Abces pancreatic; Infecții ale pancreasului

Pancreatita acută poate fi asociată cu complicații infecțioase. La începutul cursului pancreatitei acute, este adesea dificil să se diferențieze sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) care apare din cauza pancreatitei în sine de cel legat de dezvoltarea infecției. Complicațiile infecțioase ale pancreatitei acute apar de obicei la pacienții cu necroză pancreatică asociată. Deși s-a crezut anterior că este mai probabil ca complicațiile infecțioase să apară mai târziu în cursul bolii, dovezile recente au sugerat că infecțiile pancreasului pot apărea în decurs de 7-14 zile de la internare.

pancreatic

Necroza infectată reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la pacienții cu pancreatită acută și poate rezulta din infecția fie a unei colecții necrotice acute (ANC), fie a unei zone de necroză cu pereți (WON). Necroza infectată trebuie suspectată la pacienții care nu reușesc să se amelioreze sau să se deterioreze după 7-10 zile de tratament de susținere. Nu există o corelație clară între gradul de necroză și riscul de infecție. Tratamentul cu antibiotice empirice trebuie inițiat întotdeauna atunci când se suspectează o infecție suprapusă și continuat până când infecția este exclusă definitiv.

Sistemul original de clasificare Atlanta pentru pancreatită folosea anterior termenul „abces pancreatic” pentru a descrie prezența unei colecții localizate de material purulent (fără necroză semnificativă) care a rezultat dintr-un episod de pancreatită acută. Cu toate acestea, din cauza deficienței acestei constatări și a confuziei din jurul termenului, liniile directoare de clasificare revizuite din 2012 nu mai includ termenul „abces pancreatic” ca o complicație infecțioasă a pancreasului.

Se crede că infecția țesutului pancreatic necrotic are loc prin translocația colonică a florei bacteriene. Din acest motiv, organismele cauzatoare sunt de obicei flora intestinului gram-negativă, deși sunt observate și infecții gram-pozitive (cel mai frecvent Enterococcus). Deși rară, apare infecția cu fungii, viralii și alți agenți patogeni bacterieni mai puțin frecvenți.

O creștere persistentă a numărului de globule albe, febră, agravarea durerilor abdominale, hemoculturi pozitive și eșecul ameliorării în ciuda tratamentului inițial adecvat pot fi toate sugestive pentru infecția superpusă a pancreasului. Cu toate acestea, niciunul nu este specific pentru această afecțiune. Tomografia computerizată (CT) care demonstrează gaze în țesutul pancreatic este foarte sugestivă pentru necroza infectată. Colorarea Gram și culturile din aspirarea lichidă cu ac fin ghidat de CT a colecției de lichide pot fi utilizate pentru a confirma diagnosticul.

Pacienții cu risc de infecție pancreatică includ cei cu pancreatită acută complicată de necroză pancreatică. Infecția suprapusă trebuie suspectată la pacienții care nu reușesc să se amelioreze după 7-10 zile de spitalizare și îngrijire de susținere și la cei care se deteriorează rapid. Deși dezvoltarea SIRS poate fi adesea atribuită pancreatitei în sine, ar trebui efectuată o evaluare infecțioasă și inițiată terapie empirică cu antibiotice până la eliminarea infecției.

Necroza pancreatică este principalul factor de risc predispozant pentru apariția complicațiilor pancreatice infecțioase, deși nu s-a demonstrat clar că extinderea necrozei corelează cu riscul de infecție. Pancreatita necrotizantă apare la aproximativ 20% dintre pacienții cu pancreatită acută. Dezvoltarea necrozei pancreatice infectate are o rată a mortalității cu 30%. Nu s-au demonstrat diferențe genetice sau de gen în ratele complicațiilor infecțioase.

Alte considerații diferențiale includ pseudocite pancreatice, necroză pancreatică fără infecție asociată, ulcer gastric, colangită, colecistită, ischemie mezenterică, obstrucție intestinală și vâsc perforat. Alte infecții dobândite în spital se pot prezenta, de asemenea, în mod similar. Imaginile sunt deseori necesare pentru a face diferența între aceste condiții. Cu toate acestea, la pacienții internați cu pancreatită acută care urmează un curs de spital prelungit neașteptat, complicat de febră și simptome progresive, infecția pancreatică suprapusă ar trebui să rămână o considerație principală.

