Otita medie

I. Ce trebuie să știe fiecare medic.

Otita medie acută (AOM) afectează anual peste 8,8 milioane de copii, iar antibioticele sunt prescrise mai mult decât orice altă boală din copilărie. Otita medie acută rezultă atunci când lichidul seros se colectează în cavitatea urechii medii și se infectează secundar. Lichidul seros se dezvoltă în cavitatea urechii medii din cauza disfuncției trompei lui Eustachian, de obicei ca răspuns la inflamație, o infecție respiratorie superioară virală, rinosinuzită alergică sau barotraumatism. O mare parte din ceea ce se știe despre otita medie acută la adulți este extrapolată din literatura pediatrică. Cei mai comuni agenți patogeni la adulți și copii sunt pneumonia cu streptococ, gripa hemofilă netipificabilă și Moraxella catarrhalis urmată de stafilococul auriu și streptococul beta hemolitic. Studiile au arătat că cauzele virale reprezintă 25% din cazuri la copii, dar această cifră este necunoscută la adulți. Adulții cu otită medie acută sunt mai predispuși să aibă boli ale urechii subiacente, inclusiv colesteatom și otită medie cronică. În plus, sunt mai susceptibile de a avea o boală de bază, cum ar fi diabetul, care duce la o incidență mai mare a complicațiilor.

pentru

II. Confirmare de diagnostic: Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are otită medie?

A. Istorie Partea I: Recunoașterea modelelor:

AOM este adesea precedată de o boală respiratorie superioară virală. Simptomele tind să fie unilaterale și deseori înlocuite de rinosinuzita virală sau alergică. Se caracterizează prin febră, otalgie și pierderea conductivă a auzului (în medie, o pierdere de 25 decibeli). Otoreea purulentă poate apărea în cadrul unei rupturi a membranei timpanice. Simptomele asociate pot include vertij, tinitus și un sentiment de umplere a urechii.

B. Istorie Partea 2: Prevalență:

Incidența otitei medii acute la adulți este necunoscută. Cu toate acestea, până la 15% dintre pacienții care au făcut referire la clinicile de otorinolaringologie pentru otita medie sunt adulți. Otita medie este mult mai frecventă la populația pediatrică, incidența scăzând semnificativ după vârsta de 7 ani.

C. Istorie Partea 3: Diagnostice concurente care pot imita Otita medie acută.

Diagnosticul diferențial include otită medie cu revărsat, otită medie cronică, mastoidită acută și miringită buloasă. Otita medie cu efuziune (OME) este prezența lichidului urechii medii fără infecție și, de obicei, rezultă din barotraumatisme sau alergii. Mastoidita acută, inflamația osului petros adiacent urechii medii poate varia de la o infecție ușoară la viața în pericol și poate fi deosebit de severă la vârstnici. În otita medie supurativă cronică există otoree purulente datorate unei infecții persistente a urechii medii datorită unei membrane perforate timpanice. În cele din urmă, miringita buloasă este o formă de otită medie acută în care apar vezicule pe membrana timpanică ca răspuns la infecția virală, bacteriană și micoplasmă.

D. Constatări ale examinării fizice.

Un „timpan roșu” sau o ureche cu „lichid” nu este diagnosticul de AOM în absența umflăturilor sau a otoreei, în conformitate cu ghidurile Academiei Americane de Pediatrie 2013. Semnele examenului fizic includ eritemul și imobilitatea membranei timpanice.

E. Ce teste de diagnostic trebuie efectuate?

Liniile directoare AAP 2013 pentru diagnosticul și gestionarea AOM evidențiază importanța otoscopiei pneumatice. Examinarea membranei timpanice cu un otoscop pneumatic este metoda standard de diagnostic. Imobilitatea membranei timpanice la aplicarea presiunii pneumatice folosind un otoscop pneumatic confirmă prezența unui revărsat al urechii medii. Această constatare împreună cu dovezi ale eritemului membranei timpanice și ale opacificării fac diagnosticarea otitei medii acute. Otoscopia poate dezvălui, de asemenea, purulența în canalul urechii dacă există o ruptură a membranei timpanice asociate.

1. Ce studii de laborator (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

Nu sunt necesare teste de laborator în ambulatoriu.

