Su Jin Jeong

Departamentul de Pediatrie, Centrul Medical CHA Bundang, Universitatea CHA, Seongnam, Coreea.

Abstract

Introducere

Prevalenta

De cele mai multe ori, creșterea insuficientă este detectată într-o vizită de rutină la medicul pediatru sau la medicul de familie. Mulți părinți nu par să observe situația până când nu le este adusă la cunoștință. În majoritatea cazurilor, FTT este insidios și treptat. Poate fi ratat de un grafic de creștere atent întreținut.

Estimările incidenței FTT variază foarte mult în funcție de terminologia și populația studiată:

Deficitul de creștere afectează 10% din populația ambulatorie rurală. Același procent se aplică grupurilor cu risc ridicat, cum ar fi persoanele fără adăpost9).

FTT reprezintă 1 până la 5% din internarea în spitalul pediatric pentru copiii cu vârsta mai mică de 2 ani din Statele Unite. Sondajele naționale și de stat indică faptul că până la 10% dintre copiii observați în practica primară au semne care sugerează o creștere inadecvată5).

În departamentul de urgență al orașului, aproximativ 15-30% dintre copiii mici care primesc servicii de îngrijire acută prezintă semne de deficit de creștere5).

Până la 15-20% dintre copiii spitalizați cu vârsta mai mică de 2 ani dintr-o populație medicală indigentă au îndeplinit criteriile FTT5).

Etiologie

Eșecul de a prospera poate rezulta dintr-o varietate de cauze „organice” și „neorganice” pentru o combinație a ambelor. În evaluarea unui copil cu TTF, eforturile de diagnostic ar trebui să fie direcționate spre determinarea dacă copilul are unul sau o combinație a următorilor factori care contribuie la etiologie: aport caloric inadecvat, absorbție calorică inadecvată sau cheltuieli calorice excesive8,10). Există o recunoaștere din ce în ce mai mare că la mulți copii cauza este multifactorială și include factori biologici, psihosociali și de mediu11). Mai mult, în mai mult de 80% din cazuri, nu se identifică niciodată o afecțiune clară care stau la baza lor. Tabelul 1 oferă un diagnostic diferențial al FTT. Într-un aport caloric adecvat este cea mai frecventă etiologie observată în mediile de îngrijire primară. La sugarii cu vârsta sub opt săptămâni, problemele legate de hrănire (de exemplu, suptul și înghițirea slabe) și dificultățile de alăptare sunt proeminente12). După aceea, trecerea la alimente solide, consum insuficient de lapte matern sau de lapte matern, consum excesiv de suc și evitarea de către părinți a alimentelor bogate în calorii duc adesea la FTT13).

tabelul 1

Cauzele patologice ale eșecului de a prospera

Aport caloric

Factorii familiali pot contribui la aportul caloric inadecvat la orice vârstă. Acestea includ tulburări de sănătate mintală, cunoștințe nutriționale inadecvate și dificultăți financiare. Sărăcia este cel mai mare factor de risc unic pentru TTF în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare. Este important să se ia în considerare neglijarea abuzului de către copii, deoarece copiii cu FTT sunt de patru ori mai susceptibili de a fi abuzați decât copiii fără FTT14).

Absorbția calorică inadecvată include tulburări care cauzează emeză frecventă (de exemplu, tulburări metabolice, insensibilitate alimentară) sau malabsorbție (de exemplu, diaree cronică, pierderea de enteropatie a proteinelor). Cheltuielile calorice excesive apar de obicei în situația unei afecțiuni cronice, cum ar fi bolile cardiace congenitale, bolile pulmonare cronice sau hipertiroidismul. În aceste cazuri, TTF se dezvoltă adesea în primele opt săptămâni de viață.

Abordarea clinică a eșecului de a prospera

Părinții nu recunosc adesea încetinirea subtilă a creșterii la copilul lor în viața de zi cu zi. Familia și îngrijitorul copilului trebuie evaluați cu atenție cu o analiză amănunțită a istoriei familiei. Astfel, luarea istoriei este cea mai importantă tehnică de investigație în evaluarea TTF. Diagnosticul diferențial este vast, dar în majoritatea cazurilor, există suficiente simptome și semne care conduc la un diagnostic specific. Următoarele date ar trebui incluse în istoric6).

Hrănire: alăptare sau alăptare cu formulă, preparare cu formulă, volumul consumat, cine hrănește sugarii, poziția și plasarea sugarului pentru hrănire, sincronizarea și introducerea de solide, scaune sau modele de vărsături asociate hrănirii, puterea de supt Măsurarea exactă a aportului caloric al sugarilor și copiilor ar trebui să fie făcută prin istoricul unei diete adecvate.

Istoric de dezvoltare: istoric gestațional și perinatal (vârsta și paritatea mamei, complicații medicale ale sarcinii, consumul de medicamente, consumul de droguri, consumul de alcool, consumul de substanțe, fumatul, complicații în timpul nașterii), etape de dezvoltare, temperament.