Constatările examenului fizic la pacienții cu infecții pancreatice sunt în general paralele cu simptomele pancreatitei acute, dar sunt adesea mai severe și apar după 7-10 zile de spitalizare. Durerea abdominală este localizată în regiunea midepigastrică. O masă asociată poate fi sau nu prezentă. În pancreatita severă, pacienții sunt adesea semnificativ deshidratați la prezentare. Hipotensiunea și/sau hipoxia pot semnala progresia către șoc. Febra poate rezulta din infecția subiacentă, dar poate apărea și în contextul inflamației pancreatice în curs.

Markerii de laborator pentru a evalua severitatea pancreatitei și hemoculturilor trebuie trimise tuturor pacienților. Studiile imagistice sunt, de asemenea, necesare atunci când un pacient nu reușește să se îmbunătățească, în ciuda 48-72 de ore de tratament de susținere și/sau se suspectează o infecție pancreatică.

Un număr de teste de laborator pot fi trimise dacă se suspectează o infecție pancreatică, deși niciuna nu este specifică acestei afecțiuni. La prezentarea inițială, hematocritul, panoul de chimie, testele funcției hepatice, lactatul dehidrogenază și proteina C reactivă (CRP) ar trebui trimise pentru a ajuta la evaluarea severității pancreatitei subiacente. Un nivel CRP mai mare de 150 mg/L s-a dovedit a fi asociat cu prezența necrozei (sensibilitate> 80%, specificitate> 80%), cu valori maxime care apar de obicei la 36-72 de ore după internare. Un hematocrit de admitere mai mare de 44% este un alt factor de risc clar identificat pentru necroza pancreatică subiacentă. Vă rugăm să consultați secțiunea detaliată despre pancreatita acută pentru detalii suplimentare privind severitatea și sistemele de notare.

Pentru acei pacienți la care se suspectează dezvoltarea infecției pancreatice, ar trebui trimise hemoculturi. Dacă imagistica sugerează prezența unui ANC sau WON infectat, ar trebui luată în considerare aspirația fină a acului cu colorare de gram și cultură pentru a ajuta la ghidarea terapiei cu antibiotice.

Scanarea CT abdominală cu imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) cu contrast sau cu contrast îmbunătățit sunt ambele opțiuni pentru evaluarea necrozei pancreatice, deși CT este mai frecvent utilizată. La pacienții cu insuficiență renală care nu pot primi contrast, un RMN non-îmbunătățit poate detecta în continuare necroza pancreatică subiacentă și este opțiunea imagistică preferată. Prezența gazelor extraluminale în țesuturile pancreatice și/sau peripancreatice la imagistică este în concordanță cu infecția de bază.

Ecografia trebuie luată în considerare numai dacă CT sau RMN nu pot fi efectuate. Gazul intestinal suprapus limitează adesea vizualizarea și ultrasunetele nu pot identifica în mod fiabil necroza pancreatică. În urma diagnosticului inițial, măsurătorile serice ale lipazei și amilazei au o utilitate clinică limitată în monitorizarea evoluției pancreatitei acute. Gradul de creștere a lipazei și amilazei nu se corelează cu severitatea bolii, evoluția bolii sau rezultatele clinice. Cu toate acestea, valorile serice crescute ale amilazei și/sau lipazelor pe o perioadă de săptămâni pot crește îngrijorarea cu privire la inflamația pancreatică în curs, pseudochist și alte complicații pancreatice.

Dacă se suspectează abces pancreatic sau infecție, trebuie efectuată imediat o tomografie sau un RMN. Utilizarea de rutină a antibioticelor sau a agenților antifungici nu mai este recomandată pentru prevenirea infecției în cazurile de pancreatită severă sau necroză sterilă. Cu toate acestea, dacă se suspectează necroza infectată, trebuie luată în considerare aspirarea cu ac fin (FNA) ghidată de CT și/sau terapia cu antibiotice empirice. Deși FNA ghidat de CT s-a dovedit a fi sigur și eficient, există dezbateri dacă acest lucru ar trebui urmărit la toți pacienții cu suspiciune de infecție pancreatică. Dacă se urmărește FNA, se pot începe antibiotice empirice în așteptarea rezultatelor culturii, cu antibiotice întrerupte ulterior dacă se confirmă necroza sterilă. Inițierea terapiei empirice cu antibiotice fără FNA este, de asemenea, rezonabilă, rezervând FNA pentru cei care nu răspund la terapia cu antibiotice sau la care se suspectează o etiologie fungică subiacentă.

