Defecțiunea definiției ficatului gras

    Steatoza hepatică: ficat gras

    Boală hepatică grasă nealcoolică (NAFLD): termen umbrelă pentru ficat gras (steatoză hepatică) asociată cu sindromul metabolic.

    Boala hepatică grasă asociată metabolică (MAFLD): experții au propus recent un nume nou și îmbunătățit pentru NAFLD (Eslam et al 2020)

    Steatohepatita nealcoolică (NASH): inflamația ficatului asociată cu NAFLD

    Ciroza criptogenă: ciroza de la o etiologie necunoscută, adesea de la NAFLD „ars”

    NAFL: NAFLD fără dovezi ale NASH. Termen rar folosit

    Steatoză hepatică = ficat gras

    Identificat frecvent întâmplător pe imagistică (Chalasani și colab 2018; Wright și colab 2015). Histologic definite ca> 5% acumularea de grăsimi hepatocitare (încep să arate ca adipocite). Când

    30% din hepatocite au acumulare de grăsime, ecogenitatea la ultrasunete și hiperatenuarea la CT sunt destul de sensibile la diagnosticarea steatozei hepatice (Zhang și colab. 2018). Steatoza hepatică este patologică la om și există două etiologii majore: 1) alcool (în mod regulat sau cu binge) sau 2) sindrom metabolic (obezitate, hipertensiune arterială, hiperlipidemie. Etiologiile mai rare ale steatozei hepatice includ: genotipul 3 hepatita C, Boala Wilson, pierderea bruscă sau rapidă în greutate, TPN și medicamente precum prednison, metotrexat sau amiodaronă (Idilman și colab. 2016).

    NAFLD/MAFLD

    Recent, experții au recomandat schimbarea numelui din NAFLD în boală hepatică grasă asociată metabolică (MAFLD) pentru a cuprinde mai adecvat eterogenitatea și prevalența bolii (Eslam et al 2020). Indiferent de nume, NAFLD/MAFLD este foarte frecvent. Prevalența globală estimată este de 25% (Younossi et al 2016). Cei mai frecvenți factori de risc pentru NAFLD includ obezitatea, rezistența la insulină, DM de tip 2, hipertensiunea și dislipidemia Chalasani și colab. Când vorbește cu pacienții, Dr. Matherly descrie fiziopatologia NAFLD explicând modul în care ficatul devine gras datorită rezistenței la insulină, care este un marker al unei probleme mai mari în organism, sindromul metabolic.

    NASH

    NASH este inflamația histopatologică sau iritarea ficatului asociată cu NAFLD. Din numărul mare de persoane cu NAFLD, aproximativ 20% dezvoltă NASH (Sheka et al 2020). Ca subtip de NAFLD, NASH este asociat cu creșterea mortalității și morbidității legate de ficat, iar 20-40% dintre pacienții cu NASH vor dezvolta fibroză și cicatrizare a ficatului conducând la ciroză (ciroză NASH) (Sheka et al 2020).

    Ciroza criptogenă

    Ciroza criptogenă este un termen folosit pentru a descrie ciroza cu o etiologie necunoscută. La pacienții cu factori de risc metabolici subiacenți, o cantitate semnificativă de ciroză criptogenă reprezintă „boala ficatului gras ars” sau NAFLD/NASH cu numai fibroză hepatică pe histopatologie (Cotter și Rinella 2020).

    Diagnosticul și evaluarea inițială a NAFLD

    Screening

    Orientările actuale ale Asociației Americane pentru Studiul Bolilor hepatice (AASLD) nu recomandă screening-ul pentru NAFLD, chiar și la pacienții cu obezitate și DM, din cauza lipsei de eficiență a costurilor. Cu toate acestea, liniile directoare AASLD recomandă practicarea „vigilenței” față de posibilitatea NAFLD la pacienții cu DM de tip 2 (Chalasani și colab. 2018). Prin urmare, Dr. Matherly recomandă obținerea testelor funcției hepatice pentru cei cu factori de risc multipli, în special DM de tip 2. Când se interpretează testele funcției hepatice, este important să ne amintim că intervalele de referință de laborator variază și adesea supraestimează intervalul normal pentru AST și ALT. Pentru femei, ALT ar trebui să fie între 19-25 UI/L, iar pentru bărbați ALT ar trebui să fie între 29-33 UI/L (Kwo et al 2016). Dacă enzimele hepatice sunt crescute sau dacă sunteți îngrijorat din cauza factorilor de risc, ar trebui luată în considerare o pregătire suplimentară cu un scor serologic pentru fibroză (FIB4 sau NFS) sau imagistică (VCTE) (Cotter și Rinella 2020).

