Capitol: 3 Mediul alimentar și nutrițional

Puncte cheie notate în prezentări

nutrițional

• Mediul alimentar este complex, iar consumul de alimente este influențat de mulți factori la diferite niveluri. Cercetările examinează în principal mediul comunitar (tipurile, locațiile, comercializarea și accesibilitatea magazinelor alimentare) și mediul de consum (alimentele găsite în magazine, restaurante și alte puncte de vânzare, precum și marketingul și informațiile despre alimente, cum ar fi prețul).

• Deși accentul principal a fost pus pe consumul individual, multe eforturi continue de colectare a datelor, precum și proiecte de cercetare mai noi și instrumente de colectare a datelor, au extins cunoștințele despre mediile și politicile alimentare.

• Orice mediu în care alimentele sunt comercializate, oferite sau vândute poate fi evaluat din punct de vedere al calității dietetice.

• Domeniile sugerate pentru progrese suplimentare includ

urmărirea schimbării în timp;

dezvoltarea de definiții standardizate ale variabilelor cheie și alte modalități de facilitare a partajării și integrării datelor din diferite surse; și

potrivirea măsurilor și metodelor cu întrebările de interes pentru a permite analize și comparații semnificative la toate nivelurile fluxului alimentar.

Măsurile mediului alimentar și nutrițional au multe în comun cu cele utilizate pentru măsurarea activității fizice și multe probleme paralele apar în ambele contexte. Karen Glanz, profesor universitar George A. Weiss, profesor de epidemiologie la Școala de Medicină Perelman și profesor de asistență medicală la Școala de asistență medicală de la Universitatea din Pennsylvania, a oferit o imagine de ansamblu asupra modurilor în care mediile alimentare - și efectele politicile care le influențează - sunt măsurate și revizuite unele limitări ale instrumentelor de măsurare disponibile în prezent. Susan M. Krebs-Smith, șefa filialei de monitorizare și metodă a factorilor de risc din Divizia de control al cancerului și științele populației de la Institutul Național al Cancerului, sa concentrat asupra supravegherii în acest domeniu și asupra potențialului de extindere a focalizării supravegherii dietetice de la individ- comportamente la nivel comunitar sau la nivel național.

Prezentator: Karen Glanz

Ca și în cazul activității fizice, alegerile alimentare sunt influențate de mulți factori. Glanz a prezentat un model ecologic (Figura 3-1) pentru a ilustra acești factori, similar modelului de activitate fizică prezentat de Sallis. În modelul de alegere a alimentelor, casetele mari care se conectează la cercurile concentrice enumeră influențele specifice pe categorii; casetele mai mici enumeră mijloacele principale prin care aceste influențe afectează comportamentul.

Imaginea este extrem de complexă, a recunoscut Glanz. O a doua ilustrare (Figura 3-2) modelează idei similare, dar evidențiază variabilele de mediu despre care crede că pot fi măsurate, dar care nu au fost studiate în mod adecvat, cum ar fi locațiile punctelor de vânzare a alimentelor și disponibilitatea opțiunilor sănătoase la un punct de vânzare dat.

În viziunea lui Glanz, este important, atunci când se analizează problemele alimentare, să se facă distincția între mediul comunitar (cuprinzând tipurile și locațiile restaurantelor și supermarketurilor și accesibilitatea acestora într-o anumită comunitate) și mediul consumatorilor (ceea ce întâmpină consumatorii atunci când ies să mănânce sau pentru a cumpăra alimente, fie într-un restaurant, la școală sau în altă parte) (Glanz și colab., 2005). Mediul pentru consumatori este categoria care cuprinde factori precum disponibilitatea unor alegeri sănătoase sau mai puțin sănătoase în cadrul unităților alimentare, disponibilitatea informațiilor nutriționale, stabilirea prețurilor și plasarea produselor. „Mâncarea este o marfă, iar produsele alimentare sunt o afacere mare”, a adăugat Glanz. În timp ce multe industrii și sectoare guvernamentale au un interes în activitatea fizică, este un comportament, nu un produs, iar industria este „foarte investită în alimente într-un mod diferit”, a spus ea. Alimentele sunt, de asemenea, extrem de reglementate prin reguli de siguranță și igienă, impozite și politici atât pentru alimente, cât și pentru

FIGURA 3-1 Un cadru ecologic care descrie multiplele influențe asupra alegerilor alimentare.