Regimurile antibiotice trebuie să includă cele cu penetrare adecvată în țesutul necrotic. Antibioticele empirice favorizate includ carbapenemele, chinolonele și metronidazolul. În cazul în care prelucrarea infecțioasă produce prezența bacteriilor gram-pozitive, vancomicina ar trebui adăugată și în așteptarea rezultatelor culturii finale.

Lichidele intravenoase și susținerea nutrițională trebuie continuate ca în orice caz de pancreatită severă. Deși nu există un consens clar cu privire la cantitatea exactă de resuscitare lichidă necesară, eșecul corectării adecvate a hemoconcentrației poate predispune pacienții la dezvoltarea necrozei pancreatice. Recomandările generale includ bolusuri de lichide, după cum este necesar pentru a menține stabilitatea hemodinamică, continuând apoi o rată de întreținere a cristaloidului la 250-500 ml/oră în primele 12-24 ore și până la 48 de ore. Pacienții trebuie monitorizați îndeaproape pentru apariția suferinței respiratorii asociate și/sau a hipoxiei în această perioadă de timp.

Managementul de urgență al infecției pancreatice suspectate include o monitorizare atentă, imagistică promptă și luarea în considerare a terapiei empirice cu antibiotice. Ar trebui luată în considerare FNA ghidat de CT. Dacă se constată instabilitate hemodinamică concomitentă, trebuie consultată intervenția chirurgicală, deoarece poate fi necesară dezbridarea urgentă.

Ordinea este stabilită atunci când se suspectează infecția pancreatică:

- CBC cu diferențial

- Culturi de sânge, 2 seturi

- CT cu contrast sau RMN cu gadoliniu, RMN fără gadoliniu poate fi obținut la cei care nu pot primi contrast din cauza insuficienței renale

- Antibiotice empirice pentru cultura pozitivă sau semne sistemice de infecție

- Luați în considerare radiologia intervențională consultați pentru FNA ghidat de CT dacă se suspectează colectarea de lichide vizualizată pe imagistică și infecție

- Consultați chirurgical pentru o eventuală debridare urgentă dacă pacientul devine instabil din punct de vedere hemodinamic

- Pentru pacienții stabili cu necroză infectată simptomatică, sunt preferate metodele minim invazive de necrosectomie în locul necrosectomiei deschise datorită rezultatelor clinice îmbunătățite

Când este posibil, rezultatele culturii trebuie utilizate pentru a adapta terapia. Pentru terapia empirică, recomandările sunt după cum urmează:

Carbapenemele pot fi utilizate singure:

- Imipenem 500 mg IV q8 (medicament la alegere pe baza datelor disponibile)

- Ertapenem 1 g IV q24

- Meropenem 1 g IV q8

- Doripenem 500 mg IV q8

SAU, terapia combinată cu fluorochinolone și metronidazol este o alternativă rezonabilă:

- Ciprofloxacină 400 mg IV q8

- Levofloxacină 500 mg IV q24

- Moxifloxacină 400 mg IV q24

- În plus, metronidazol 500 mg IV q6-8

Când sunt disponibile rezultatele culturii, alte antibiotice cu penetrare bună includ:

- Ceftazidimă 1-2 g IV q8-12

- Cefepimă 2 g IV q8-12

- Clindamicină 1,2-2,7 g/zi în 2-4 doze divizate (doza maximă: 4,8 g/zi)

Rezolvarea febrelor, tahicardiei și hipotensiunii, precum și ameliorarea oricărei dureri abdominale asociate sunt toți markerii potențiali ai ameliorării clinice în această afecțiune, deși niciunul nu este specific acestui diagnostic.