Pot exista caracteristici specifice de comportament ale copilului care joacă un rol important. Aceste caracteristici includ modele perturbate de somn și alimentație și un comportament prost, solicitant, respingător sau distractiv. Unii autori au sugerat că un subset de sugari poate refuza să mănânce în încercarea de a obține un anumit grad de autonomie și control asupra mamelor lor și au numit această anorexie nervoasă infantilă.

Istorie psihosocială: compoziția familiei, ocuparea forței de muncă și starea financiară, stresul, izolarea potențială, convingerile privind creșterea copilului, istoricul depresiei materne, istoricul îngrijitorului de neglijare sau abuz din copilărie.

Istoricul familiei: înălțimi, greutăți, boală, dezvoltare care poate indica statura mică constituțională, boală moștenită, întârziere în dezvoltare.

Este important să observați sugarul și îngrijitorul în timp ce se hrănesc și se joacă. Acest lucru oferă indicii despre interacțiunile lor, tehnica de hrănire a îngrijitorului sau răspunsul inadecvat la indicii fiziologice sau sociale ale sugarului. Copilul poate evita contactul vizual sau se poate retrage din atenția fizică sau poate prezenta suge sau înghițire slabă sau aversiune față de stimularea orală.

Examinare fizică

O examinare fizică completă și atentă este esențială. Se trasează greutatea pacientului, lungimea culcată a sugarilor cu vârsta sub 2 ani și circumferința capului pe o curbă de creștere standard specifică sexului. Aceste informații ajută la restrângerea etiologiei FTT.

Circumferința capului, greutatea și înălțimea sunt proporțional reduse la sugari și copii cu defecte ereditare și congenitale.

Circumferința capului este normală, iar greutatea este ușor redusă proporțional cu înălțimea la copiii cu întârziere de creștere constituțională, nanism genetic sau tulburări endocrinologice.

Circumferința capului este normală, iar greutatea este redusă proporțional cu înălțimea la majoritatea sugarilor cu FTT, mai ales dacă malnutriția rezultă din aport caloric inadecvat, malabsorbție sau metabolism alterat.

Alte decizii pe care medicul trebuie să le ia după examinare este dacă admite copilul la spital. Astfel de decizii pot fi influențate dacă se suspectează abuz sau neglijare; dacă îngrijitorul este afectat psihosocial; sau dacă există malnutriție gravă (cu 60% sub greutatea corporală ideală) 15), leziuni traumatice, hipotermie, ritmul pulsului scăzut sau tensiunea arterială scăzută. Medicii ar trebui, de asemenea, să caute semne de semnalizare roșie sau simptome ale afecțiunilor medicale care ar putea cauza FTT13) (Tabelul 2).

masa 2

Semne și simptome de semnalizare roșie care sugerează cauze medicale ale eșecului de a prospera

O examinare ulterioară dincolo de parametrii de creștere ar trebui să includă o examinare generală amănunțită, inclusiv inspecția pentru orice semne fizice de neglijare sau abuz, caracteristici dismorfice, erupții cutanate, examinarea gurii pentru prezența unui palat despicat și calitatea mișcărilor de supt. Pieptul prezintă semne de boli cronice respiratorii sau cardiace. Abdomenul poate fi distins din cauza malabsorbției sau poate exista organomegalie. Observați aspectul general al copilului și căutați grăsimea corporală și pierderea mușchilor. Examinarea pielii, a părului și a mailurilor este utilă.

Investigații

Investigația ar trebui să fie ghidată de istoric și examinare. Sugarii care se simt fie rău, fie au rezultate fizice pozitive semnificative vor necesita investigații imediate și luarea în considerare a recomandării pediatrice, în timp ce cei care sunt, în general, bine, fără rezultate pozitive, nu pot investiga imediat 16). La cei care necesită investigații, examinarea completă a sângelui, rata de sedimentare a eritrocitelor, electroliții incluzând ureea, creatinina, calciu și magneziu și urina pentru cultură și analiza urinei sunt utile ca un grup inițial de teste de screening. Dacă există preocupări specifice ridicate în istorie, pot fi indicate alte investigații. La copiii în care există îndoieli semnificative și testele au fost inutile, revizuirea pediatrică și, uneori, o perioadă de spitalizare pentru un proces de hrănire observată și investigații suplimentare pot fi utile17).

Management

TTF are implicații serioase, în special pentru dezvoltarea creierului. Dacă subnutriția devine severă și cronică în timpul primului an de viață, dezvoltarea neurologică a copilului poate fi afectată permanent, făcând critică recunoașterea timpurie și intervenția promptă.

O abordare în echipă multidisciplinară este esențială pentru management, cu implicarea unui gastroenterolog pediatric, un nutriționist, un asistent social, un terapeut ocupațional, un logoped și un kinetoterapeut, un psiholog și specialiști în comportament și dezvoltare18).

