Leucoencefalopatie multifocală progresivă

I. Ce trebuie să știe fiecare medic.

Leucoencefalopatia multifocală progresivă (LMP) este o infecție oportunistă a sistemului nervos central care determină demilenarea nervilor prin distrugerea oligodendrocitelor de către virusul JC (JCV). JCV este un poliomavirus cu ADN dublu catenar dobândit prin infecție asimptomatică în copilărie. După infecția inițială, virusul rămâne latent în rinichi, țesuturi limfreticulare și creier. Datorită patologiei sale, LMP este considerată o infecție de reactivare. Virusul este prezent la nivel mondial, iar 50-80% dintre adulți rămân seropozitivi pentru anticorpii JC.

terapia

II. Confirmare diagnostic: Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are leucoencefalopatie multifocală progresivă?

A. Istorie Partea I: Recunoașterea modelelor:

După cum sugerează și numele, semnele și simptomele LMP sunt adesea multifocale și nespecifice. Pacienții cu LMP prezintă deseori deficite neurologice progresive pe o perioadă de zile până la săptămâni. Diagnosticul diferențial al LMP trebuie luat în considerare la orice pacient imunocompromis care prezintă afectarea conștiinței, disfagie, apraxie, tulburări de mers, afazie, deficite vizuale și/sau deficite motorii. Cel mai frecvent simptom prezent este slăbiciunea membrelor în 52% din cazuri. Tulburările de vorbire și/sau deficiențele vizuale cuprind 30% din plângeri, necoordonarea membrelor cuprinde 20% din plângeri și 10% dintre pacienții prezenți cu simptome senzoriale.

B. Istorie Partea 2: Prevalență:

Aproape 85% din cazurile de LMP apar la pacienții cu HIV/SIDA, 5-10% din toți pacienții infectați cu HIV dezvoltând LMP. Pacienții cu status HIV-negativ și malignități limfoide, inclusiv boala Hodgkin, limfom non-Hodgkin și leucemie limfatică cronică B reprezintă 4,5% din cazuri. Transplantul de organe și imunosupresia, așa cum se observă în lupusul eritematos sistemic, sarcoidoza și artrita reumatoidă, sunt rareori asociate cu dezvoltarea LMP.

Literatura arată că pacienții cu scleroză multiplă și boala Crohn tratați mai mult de un an cu anticorp monoclonal natalizumab prezintă riscul de a dezvolta LMP la rata de 1,35 cazuri la 1000. În plus, belimumab, rituximab și micofenolat de mofetil au fost legate la cazurile de PML. Cele mai frecvente medicamente imunosupresoare asociate cu dezvoltarea LMP includ corticosteroizii (40%) și chimioterapia (16%). În 2014, Calabrese și colab. a publicat o clasificare a riscului terapiilor imunosupresoare utilizate în mod obișnuit în tratamentul bolilor reumatologice Tabelul I

Risc ridicat Risc scăzut Risc foarte scăzut
Natalizumab: 1/10.000-1/100 Rituximab: 8 rapoarte de PML cu utilizare în afara etichetei Terapii anti-TNF: 3 cazuri în

C. Istorie Partea 3: Diagnostice concurente care pot imita leucoencefalopatia multifocală progresivă.

Datorită simptomelor multifocale și nespecifice ale LMP, diagnosticul diferențial rămâne larg. Simptomele neurologice pot fi în concordanță cu accident vascular cerebral, meningită bacteriană sau virală, neoplasm, inclusiv gliomatoză sau limfom, sau boala Creutzfeldt-Jakob. De asemenea, trebuie luate în considerare infecțiile oportuniste legate de HIV, inclusiv HSV sau VZV, cripotcocul, citomagalovirusul, neurosifilisul, abcesul toxoplasmatic, meningita tuberculozei sau demența HIV. Datorită relației cu cei cu boală reumatologică, ar trebui luată în considerare și vasculita cerebrală.

În LMP, pacienții sunt adesea afebrili și alertați fără semne meningeale sau cefalee, ceea ce face ca prezența meningitei bacteriene, HSV, VZV și tuberculoză să fie mai puțin probabilă. Debutul simptomelor LMP poate evolua de-a lungul zilelor până la săptămâni, diminuând accidentul vascular cerebral în diferențial. Dacă este prezent mioclon sau rigiditate, aceste semne pot fi mai consistente cu boala Creutzfeldt-Jakob.

D. Constatări ale examinării fizice.

Un istoric complet și examinarea fizică ar trebui să includă cronologia simptomelor și prezența bolii HIV, tratamentul tulburărilor reumatoide, tumorilor maligne sau istoricul transplantului. Clinicienii trebuie să acorde o atenție specială deficiențelor nervului cranian, defectelor câmpului vizual, slăbiciunii sau prezenței anomaliilor mersului.