CBC zilnice trebuie urmate pentru a se asigura că leucocitoza se rezolvă. Pentru cei cu infecție pancreatică confirmată și bacteremie asociată, ar trebui urmate hemoculturi pentru a confirma eventuala eliminare a infecției. Dacă culturile originale de aspirat pancreatic sunt negative, dar simptomele infecțioase persistă, aspirarea recurentă la fiecare 5-7 zile poate fi luată în considerare pentru a identifica infecția în curs sau în evoluție.

Înainte de externare, etiologia subiacentă a pancreatitei trebuie stabilită într-un efort de a reduce riscul de recurență. Vă rugăm să consultați secțiunea privind pancreatita acută pentru tratamentul specific al cauzelor care stau la baza pancreatitei acute. Descărcarea poate fi luată în considerare atunci când pacienții nu mai prezintă semne sau simptome de infecție subiacentă, au dureri controlate în mod adecvat și sunt capabili să mențină în mod adecvat hidratarea și aportul nutrițional. Pentru cei care nu pot mânca din cauza durerii persistente sau a altor complicații, poate fi necesar un tub de alimentare. Pentru infecțiile confirmate, durata tratamentului trebuie adaptată în consecință. La pacienții stabili cu necroză infectată cunoscută, drenajul chirurgical, radiologic și endoscopic trebuie întârziat mai mult de 4 săptămâni, dacă este posibil. Astfel de intervenții sunt întârziate de preferință pentru a permite timp pentru lichefierea conținutului zonei necrotice și dezvoltarea WON.

Modalitatea imagistică poate fi afectată de gradul de insuficiență renală. Dacă este prezentă insuficiență renală, CT și RMN cu substanțe de contrast sunt contraindicate. Cu toate acestea, RMN fără contrast poate fi utilizat în detectarea necrozei pancreatice.

Imipenem nu trebuie utilizat la persoanele cu clearance-ul creatininei semnificativ redus, cu excepția cazului în care vor primi dializă în 48 de ore de la administrare. Cei care cântăresc mai puțin de 30 kg cu insuficiență renală nu ar trebui, de asemenea, să primească imipenem din cauza riscului crescut de convulsii și trombocitopenie la aceste populații de pacienți. Ciprofloxacina și levofloxacina necesită reduceri ale dozelor cu insuficiență renală, în timp ce moxifloxacina nu. Luați în considerare reducerea dozelor de metronidazol la pacienții cu clearance-ul creatininei afectat semnificativ.

Reducerea dozelor de metronidazol este necesară în cazul bolilor hepatice severe.

Aveți grijă cu resuscitarea fluidelor. În caz contrar, nicio modificare în managementul standard.

Nicio modificare în managementul standard.

Nicio modificare în managementul standard.

Nicio modificare în managementul standard.

Nu există modificări în managementul standard, deși ar trebui utilizat un prag scăzut pentru terapia empirică cu antibiotice la pacienții cu antecedente de imunosupresie.

Nicio modificare în managementul standard.

Nicio modificare în managementul standard.

Nicio modificare în managementul standard.

Nicio modificare în managementul standard.

Urmați semnele vitale cel puțin la fiecare 4 ore. Dacă apare dovezi de decompensare sau sepsis, inițiați terapia empirică cu antibiotice. Exercitați un prag scăzut pentru a vă transfera la unitatea de terapie intensivă pentru o monitorizare mai atentă.

Durata medie de ședere pentru pancreatita complicată variază foarte mult, dar poate dura săptămâni, în funcție de severitatea pancreatitei la prezentarea inițială și de dacă apar complicații asociate.

Descărcarea trebuie luată în considerare atunci când stabilitatea hemodinamică a fost asigurată, un control adecvat al durerii realizat cu medicamente orale și pacientul poate menține nutriția orală și hidratarea independentă. Pentru pacienții care nu pot satisface nevoile nutriționale cu nutriția orală, sunt adesea necesare tuburi de hrănire.

Urmărirea atât cu un gastroenterolog, cât și cu un medic primar ar trebui să aibă loc în decurs de 1-2 săptămâni de la externare. Pentru cei care au necesitat intervenție chirurgicală în timp ce au fost spitalizați, intervenția chirurgicală de urmărire ar trebui, de asemenea, aranjată în câteva săptămâni de la externare, în funcție de tipul și amploarea procedurii efectuate.