Obiectivele managementului FTT sunt următoarele:

Furnizarea de calorii adecvate, proteine ​​și alți nutrienți

Consilierea nutrițională a familiei

Monitorizarea stării de creștere și nutriționale

Tratamentul specific al complicațiilor sau deficiențelor

Monitorizare și urmărire pe termen lung

Educația familiei pe tehnici de cultivare a terenurilor sociale

Asistență economică de susținere

Ori de câte ori este posibil, ar trebui abordată și tratată cauza subiacentă a TTF. Cu toate acestea, suplimentarea calorică este principalul factor care contribuie la gestionarea TTF. Cerințele nutriționale pot fi evaluate cu ajutorul unei formule pentru calorii și proteine19).

Cerința de creștere a recuperării (kcal/kg/zi) = [calorii necesare vârstei (kcal/kg/zi) × greutatea ideală pentru vârstă (kg)]/[greutatea reală (kg)]

Dacă se pune un diagnostic de TTF și nu sunt sugerate afecțiuni medicale la examinare, ar trebui făcute îndrumări adecvate pentru creșterea recuperării. Consilierea nutrițională adecvată vârstei ar trebui să fie oferită părinților16,17,20,21). Pentru părinții copiilor alăptați, recomandarea alăptării mai des, asigurarea sprijinului pentru alăptare sau discutarea suplimentelor cu formule până la atingerea creșterii din ritm poate fi utilă 17). Părinții sugarilor hrăniți cu formule pot fi instruiți cu privire la modul de obținere a formulei cu densitate energetică concentrând raportul dintre formula și apă în perioadele de creștere a ritmului.

Dieta copilului trebuie intensificată pentru densitatea calorică prin utilizarea unei formule concentrate sau prin adăugarea de polimeri glucozici sau lipide suplimentare. Copiilor mici li se va oferi hrană solidă înainte de lichide și să evite consumul excesiv de suc sau lapte, deoarece acest lucru poate interfera cu o nutriție adecvată22). Suplimentele nutritive pot fi administrate până la atingerea creșterii. În perioada de recuperare, părinții pot fi instruiți, de asemenea, să furnizeze alimente bogate în calorii, cum ar fi unt de arahide, brânză, fructe uscate și sosuri cremă pentru copiii mai mari sau adolescenții. Se recomandă un supliment cu multivitamine cu nutrienți specifici suplimentari. Regula celor 3 este destul de utilă - 3 mese, 3 gustări și 3 opțiuni23).

Dacă o boală sau o afecțiune este identificată pe parcursul istoriei, examinării fizice sau testelor suplimentare, abordarea corectă va varia în funcție de afecțiune. Managementul adecvat poate include instituirea unui tratament specific al afecțiunii sau solicitarea consultării unui subspecialist sau a altor profesioniști din domeniul sănătății pentru evaluări suplimentare și recomandări de management. Hrănirea tubului enteric sau gastrostomia trebuie luate în considerare la pacienții la care hrana enterală orală nu realizează aport caloric adecvat.

Alimentarea ar trebui să se desfășoare cu prudență, deoarece copiii subnutriți în mod semnificativ pot dezvolta diaree, vărsături și decompensare circulatorie24).

Urmărirea atentă trebuie efectuată în cabinetul medicului, inclusiv evaluarea înălțimii și greutății. Ar trebui luate în considerare intervențiile multidisciplinare pentru a îmbunătăți creșterea în greutate, relațiile dintre părinți și dezvoltarea cognitivă. Înălțimea de recuperare va rămâne cu câteva luni față de greutatea de recuperare. Astfel, intervenția nutrițională ar trebui să fie până la atingerea înălțimii corespunzătoare vârstei.

În cele din urmă, deși medicamentele precum megestrol (Megace) sau ciproheptadină s-au dovedit a ajuta la promovarea creșterii în greutate la copiii cu cașexie legată de cancer, nu au fost studiate în alte cauze ale FTT25). Terapia cu hormoni de creștere nu a fost, de asemenea, studiată pe scară largă la copii și adolescenți care nu au deficit de hormon de creștere și nu este recomandată pentru tratamentul FTT26).

Prognoză

Există un consens că malnutriția severă, prelungită, care este frecventă în țările în curs de dezvoltare, poate afecta negativ creșterea viitoare a copilului și dezvoltarea cognitivă27). Un istoric al TTF a fost asociat cu statura mică, performanțe slabe la matematică și obiceiuri slabe de muncă. O analiză sistematică a arătat că FTT în primii doi ani de viață nu a fost asociată cu o reducere semnificativă a coeficientului de inteligență, deși au fost prezente unele reduceri pe termen lung ale greutății și înălțimii28). Este prezentă posibilitatea unor sechele cognitive și comportamentale pe termen lung. În cele din urmă, un copil cu antecedente de TTF are un risc crescut de TTF recurent, iar creșterea lor trebuie monitorizată îndeaproape.