FIGURA 3-2 Modelul mediilor de nutriție comunitară.

nutrienți, de exemplu, care adaugă o complexitate considerabilă afacerii alimentare.

Politica poate influența disponibilitatea alimentelor și alegerile alimentare într-o varietate de moduri, a adăugat Glanz. Politicile federale și de stat cu privire la valoarea nutrițională a alimentelor servite în școlile publice, susținerea prețurilor pentru produsele agricole și politicile de asistență alimentară pot avea toate un impact semnificativ, iar Glanz a remarcat că schimbările în astfel de politici din ultimul deceniu încep să aducă beneficii. „Am dori să ne gândim”, a observat ea, „că majoritatea politicilor guvernamentale legate de alimente sunt concepute pentru a îmbunătăți sănătatea”, dar nu toate sunt, iar alte eforturi de promovare a sănătății pot fi înfrânte politic. Mediul alimentar poate evolua și în absența unor politici, a adăugat ea, deoarece întreprinderile comerciale nu privesc neapărat obiectivele guvernului în timp ce iau decizii de marketing.

Având în vedere această imagine complexă a influențelor asupra alegerilor alimentare, a explicat Glanz, există cinci motive pentru măsurarea mediilor alimentare și nutriționale:

• Observare, sau pur și simplu observând ce este disponibil și ce mănâncă oamenii și de ce mănâncă așa cum fac în diferitele medii la care sunt expuși

• Explicaţie motivele alegerilor oamenilor

• Evaluare a rezultatelor programelor și strategiilor

• Suport pentru advocacy sau alte acțiuni

• Supraveghere, sau monitorizare continuă pentru a identifica tendințele și problemele

O varietate de surse de date susțin aceste obiective. Glanz a remarcat, la fel ca cele utilizate pentru măsurarea activității fizice: sondaje de auto-raportare; observații și audituri; baze de date care pot exista în alte scopuri, dar care conțin informații legate de alimente; și măsuri bazate pe GIS, care urmăresc locațiile punctelor de vânzare a alimentelor, de exemplu.

Glanz a descris câteva exemple de eforturi actuale de măsurare a mediilor și politicilor alimentare în școli, șantiere, magazine alimentare, restaurante și comunități locale/de stat. Ea a menționat că există o lungă istorie de măsurare a politicilor de sănătate care afectează școlile publice, iar acesta este un domeniu în care Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) au preluat conducerea. Studiul privind politicile și programele de sănătate școlară, de exemplu, a evaluat aspecte precum ofertele de distribuitoare automate de alimente nedorite (Kubik și colab., 2010) și ofertele de fructe, legume, cartofi prăjiți și produse de patiserie bogate în grăsimi în elementare, gimnaziale și gimnaziale din toate statele din 1994. Sistemul de clasificare a politicilor de stat pentru mediul nutrițional școlar se compară

politicile statului în 11 domenii de politică legate de alimente (Masse și colab., 2007). Un al treilea studiu care explorează contextul școlar este sistemul de analiză și monitorizare a mediului alimentar și a băuturilor (FoodBEAMS), în care alimentele și băuturile competitive oferite în școli sunt evaluate și legate de baze de date nutriționale, astfel încât respectarea ghidurilor nutriționale să poată fi monitorizată (Bullock et. al., 2010). Glanz a observat că studiile tind să se concentreze pe disponibilitatea alimentelor sănătoase, dar, crede ea, ar trebui să examineze și disponibilitatea unor opțiuni nesănătoase, concurente.