E. Ce teste de diagnostic trebuie efectuate?

1. Ce studii de laborator (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

Un număr de CD4 + ar trebui obținut la pacienții cu HIV, deoarece prezența PML este mai probabilă atunci când numărul CD4 + este mai mic de 100 de celule pe µL. Punctia lombara trebuie obtinuta pentru proba de lichid spinal cerebral. Analiza LCR arată adesea doar pleocitoză ușoară (50 ml/min = 300 mg o dată pe zi. CrCl 30-49 ml/min = 300 mg o dată la 48 de ore. CrCl 10-29 ml/min sau hemodializă = 300 mg o dată la 72- 96 de ore.

B. Insuficiență hepatică.

Serologiile pentru virusul hepatitei B (VHB) și virusul hepatitei C (VHC), precum și testele funcției hepatice trebuie înregistrate înainte de debutul ART. Terapia ART cu nevirapină (NVP) și darunavir (DRV) poate crește enzimele hepatice. În plus, ART trebuie utilizat cu precauție atunci când este combinat cu rifabutină la pacienții care necesită tratament pentru profilaxia tuberculozei (TB) sau complexului Mycobacterium avium (MAC), deoarece aceste combinații pot provoca, de asemenea, creșterea enzimelor hepatice. Regimurile ART trebuie selectate pentru activitate concomitentă împotriva VHB.

C. Insuficiența cardiacă sistolică și diastolică.

Nicio modificare în managementul standard.

D. Boala arterială coronariană sau Boala vasculară periferică.

Pacienții cu boală coronariană cunoscută ar trebui să aibă un panou lipidic de bază inițial înainte de inițierea ART cu DRV și ritonavir (RTV), deoarece aceste medicamente pot crește nivelul lipidelor.

E. Diabetul sau alte probleme endocrine.

Monitorizarea atentă a nivelului de glucoză trebuie continuată la pacienții cu diabet zaharat, deoarece DRV și RTV pot provoca hiperglicemie.

F. Malignitate.

Nicio modificare în managementul standard.

G. Imunosupresie (HIV, steroizi cronici etc.).

Nicio modificare în managementul standard.

H. Boli pulmonare primare (BPOC, astm, ILD).

Nicio modificare în managementul standard.

I. Probleme gastrointestinale sau nutriționale.

Nicio modificare în managementul standard.

J. Probleme hematologice sau de coagulare.

Pacienții cu anemie inițială trebuie monitorizați la tratamentul cu AZT sau rifabutină la pacienții cărora li se administrează profilaxia TB sau MAC, deoarece aceste medicamente pot provoca neutropenie și leucopenie.

K. Demență sau boală/tratament psihiatric.

Nicio modificare în managementul standard.

V. Tranziții de îngrijire.

A. Considerații de deconectare în timpul spitalizării.

B. Durata de ședere anticipată.

Durata șederii la pacienții cu LMP variază în funcție de timpul până la diagnostic, de comorbiditățile subiacente, de diagnosticul anterior al HIV și de starea neurologică. Dacă pacientul are o stare neurologică stabilă și se poate iniția terapia ART, pacienții pot fi externați la domiciliu după diagnostic. Dacă pacienții au o boală subiacentă care necesită tratament, cum ar fi tuberculoza sau leucemia, externarea poate fi întârziată până la aranjarea tratamentului adecvat. Pentru pacienții care au un declin neurologic semnificativ, externarea poate fi întârziată până când este disponibil sprijin suplimentar sau hospice.

C. Când pacientul este pregătit pentru externare.

Pacientul cu LMP este pregătit pentru externare atunci când semnele vitale rămân stabile, un mediu sigur a fost stabilit acasă și educația a fost asigurată pacientului și persoanelor care îi îngrijesc.

D. Aranjarea pentru urmărirea clinicii.

1. Când trebuie organizată urmărirea clinicii și cu cine?

La pacientul HIV pozitiv, programul de urmărire cu o clinică de boli infecțioase trebuie obținut în termen de 1 săptămână. Această cronologie este ideală pentru inițierea sau continuarea monitorizării terapiei ART. La pacientul cu boală reumatologică, trebuie stabilită o întâlnire cu un reumatolog în decurs de o săptămână. Tratamentul leucemiei sau altor afecțiuni maligne hematologice trebuie discutat cu un oncolog.

2. Ce teste trebuie efectuate înainte de externare pentru a permite prima vizită a celei mai bune clinici?

Dacă este posibil, la pacienții cu HIV care urmează inițierea terapiei ART trebuie să se obțină numărul inițial de CD4 +, încărcătura virală HIV, serologiile hepatitei, CBC, panoul lipidic de post și clearance-ul creatininei.