    Prelucrare inițială de laborator

    NAFLD a fost în mod istoric un diagnostic de excludere. Liniile directoare recomandă în continuare excluderea a ceea ce Dr. Mai degrabă, termenii „cauzele comune și mai puțin frecvente ale bolilor hepatice” (Chalasani și colab. 2018). Cel puțin, Dr. Matherly recomandă efectuarea unui antrenament pentru cauzele mai frecvente ale bolii hepatice subiacente cu următoarele teste de laborator: anticorpul hepatitei C, antigenul hepatitei B și antigen de suprafață, screeningul alcoolului, antitripsina alfa-1 și saturația feritinei +/- transferină (dar fiți gata să interpreta). În plus față de acestea, dacă transaminazele sunt sever crescute (> 5x LSN), ar trebui finalizat screeningul hepatitei autoimune (Chalasani și colab. 2018). Dr. Îndeamnă în mod clar furnizorii să NU COMANDE PANELUL ACUT DE HEPATITĂ .

    Consumul de alcool

    Steatohepatita asociată cu alcoolul (ASH) și NASH nu se disting de histologie și ambele pot fi prezente simultan. Când pacienții beau cantități moderate până la mari de alcool, ar trebui luată în considerare o componentă a bolii hepatice grase legate de alcool (Chalasani și colab., 2018). Definițiile variază în funcție de studiu, dar pentru bărbați> 4 băuturi pe zi sau> 14 pe săptămână este consumul intens de alcool. Pentru femei> 3 băuturi pe zi sau> 7 pe săptămână. (NIAAA 2005) Pentru a depista consumul intens de alcool, utilizați chestionarul AUDIT C (Bush și colab. 1998). Indicele de boală hepatică alcoolică/ficat gras nonalcoolic (ANI) poate fi, de asemenea, utilizat pentru a diferenția NAFLD de boala hepatică legată de alcool (Dunn și colab. 2006). Odată diagnosticată boala ficatului gras, indiferent de etiologie, Dr. Matherly recomandă împotriva oricărui consum de alcool. Se știe că alcoolul provoacă inflamații hepatice, iar studiile privind aportul ușor până la moderat de alcool la pacienții cu NAFLD au arătat rezultate mixte (Hajifathalian și colab. 2019; Ajmera și colab. 2018).

    Progresia bolii și rezultatele

    Evaluarea riscurilor cu sisteme de notare serologice

    Încerci să-ți dai seama cine va avea nevoie de o biopsie? În primul rând, luați în considerare utilizarea scorurilor serologice pentru a evalua riscul de NASH și/sau fibroză, cum ar fi Fibroza-4 (FIB-4) și scorul de fibroză NAFLD (NFS). Aceste scoruri ajută la estimarea riscului de fibroză neinvaziv și pot fi completate cu un CBC și un panou hepatic sau CMP (Cotter și Rinella 2020). Scorul FIB-4 a fost creat inițial pentru a determina cine prezintă riscul de a avea fibroză avansată în coinfecția hepatitei C/HIV (Sterling și colab. 2006). FIB-4 = Vârstă × AST/(PLT × ALT) . La pacienții cu NAFLD, FIB-4 Shah și colab. 2009). NFS este un alt sistem de notare care folosește vârsta, IMC, glucoza/diabetul (Y/N), AST/ALT, numărul de trombocite și albumina. Un scor NFS pentru Cotter și Rinella 2020). La pacienții cu vârsta mai mare de 65 de ani, valorile de reducere mai mici ajustate în funcție de vârstă sunt recomandate pentru FIB-4 (Cotter și Rinella 2020). Ambele sunt bune în a vă spune dacă pacientul nu are țesut cicatricial sau dacă pacientul are ciroză. În intervalele nedeterminate nu sunt utile. 30-40% vor reveni intermediar, iar scorurile intermediare necesită evaluare suplimentară cu VCTE sau biopsie (Cotter și Rinella 2020; Chalasani și colab. 2018) .

