Instrument util pentru a diferenția nefropatia diabetică de glomerulonefrita?

  1. Gunnar H. Heine, MD,
  2. Urban Sester, MD,
  3. Matthias Girndt, MD și
  4. Hans Köhler, MD

  1. De la Departamentul de Nefrologie, Universitatea din Homburg, Homburg, Germania
  1. Adresați solicitările de corespondență și reimprimare către Gunnar Heine, MD, Departamentul de Nefrologie, Universitatea din Homburg, 66421 Homburg, Germania. E-mail: ingheiuniklinik-saarland.de

Instrument util pentru a diferenția nefropatia diabetică de glomerulonefrita?

Abstract

OBIECTIV- Prezența hematuriei a fost sugerată pentru a indica nefropatie nediabetică la pacienții diabetici cu proteinurie. Cu toate acestea, hematuria se găsește frecvent la pacienții cu glomeruloscleroză diabetică dovedită de biopsie fără nefropatie nondiabetică. Microscopia urinară permite discriminarea hematuriei glomerulare, care este definită ca acantociturie (excreția urinară a acantocitelor, care sunt eritrocite dismorfice cu proeminențe asemănătoare veziculelor), de hematuria nonglomerulară. Am emis ipoteza că acantocituria este o constatare neobișnuită în nefropatia diabetică, ceea ce sugerează prezența unei nefropatii nondiabetice la pacienții diabetici cu proteinurie.

îngrijirea

PROIECTAREA ȘI METODELE CERCETĂRII—Eșantioane de urină de pacienți cu diagnostic clinic de nefropatie diabetică (n = 68), de pacienți cu glomerulonefrită dovedită de biopsie (n = 43) și de subiecți sănătoși martor (n = 20) au fost examinați prin contrast de fază microscopie pentru prezența hematuriei (≥8 eritrocite/μl) și a acantocituriei. Acantocituria de ≥ 5% (5 acantocite între 100 de eritrocite excretate) a fost clasificată ca hematurie glomerulară; acantocituria de 2–4% a fost clasificată ca suspiciune de hematurie glomerulară.

REZULTATE—Hematuria a fost găsită la 62% dintre pacienții cu diagnostic clinic de nefropatie diabetică, la 84% dintre pacienții cu glomerulonefrită și la 20% din subiecții martor sănătoși la un singur examen de urină. În schimb, hematuria glomerulară a apărut la 4% dintre pacienții cu nefropatie diabetică și la 40% dintre pacienții cu glomerulonefrită (P 300 mg proteină/zi; n = 63). Nefropatia diabetică nu a fost diagnosticată la pacienții la care istoricul de caz, ultrasonografia renală, analiza urinei sau chimia sângelui au sugerat o boală renală nediabetică. Nu a fost obligatoriu niciun interval de timp predefinit de la primul diagnostic de diabet până la debutul microalbuminuriei. Diagnosticul clinic al nefropatiei diabetice a fost confirmat de un consultant nefrologic cu experiență.

Pacienții cu nefropatie diabetică și subiecții martor nondiabetici au fost mai în vârstă decât pacienții cu glomerulonefrită, iar funcția renală a fost mai grav afectată la pacienții cu nefropatie diabetică decât la cei cu glomerulonefrită (Tabelul 1).

Rezultatele biopsiei renale la pacienții cu glomerulonefrită au inclus boala mi-nimală (10 pacienți), nefropatia IgA (10 pacienți), glomerulonefrita mezangial-proliferativă (8 pacienți), glomerulonefrita membrană (5 pacienți), glomeruloscleroza focală (3 pacienți), glomerulonefrita crescentă (2 pacienți) și alte forme/forme mixte de glomerulonefrită (5 pacienți).

Analiza urinei

Analiza urinei în decurs de 4 ore după anulare a fost efectuată de un observator care a fost orbit pentru diagnosticul clinic și care a avut experiență în analiza urinei (efectuând> 100 de examinări urinare pe lună). Ori de câte ori este posibil, au fost analizate trei probe de urină din trei zile separate; se știe că această procedură crește sensibilitatea la detectarea sângerărilor glomerulare (11).