O cantitate modestă de cercetare a explorat mediul alimentar din șantierele de lucru. Un exemplu este Working Well Trial (WWT) (Patterson și colab., 1998), în care cercetătorii au examinat accesul la informații sănătoase despre alimente și nutriție în peste 100 de lucrări ca parte a unui studiu de prevenire a cancerului. Cercetătorii au colectat date de auto-raportare și au găsit o asociere între intervențiile menite să modifice alegerile alimentare și schimbările în alegerile lucrătorilor. Un studiu australian asupra mai multor aspecte ale locului de muncă a inclus o componentă nutrițională, colectând date despre caracteristici precum disponibilitatea informațiilor nutriționale, opțiunile de cafenea și mâncarea în distribuitoarele automate (Oldenburg și colab., 2002). Cercetătorii au folosit o măsură dezvoltată de Fundația Națională a Inimii din Australia pentru a urmări alegerile alimentare ale lucrătorilor.

Sunt disponibile date cu privire la tipurile și locațiile magazinelor alimentare și a restaurantelor, dar mai puțin măsurate sunt variabile care afectează accesul la aceste puncte de vânzare, cum ar fi orele de funcționare și opțiunile de drive-through, a explicat Glanz. Statele, județele și orașele păstrează toate listele de unități alimentare în scopuri de acordare a licențelor, a menționat ea, iar întreprinderi comerciale precum Dun & Bradstreet și InfoUSA colectează, de asemenea, astfel de date. Wang și colegii (2006) au constatat, totuși, că aceste date nu sunt în general complete, actualizate sau complet exacte. Aceștia au remarcat, de exemplu, mari discrepanțe în numărul produselor de către consiliile de stat și de către directoarele de afaceri. Utilizarea oricărei liste nu este probabil să fie adecvată, a observat Glanz. Numărarea unităților alimentare este „o afacere dezordonată”, a sugerat ea, deoarece, de exemplu, unele pot fi amplasate în alte clădiri și nu sunt pe deplin accesibile publicului.

Mediul nutrițional al consumatorilor a atras, de asemenea, o atenție considerabilă a cercetării. Măsurile de observație au fost folosite pentru a evalua mediile din magazinele alimentare. Un exemplu timpuriu este Sondajul privind disponibilitatea alimentelor, realizat în 1986 (Sallis și colab., 1986), care a auditat prezența a 71 de alimente diferite pentru inimă în magazinele alimentare. Cheadle și colegii (1990, 1991, 1993) au construit pe această lucrare raportând un număr mai mic de articole, dar comparând rezultatele cu cele din sondajele comunitare. Glanz a descris, de asemenea, Studiul măsurilor de mediu nutrițional (NEMS), care

a examinat alimentele din magazinele cu amănuntul, precum și ofertele de restaurante. 1 Componenta restaurant a NEMS abordează probleme precum prețul, promoția și meniurile pentru copii, împreună cu opțiunile disponibile în magazine și distribuitoare automate. Măsurile utilizate în magazine acoperă disponibilitatea de opțiuni sănătoase, prețurile alimentelor sănătoase și mai puțin sănătoase și modul în care acestea variază în funcție de tipul de magazin și de cartier și calitatea produselor proaspete.

NEMS a fost inițial dezvoltat în scopuri de cercetare, dar informațiile colectate au fost folosite și pentru evaluări ale comunității, pentru advocacy și pentru proiectarea intervențiilor. Instrumentele de măsurare dezvoltate pentru NEMS s-au dovedit utile în aceste alte scopuri, a explicat Glanz. Finanțarea de la fundații și departamentele de sănătate de stat a permis diseminarea extinsă a rezultatelor, precum și instrumente și instruire pentru cei care doresc să utilizeze datele. Măsurile sunt disponibile pe scară largă în diferite formate tehnologice, iar persoanele din 40 de state au fost acum instruite.