    Elastografie tranzitorie controlată de vibrații (VCTE)

    VCTE măsoară modul în care se desfășoară undele de forfecare rapide/lente prin ficat. Viteza undei de forfecare este raportată ca măsurare a rigidității ficatului (LSM) în kilopascali (kPA), care s-a corelat cu fibroza (scor F1-F4) (Castera și colab. 2019). Dacă este disponibil, VCTE este următorul cel mai bun pas pentru evaluarea fibrozei după scorul serologic. Trebuie folosită precauție, deoarece obezitatea, aportul recent de PO, congestia ficatului și inflamația pot afecta rezultatele care duc adesea la fals pozitive (Castera și colab. 2019; Cotter și Rinella 2020). Dacă scorul VCTE este Fibroza 2 (F2) sau mai mare, Dr. Matherly consideră o biopsie.

    Repetați testarea

    Dr. Matherly recomandă repetarea testării pentru a monitoriza progresia pe baza evaluării riscului de bază. Dacă pacientul are factori de risc metabolici crescuti (greutate, HTN, colesterol, DM, antecedente familiale), el ar verifica la fiecare 6-12 luni. În caz contrar, la pacienții cu risc mai mic ar monitoriza la fiecare 2-3 ani.

    Rezultate

    Odată ce NASH sau fibroza hepatică se dezvoltă, există trei rezultate majore care trebuie îngrijorate de 1) mortalitate cardiovasculară 2) morbiditate și mortalitate legată de ficat (inclusiv ciroză) 3) cancer, atât carcinom hepatocelular (HCC), cât și alte afecțiuni maligne (Chalasani et al 2018; Cotter și Rinella 2020). Screeningul pentru HCC este recomandat numai pacienților cu ciroză, deoarece pacienții cu NAFLD fără ciroză pot primi HCC, dar acest lucru apare mai rar. Deși NAFLD este acum a treia cauză principală de HCC în Statele Unite, incidența HCC la pacienții cu ciroză NASH este mai mică decât incidența la pacienții cu alte etiologii ale cirozei, cum ar fi hepatita C (Chalasani și colab. 2018). Cu toate acestea, incidența crescândă a NAFLD duce la o prevalență crescută a HCC asociată NAFLD/NASH (Chalasani și colab. 2018). La pacienții cu NAFLD și ciroză, se recomandă screening-ul pentru HCC la fiecare 6 luni cu ultrasunete. Ecografia are o sensibilitate raportată pentru detectarea HCC de 47-84%. Notă: Sensibilitatea ultrasunetelor este crescută în cazul bolilor avansate, dar obezitatea și steatohepatita reduc sensibilitatea (Tzartzeva 2018).

    Tratamentul NAFLD

    Modificări privind pierderea în greutate și stilul de viață

    Modificările privind pierderea în greutate și stilul de viață sunt cele mai importante opțiuni de tratament disponibile pentru NAFLD/NASH (Hannah și Harrison 2016). Un studiu din 2015 al pacienților cu NASH dovedit cu biopsie în Cuba a constatat că 90% dintre pacienții care au pierdut și au menținut 10% din greutatea corporală totală au avut o rezoluție de NASH (Gomez et al 2015)! Dr. Matherly sugerează orice mod care funcționează pentru pacient și evidențiază reducerea carbohidraților, inclusiv băuturile îndulcite, zaharurile rafinate și alte amidonuri.

    Medicamente

    Opțiunile de medicamente studiate anterior pentru NAFLD au prezentat beneficii minime, dar multe opțiuni de tratament sunt în curs de dezvoltare (Neuschwander-Tetri 2020).

    • Vitamina E- Studiul PIVENS (Pioglitazone 30mg QD, Vitamina E 800IU QD, nimic special) din 2010 a inclus 247 de pacienți cu NASH care au primit medicamente timp de 96 de săptămâni și au exclus pacienții cu DM sau ciroză. În comparație cu placebo și pioglitazonă, vitamina E a îmbunătățit NASH PIVENS Trial. Dr. Mai degrabă avertizează împotriva utilizărilor cu cei cu risc de boli cardiovasculare.
    • Pioglitazonă- Studiile ulterioare au arătat beneficii atât la pacienții cu sau fără diabet (Cusi și colab. 2016; Bril și colab. 2017). Cu toate acestea, una dintre efectele secundare ale pioglitazonei este creșterea în greutate. Dacă un pacient se îngrașă, Dr. Matherly sugerează încetarea tratamentului.
    • GLP-1 Agoniști: Liraglutidă - Studiul LEAN a comparat liraglutida cu placebo și a constatat o rezoluție îmbunătățită a NASH la cei care au primit liraglutidă, dar studiul a fost mic (52 de pacienți) (LEAN 2016).
    • Acid ursodeoxicolic nu are niciun beneficiu dovedit (Chalasani și colab. 2018).
    • Cafea pare să aibă efecte pozitive profunde asupra ficatului în general și, cu cât mai multă cafea, cu atât mai bine (Wadhawan și Anand 2016). În studiul HALT C (Tratamentul antiviral pe termen lung împotriva hepatitei C împotriva cirozei), consumul crescut de cafea a fost asociat cu o boală mai puțin severă și cu un risc scăzut de apariție a cirozei (Freedman și colab. 2009).