Repetați laboratoarele, inclusiv un CBC cu un panou de chimie diferențiat și cuprinzător, pentru a asigura stabilitatea și sunt necesare dacă pacienții rămân pe termen lung cu antibiotice.

Plasarea cateterului central inserat periferic (PICC) este indicată pacienților care necesită tratament cu antibiotice pe termen lung și trebuie plasată înainte de externare. De asemenea, pot fi necesare tuburi de alimentare pentru pacienții care rămân în imposibilitatea de a menține o nutriție și o hidratare adecvate pe cale orală. Pentru cei cu spitalizare prelungită, centrele de reabilitare care oferă reabilitare acută sau asistență medicală subacută ar trebui luate în considerare. Recomandările trebuie plasate devreme odată ce stabilitatea hemodinamică a fost asigurată și se anticipează deversarea.

Rata mortalității spitalicești a pancreatitei acute severe se apropie de 20%. Rata mortalității crește până la 30% în prezența necrozei pancreatice infectate. Consilierea pacientului trebuie adaptată pentru a ajuta la prevenirea episoadelor recurente de pancreatită atunci când este cazul (de exemplu, consiliere pentru încetarea alcoolului pentru pancreatită alcoolică, consultație chirurgicală pentru colecistectomie în pancreatita biliară).

Trebuie făcute recomandări adecvate pentru a preveni episoadele recurente de pancreatită, atunci când este cazul. De exemplu, recomandarea pentru colecistectomie în pancreatita biliară și consilierea pentru încetarea alcoolului pentru pancreatita asociată cu alcoolul. Vă rugăm să consultați secțiunea privind pancreatita acută pentru detalii suplimentare.

Arvanitakis, M, Koustiani, G, Gantzarou, A . „Stadializarea severității și prognosticul pancreatitei acute prin tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică - un studiu comparativ”. Săpături Dis ficat. vol. 39. 2007. pp. 473-82.

Baillargeon, JD, Orav, J, Ramagopal, V. „Hemoconcentrarea ca factor de risc timpuriu pentru pancreatita necrozantă”. Sunt J Gastroenterol. vol. 93. 1998. pp. 2130-4.

Bănci, PA, Bollen, TL, Dervenis, C. „Clasificarea pancreatitei acute-2012: revizuirea clasificării și definițiilor din Atlanta prin consens internațional”. Bun. vol. 62. 2013. pp. 102-111.

Bănci, PA, Freeman, ML. „Ghid de practică în pancreatita acută”. Sunt J Gasteroenterol. vol. 101. 2006. pp. 2379-2400.

Beger, HG, Rau, BM . „Pancreatita acută severă: curs clinic și management”. World J Gastroenterol. vol. 13. 2007. pp. 5043-51.

Dionigi, R, Rovera, F, Dionigi, G. „Necroză pancreatică infectată”. Surg Infect (Larchmt). vol. 7. 2006. pp. S49-52.

Gardner, TB, Vege, SS, Pearson, RK. „Resuscitarea fluidelor în pancreatita acută”. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008. pp. 6L1070-1076.

Lenhart, DK, Balthazar, EJ . „MDCT al pancreatitei acute ușoare (care nu necrotizează): complicații abdominale și soarta colecțiilor de lichide”. AJR Am J Roentgenol. vol. 190. 2008. pp. 643-9.

Solomkin, JS, Mazuski, JE, Bradley, JS. „Diagnosticul și managementul infecției intra-abdominale complicate la adulți și copii: îndrumări de către Societatea de infecții chirurgicale și Societatea de boli infecțioase din America”. Surg Infect (Larchmt). vol. 11. 2010. pp. 79-109.

Tenner, S, Baillie, J, DeWitt, J, Vege, SS . „Ghidul Colegiului American de Gastroenterologie: managementul pancreatitei acute”. Sunt J Gastroenterol. vol. 108. 2013. pp. 1400-15.

Whitcomb, D . „Pancreatită acută”. N Engl J Med. vol. 354. 2006. pp. 2142-50.

Quinlan, J . „Pancreatită acută”. Sunt medic Fam. vol. 90. 2014 nov 1. pp. 632-639.

Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, nu a aprobat sau a plătit pentru conținutul furnizat de Decizia de asistență în Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea DSM și este protejat de drepturile de autor.