3. Ce teste trebuie comandate ca ambulator înainte sau în ziua vizitei clinicii?

E. Considerații privind plasarea.

Pacienții cu declin neurologic semnificativ sau cu dizabilități funcționale pot avea nevoie de plasament într-o unitate de îngrijire medicală calificată, un azil de bătrâni sau un hospice. Pentru pacienții care sunt HIV pozitivi, PPD poate fi plasat la internare pentru a evalua prezența tuberculozei. O alternativă la testarea convențională a pielii este testul de aur QuantiFERON®-TB (QFT-G). Testarea QFT-G este indicată pentru diagnosticarea infecției active sau latente cu tuberculoză. Atunci când se utilizează QFT-G pentru diagnostic, trebuie luate în considerare istoricul pacientului și constatările fizice la interpretarea rezultatelor testului. Consultările de terapie fizică și ocupațională sunt esențiale pentru evaluarea capacității funcționale și a nevoilor de sprijin. Acest lucru trebuie făcut în termen de 24 de ore de la admitere pentru LMP.

F. Prognoză și consiliere a pacienților.

La pacienții cu HIV-negativ, moartea apare de obicei în decurs de 3-6 luni de la apariția simptomelor neurologice. La pacienții seropozitivi tratați cu terapie ART adecvată, supraviețuirea la un an rămâne scăzută la 50%. Ar trebui inițiată o discuție cu privire la directivele avansate, dorințele pacientului și serviciile de sprijin. Dacă începe terapia ART, pacientul și familia trebuie să fie educați cu privire la un regim strict de medicamente și să li se ofere informații cu privire la medicamente și efecte secundare.

VI. Măsuri de siguranță și calitate a pacienților.

A. Standarde și documentație pentru indicatorul de bază.

Organizația Mondială a Sănătății recomandă ca toți pacienții asimptomatici cu HIV să înceapă tratamentul cu ART atunci când numărul CD4 + este de 350 celule pe µL sau mai puțin. Acei pacienți cu boală clinică severă sau avansată trebuie să înceapă ART, indiferent de numărul CD4 +.

B. Profilaxie adecvată și alte măsuri de prevenire a readmisiei.

Precauțiile de cădere trebuie inițiate la pacienții cu tulburări de mers, slăbiciune și pierderi de vedere. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor recomandă vaccinarea anuală împotriva gripei, precum și vaccinările programate pentru pneumococ, hepatită B, tetanos, difterie și pertussis pentru toți pacienții cu HIV.

VII. Care este dovada?

Cei, M, Mumoli, N, Ferrito, G, Scazzeri, F. „Leucoencefalopatie multifocală progresivă”. Southern Medical Journal. vol. 103. 2010. pp. 1074-1075.

Velvet, AJ. „Leucoencefalopatie multifocală progresivă”. Opțiuni curente de tratament în neurologie. vol. 10. 2008. pp. 178-185.

Weissert, R. „Leucoencefalopatie multifocală progresivă”. Jurnalul de Neuroimunologie. vol. 30. 2008. pp. 90-98.

Weber, T. „Leucoencefalopatie multifocală progresivă”. Clinici neurologice. vol. 26. 2008. pp. 833-853.

„Terapia antiretrovirală pentru infecția cu HIV la adulți și adolescenți”. Recomandări pentru o abordare a sănătății publice. 2010.

Ciricillo, SF, Rosenblum, ML. „Utilizarea CT și RM pentru a distinge leziunile intracraniene și pentru a defini nevoia de biopsie la pacienții cu SIDA”. J Neurosurg. vol. 73. 1990. pp. 720-724.

Moret, H, Guichard, M, Matheron, S, Katlama. „Diagnosticul virologic al leucoencefalopatiei multifocale progresive: detectarea ADN-ului virusului JC în lichidul cefalorahidian și țesutul cerebral al pacienților cu SIDA”. Jurnalul de Microbiologie Clinică. vol. 31. 1993. pp. 3310-3313.

Tan, K, Roda, R, Ostrow, L. „PML-IRIS la pacienții cu infecție HIV: manifestări clinice și tratament cu steroizi”. Neurologie. vol. 72. 2009. pp. 1459-1464.

Warnatz, K, Peter, HH, Schumacher, M, Wiese, L, Prasse, A, Petschner, F. „Boala infecțioasă a SNC ca diagnostic diferențial în bolile reumatice sistemice: trei rapoarte de caz și o revizuire a literaturii”. Ann Rheum Dis. vol. 62. 2003. pp. 50-57.

Antinori, A, Ammassari, A, DeLuca, A. „Diagnosticul leziunilor cerebrale focale legate de SIDA: O analiză decizională bazată pe caracteristicile clinice și neuroradiologice combinate cu testele de reacție în lanț ale polimerazei în LCR”. Neurologie. vol. 48. 1997. pp. 687-694.

Calabrese, LH, Molloy, E, Berger, J. „Sortarea riscurilor în leucoencefalopatia multifocală progresivă”. Nat Rev Rheumatol. vol. 11. 2015. pp. 119-123.

Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, nu a aprobat sau a plătit pentru conținutul furnizat de Decizia de asistență în Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea DSM și este protejat de drepturile de autor.