Probele de urină au fost analizate prin microscopie cu contrast de fază. Numărul de celule de eritrocite și leucocite urinare a fost numărat într-o cameră de numărare Fuchs-Rosenthal fără centrifugare prealabilă (urină nespunată).

Pentru pacienții cu număr de eritrocite ≥8 celule roșii/μl urină (definită ca hematurie), morfologia eritrocitelor a fost evaluată într-un specimen de urină filată. Un total de 10 ml de urină a fost centrifugat la 2.000 rpm timp de 5 minute. Sedimentul a fost resuspendat cu 0,5 ml de urină. Alicote de 20 pl din suspensie au fost analizate prin microscopie cu contrast de fază pentru a examina cel puțin 100 de eritrocite.

Acantocitele au fost definite ca o formă inelară a eritrocitelor cu proeminențe în formă de vezicule (Fig. 1) (11). Acantocituria de ≥ 5% (5 acantocite din 100 de celule roșii excretate) a fost clasificată ca hematurie glomerulară; acantocituria de 2-4% a fost considerată suspectată de hematurie glomerulară (11). În plus, eșantionul de urină a fost examinat pentru aruncări și leucocite.

Proteinuria a fost determinată prin recoltarea de urină 24 de ore la 57 din 68 de pacienți cu nefropatie diabetică (84%) și la 32 din 43 de pacienți cu glomerulonefrită (74%). La pacienții care nu au respectat recoltarea de urină pe 24 de ore, excreția de proteine ​​pe 24 de ore a fost calculată prin raportul total proteină-creatinină al unui singur specimen de urină, care se corelează strâns cu excreția zilnică de proteine ​​măsurată prin recoltarea de 24 de ore (24-h excreție de proteine ​​[g/zi] = concentrație urinară de proteine ​​[mg/l]/[concentrație urinară de creatinină · 10]) (14). Niciunul dintre subiecții martor nu a prezentat proteinurie la examenul semicantitativ al jojei. Ulterior, colectarea de urină 24 de ore nu a fost efectuată la subiecții martor.

Statistici

Software-ul statistic Prism 3.00 (GraphPad, San Diego, CA) a fost utilizat pentru gestionarea datelor. Numărul de frecvență a fost comparat folosind testul exact al lui Fisher. Datele continue sunt raportate ca media ± SD și comparate utilizând fie testul Kruskal-Wallis urmat de testul post Dunn, fie testul U Mann-Whitney (pentru parametrii care nu au fost înregistrați la subiecții martori, adică nivelul creatininei serice și proteinuria).

REZULTATE

Hematuria ≥8 eritrocite/μl urină a fost o constatare frecventă la pacienții cu glomerulonefrită (84% din toți pacienții la examinarea unei singure probe de urină). În mod surprinzător, hematuria a fost, de asemenea, foarte frecventă la pacienții cu nefropatie diabetică (62% din toți pacienții; P = 0,018 în comparație cu glomerulonefrita) (Tabelul 2). La analizarea a trei probe consecutive de urină, incidența hematuriei a crescut la 95% la pacienții cu glomerulonefrită și la 82% la pacienții cu nefropatie diabetică (Tabelul 3). Subiecții cu control sănătos au fost semnificativ mai puțin probabil să prezinte hematurie (20% într-o probă de urină și 30% în trei probe de urină).

La un singur examen de urină, acantocituria ≥2% a fost găsită la 44% dintre pacienți, iar hematuria glomerulară cu ≥5% acantocite a fost găsită la 40% dintre toți pacienții care sufereau de glomerulonefrită (Tabelul 2). Acantocituria ≥5% a fost o constatare frecventă în nefropatia IgA (5 din 10 pacienți) și glomerulonefrita mezangial-proliferativă (5 din opt pacienți), dar nu în boala cu modificări minime (1 din 10 pacienți). Alte forme de glomerulonefrită au fost prea mici ca număr pentru a permite o comparație validă.