Glanz a descris, de asemenea, un proiect CDC, măsurile comunitare comune pentru prevenirea obezității (care are și o componentă de activitate fizică). Acest proiect, a explicat ea, a fost conceput pentru a oferi comunităților și guvernelor locale măsuri pe care le-ar putea folosi pentru a planifica și monitoriza schimbările de mediu și de politici legate de prevenirea obezității. Măsurile legate de alimente au inclus dacă comunitățile au avut un plan pentru aplicarea Ghidurilor dietetice pentru americanii 2 în facilitățile lor guvernamentale și în cel mai mare district școlar, numărul magazinelor alimentare cu servicii complete (la 10.000 de persoane) în cele trei mari secții de recensământ neservite și disponibilitatea stimulentelor guvernamentale pentru comercianții cu amănuntul pentru oferirea de alimente și băuturi sănătoase.

Ca răspuns la o întrebare, Glanz a menționat că unele sondaje se concentrează pe comportamentul și atitudinile consumatorilor, dar aceste subiecte au fost relativ dificil de studiat. O abordare utilizată a fost să se uite la chitanțe sau să intercepteze clienții în timp ce părăsesc magazinele alimentare pentru a face un sondaj rapid al achizițiilor lor ca o modalitate de evaluare a răspunsurilor la etichetarea caloriilor. Cu toate acestea, nu este întotdeauna ușor să obțineți date despre vânzări, care, potrivit lui Glanz, ar fi „mult mai puternice și mai cuprinzătoare”. Problema atitudinilor și a altor influențe asupra alegerilor indivizilor este importantă, a remarcat un participant la atelier, deoarece presiunea în timp a însemnat că o proporție în scădere a alimentelor consumate este de fapt preparată acasă din ingrediente neprelucrate. Glanz a fost de acord și a spus că alimentele preparate, care pot fi scoase, sunt segmentul cu cea mai rapidă creștere a afacerii din supermarketuri și că alimentele obținute departe de casă au în general mai multe grăsimi și calorii decât cele preparate acasă. În plus,

1 Pentru mai multe informații despre NEMS, consultați http://www.med.upenn.edu/nems/ (accesat în iulie 2011).

2 Pentru mai multe informații despre liniile directoare dietetice pentru americani, o sursă de recomandări nutriționale bazate pe cercetare, consultați http://www.health.gov/dietaryguidelines/ (accesat în iulie 2011).

studiile privind comportamentele și atitudinile ar putea evalua mai bine, de exemplu, dacă scăderea abilităților de gătit joacă acum un rol în alegerile alimentare ale oamenilor.

Glanz a menționat că multe măsuri disponibile acum nu existau nici acum 4 sau 5 ani, așa că s-au făcut „progrese extraordinare”. 3 Studiile publicate au folosit o varietate de modele de cercetare: transversale sau corelaționale, comparative, longitudinale sau prospective, experimentale (examinând pre- și post-intervenție, de exemplu) și cvasi-experimentale. Uneori se efectuează studii controlate randomizate, dar în viziunea lui Glanz nu sunt esențiale; sunt scumpe și, în multe circumstanțe, sunt fie inadecvate, fie infezabile.

Glanz a subliniat, de asemenea, că măsurile disponibile pot fi destul de exacte pentru un singur moment în timp, dar mai puțin utile pentru urmărirea schimbărilor în timp. Studiile lui Cheadle și colegii (1991, 1993, 1995) ilustrează acest punct. Studiile timpurii au identificat o asociere clară între caracteristicile unui mediu alimentar și rapoartele membrilor comunității cu privire la tiparele lor alimentare. Corelațiile au fost totuși mai puțin puternice, deoarece cercetătorii au urmărit comunitatea de-a lungul timpului, iar atunci când au reușit să compare trei momente în timp, rezultatele au fost inconsistente și contradictorii.