2. Ce studii imagistice (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

Imagistica este necesară numai dacă se suspectează o complicație. Tomografia computerizată (CT) a capului cu contrast intravenos poate confirma prezența unui abces subperiostal și a mastoiditei. De asemenea, poate dezvălui îngroșarea mucoasei în spațiul urechii medii, ceea ce indică otita medie cronică supurativă. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) cu gadoliniu poate detecta abcesele cerebrale. La pacienții cu febră și cefalee, este necesară o puncție a lemnului pentru a exclude meningita concomitentă. O audiogramă va determina pierderea auzului conductiv în otita medie și va ajuta la excluderea labirintitei care are ca rezultat pierderea auzului senzorial neural.

F. Testele de diagnostic suprautilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic.

III. Management implicit.

A. Managementul imediat.

La copii, s-a demonstrat că cazurile virale și chiar unele bacteriene se rezolvă spontan. Prin urmare, AAP sugerează luarea în considerare a opririi antibioticelor pentru copiii cu vârsta peste 2 ani cu un caz incert sau ușor de otită medie acută. Liniile directoare AAP 2013 recomandă tratamentul cu antibiotice, iar liniile de management sunt prezentate în tabelul I. Deoarece nu există date care să documenteze siguranța reținerii tratamentului antimicrobian la adulți, antibioticele ar trebui utilizate în mod obișnuit în tratamentul otitei medii acute în această grupă de vârstă. Majoritatea cazurilor pot fi gestionate în ambulatoriu. Medicamentul antimicrobian preferat are acoperire împotriva pneumococului, gripei hemofilei și moraxella catarralis. Pentru majoritatea cazurilor la adulți, este suficientă amoxicilină 500 mg pe cale orală de trei ori pe zi. La pacienții alergici la penicilină, este preferată azitromicina. Cazurile necomplicate ar trebui rezolvate în 48 până la 72 de ore.

AAP 2013 Liniile directoare pentru diagnosticarea și gestionarea AOM necomplicate a

Lipsa răspunsului poate indica un organism rezistent sau dezvoltarea unei complicații. Acești pacienți trebuie reevaluați cu un examen neurologic aprofundat și un examen otoscopic. La pacienții fără dovezi de complicații, este necesară o încercare cu amoxicilină/acid clavulanic sau o doză unică de ceftriaxonă intramusculară. Timfanocenteza poate fi necesară în cazurile rezistente la antibiotice, deoarece MRSA și agenții patogeni fungici sunt posibile organisme cauzatoare. Timfanocenteza presupune puncția chirurgicală a membranei timpanice pentru a îndepărta lichidul din urechea medie care poate fi trimis pentru cultura bacteriană și fungică.

Când infecția are ca rezultat ruperea acută a membranei timpanice, tratamentul constă într-o combinație de antibiotice orale și topice, precum și prevenirea intrării apei în canalul urechii. Medicamentele otoscopice care nu sunt ototoxice, cum ar fi soluția otică de ofloxacină, sunt tratamentul la alegere. Soluțiile otice care conțin aminoglicozide precum neomicină/polimixină B sunt contraindicate atunci când membrana timpanică este perforată. În majoritatea cazurilor membrana timpanică se va vindeca, dar în cazuri rare poate exista o perforație cronică care să ducă la drenaj purulent persistent, cauzând otită medie supurativă cronică. Acești pacienți trebuie transferați la otorinolaringologie.

În cazul în care se suspectează o complicație, pacientul trebuie internat imediat pentru efectuarea unui diagnostic suplimentar și inițierea unui antibiotic IV adecvat. Se recomandă consultarea otorinolaringologiei și a bolilor infecțioase. Este posibil ca miringotomia să fie efectuată urgent pentru a preveni progresia complicațiilor și pentru a obține material pentru cultură.

B. Sfaturi de examinare fizică pentru a ghida managementul.

Efectuați un examen otoscopic, un examen neurologic, inclusiv evaluarea cu testul Rinne și Weber pentru a determina pierderea auzului.

C. Teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului și ajustărilor în management.

D. Management pe termen lung.

Audiogramă pentru cazuri grave sau pentru cei care au dezvoltat o complicație.

E. Capcanele comune și efectele secundare ale managementului.

Nerecunoașterea complicațiilor, cum ar fi mastoidita, abcesul subperiostal sau meningita.

Eșecul diagnosticării ruperii membranei timpanice și tratării cu antibiotice subiect.

Nerespectarea examenelor pentru a evalua pierderea auzului.