    Statine

    Statinele sunt sigure în afecțiunile hepatice cronice și nu trebuie oprite din cauza prezenței afecțiunilor hepatice cronice singure (Speliotes și colab. 2018; Kasia și Scaglione 2019). Creșterea enzimelor hepatice nu necesită întotdeauna oprirea statinei. Dr. Matherly consideră oprirea statinei dacă enzimele hepatice> 200 (avizul expertului). În mod similar, un sfat pentru cele mai bune practici din 2018 al Asociației Americane de Gastroenterologie recomandă încetarea statinei dacă ALT sau AST sunt> 3 ori mai mari decât LSN și dacă există dovezi ale colestazei (Speliotes și colab. 2018). Deși nu există dovezi clare privind utilizarea statinelor pentru tratarea NASH, dacă terapia cu statine este indicată din alt motiv, furnizorii ar trebui să urmărească continuarea statinei, având în vedere riscul morbidității și mortalității CV la pacienții cu NAFLD (Kasia și Scaglione 2019; Chalasani și colab. 2018 Kothari și colab. 2019).

    Link-uri *

    1. Episodul 100: Evaluarea și gestionarea inițiale a cirozei
    2. Episodul 101: Medicamente pentru ciroză, decompensare, complicații
    3. Ultimul dintre noi partea II
    4. Not a Diet Book de James Smith
    5. Prostit de Randomness de Nassim Nicholas Taleb
    6. Beirut Band - Gallipoli and The Flying Club Cup
    7. Beat Saber

    * Curbsiders participă la Programul Asociaților Amazon Services LLC, un program de publicitate afiliat conceput pentru a oferi site-urilor un mijloc de a câștiga comisioane publicitare prin conectarea la Amazon. Pur și simplu, dacă faceți clic pe linkurile noastre Amazon.com și cumpărați ceva, câștigăm un comision (foarte) mic, totuși nu plătiți niciun supliment.

    Poartă

    Ascultătorii vor dezvolta o abordare a evaluării de bază și a gestionării inițiale a NAFLD.

    Obiective de invatare

    După ascultarea acestui episod, ascultătorii vor ...

    1. Recunoașteți diferitele etiologii ale steatozei hepatice
    2. Definiți termenii: boală a ficatului gras non-alcoolic (NAFLD), boală a ficatului gras non-alcoolic (NAFL) steatohepatită nealcoolică (NASH), steatoză alcoolică, ciroză criptogenă
    3. Definiți factorii de risc asociați cu NAFLD
    4. Elaborați o abordare a evaluării și gestionării inițiale a NAFLD și NASH
    5. Recunoașteți valoarea pierderii în greutate în gestionarea NAFLD
    6. Determinați când și cum să monitorizați pacienții pentru progresia NAFLD
    7. Identificați opțiunile de tratament farmacologic pentru pacienții cu NASH și recunoașteți când și cum să le utilizați.
    8. Descrieți rezultatele îngrijorării asociate cu NAFLD și NASH.

    Dezvăluiri

    Dr. Matherly nu raportează nicio prezentare financiară relevantă. Curbsiders nu raportează nicio prezentare financiară relevantă.

    Citare

    Matherly S, Gibson EG, Williams PN, Okamoto E, Watto MF. „# 227 Nedumerit de NAFLD”. Podcast-ul Medicinii Interne Curbsiders. https://thecurbsiders.com/episode-list. Data difuzării originale 27 iulie 2020.

    Despre Elena Gibson

    Un medic intern rezident la Universitatea din Utah cu speranțe și vise de a deveni internist cu un fler de sănătate publică, drumeții și broderii. Interesele medicale includ abordarea disparităților în accesul la îngrijire și Hepatologie.