Astfel, pentru Glanz, examinarea capacității instrumentelor de măsurare este o componentă importantă a cercetării necesare privind alimentația și nutriția, dar rămân multe întrebări fără răspuns. Nu este clar, a observat ea, ce grad de schimbare de mediu va fi necesar pentru a aduce schimbări semnificative în aportul de alimente și, în cele din urmă, în obezitate, sau cât de mult ar putea dura schimbările semnificative. Se știu relativ puține despre persoanele care răspund la intervenții care au fost încercate.

Eforturile de măsurare a mediului alimentar sunt împiedicate de mai mulți factori, a remarcat Glanz. Mediul alimentar este complex, variabil și departe de a fi static. De exemplu, variația dimensiunilor porțiilor la restaurante face dificilă evaluarea valorii nutriționale. Măsurile pe teren au limitări practice din cauza acestei complexități. Cercetătorilor le lipsesc, de asemenea, valori comune pentru multe dintre caracteristicile pe care doresc să le măsoare și nu pentru toate măsurile

3 Glanz a sugerat mai multe resurse pentru informații suplimentare: o compilație web de măsuri și articole, la https://riskfactor.cancer.gov/mfe/; site-ul web Healthy Eating Research, la www.healthyeatingresearch.org; Atlasul dvs. privind mediul alimentar, la http://www.ers.usda.gov/foodatlas/; și Catalogul NCCOR al sistemelor de supraveghere, la http://tools.nccor.org/css/ (accesat la 27 iulie 2011).

sunt de egală rigoare psihometrică. Sunt disponibile măsuri de arhivare limitate 4, iar cercetătorii nu știu cât de sensibile trebuie să se schimbe măsurile. Speranța lui Glanz este că domeniul va avea în cele din urmă un set de măsuri, bazate pe definiții comune, care au fost testate și s-au dovedit valabile și sunt fezabile de utilizat, adaptabile la circumstanțe în schimbare și capabile să dea rezultate ușor de diseminat pentru o utilizare pe scară largă. . În opinia ei, este de asemenea „din ce în ce mai important să legăm aceste măsuri de calorii sau de alimentele care contribuie cu cele mai multe calorii la dietă”. Cu aceste instrumente, a concluzionat ea, studii bine concepute care permit inferențe rezonabile cu privire la impactul intervențiilor ar trebui să contribuie la accelerarea progresului în reducerea obezității.

Prezentator: Susan M. Krebs-Smith

În prezent, sondajele naționale legate de alimentație și obezitate se concentrează în principal pe comportamentul indivizilor, a menționat Krebs-Smith, dar consideră că este necesar un sistem național de supraveghere pentru a urmări schimbările de mediu și de politici legate de nutriție și efectele acestora. Ea și-a oferit gândurile despre cum ar arăta un astfel de sistem și lecțiile care ar putea fi extrase din sondaje la nivel individual. 5

Studiile anterioare au explorat aceste întrebări în moduri limitate, a remarcat Krebs-Smith. O serie de rapoarte emise de Programul național de monitorizare a nutriției și de cercetare conexă la începutul anilor 1990 au explorat și dezvoltat un model al relațiilor dintre alimente și sănătate (Figura 3-3). Casetele umbrite din această figură arată zonele pentru care au fost colectate în mod tradițional date.

Mai recent, a explicat Krebs-Smith, cercetătorii au concentrat o atenție sporită asupra fluxului de alimente și asupra nivelurilor suplimentare prin care alimentele se deplasează de la aprovizionarea cu alimente la consumul de către indivizi. Figura 3-4 ilustrează extinderea sugerată de Krebs-Smith a diferitelor niveluri din fluxul alimentar care conectează aprovizionarea cu alimente la consumul individual. Alimentele sunt sub diferite forme pe măsură ce călătoresc prin nivelurile de la aprovizionarea cu alimente la consumul individual; aprovizionarea cu alimente conține mărfuri agricole crude, alimentele de pe piețe pot fi crude sau prelucrate, iar alimentele consumate de persoane fizice sunt gata de consum (și pot include mărfuri agricole crude sau alimente procesate sau preparate). Acesta este un lucru important

4 Adică date preexistente care nu necesită o nouă colectare.