Prevalența acantocituriei a crescut la examinarea a trei probe de urină: la 80% (acantociturie ≥2%) și 75% (acantociturie ≥5%) din toți pacienții cu glomerulonefrită (Tabelul 3).

În schimb, acantocituria a fost o constatare rară în nefropatia diabetică. Într-o singură probă, acantocituria ≥2% a fost detectată la 9% dintre pacienți (P 8 leucocite/μl urină) a fost găsită la 42 din 68 de pacienți cu nefropatie diabetică și la 30 din 43 de pacienți cu glomerulonefrită (NS). Proteinuria medie a fost de 3,8 ± 5,4 g/zi la pacienții cu nefropatie diabetică și de 4,7 ± 4,4 g/zi la pacienții cu glomerulonefrită (NS).

Atunci când se compară pacienții diabetici cu acantociturie și cei fără acantociturie, nu a existat nicio diferență semnificativă în vârsta medie, tipul de diabet, funcția renală și prevalența leucocituriei sau a exprimărilor între ambele grupuri. Proteinuria a fost mai pronunțată la pacienții cu diagnostic clinic de nefropatie diabetică prezentând acantociturie decât la cei fără acantociturie (5,3 ± 3,1 g/zi vs. 3,6 ± 5,5, respectiv; P = 0,04). Cu toate acestea, numărul total de pacienți cu nefropatie diabetică și acantociturie a fost mic (n = 6).

CONCLUZII

În rapoartele bazate pe secțiuni transversale, consecutiv de biopsii renale la pacienții diabetici neselectați cu proteinurie, între 23% (8) și 32-33% (7,15) dintre pacienți s-au dovedit a avea boli glomerulare nondiabetice (în majoritatea cazurilor, glomerulonefrita) . Deoarece există un consens general asupra faptului că nu se efectuează biopsie renală la toți pacienții diabetici cu proteinurie, este important să se definească caracteristicile clinice și de laborator care pot indica prezența glomerulopatiilor nediabetice la pacienții diabetici și să se efectueze selectiv biopsia renală la acești pacienți. Diagnosticul histologic al unei nefropatii nediabetice poate permite o abordare terapeutică specifică, cum ar fi inițierea medicației imunosupresoare în cazuri selectate.

Printre diferitele caracteristici clinice și de laborator care au fost propuse pentru a indica nefropatia nondiabetică la pacienții diabetici se numără o creștere bruscă a proteinuriei, insuficiență renală rapid progresivă (16) și insuficiență renală la pacienții fără macroalbuminurie, precum și absența retinopatiei în macroalbuminurice. pacienți (17).

În plus, s-a susținut (1) că hematuria sugerează glomerulopatie nediabetică la pacienții diabetici. Cu toate acestea, hematuria este o constatare destul de frecventă la pacienții diabetici cu proteinurie (1-3, 7,8,18, 19). Mai important, în studiile de biopsie renală la pacienții cu diabet de tip 2 și proteinurie, hematuria a avut fie o specificitate scăzută pentru prezența unei nefropatii nondiabetice (7) sau prevalența acesteia nu a fost deloc crescută în nefropatia nondiabetică în comparație cu nefropatia diabetică izolată (8,9). Prin urmare, prezența hematuriei nu indică, în general, nefropatia nondiabetică, iar modelele de hematurie la pacienții diabetici trebuie studiate mai detaliat înainte ca constatările analizei de urină să ajute la detectarea nefropatiei nondiabetice.

După cunoștințele noastre, acest studiu prezintă primele date privind morfologia eritrocitelor urinare la pacienții cu nefropatie diabetică diagnosticată clinic. Deși hematuria nu a fost discriminativă între glomerulonefrita și nefropatia diabetică în studiul nostru, am constatat că excreția urinară a acantocitelor este o constatare rară la aceștia din urmă. Hematuria glomerulară (hematuria care conține ≥ 5% acantocite din toate celulele roșii excretate) a fost observată la numai 4% (o probă de urină) până la 11% (trei probe de urină) din toți pacienții cu nefropatie diabetică.

Dimpotrivă, printre toți pacienții cu glomerulonefrită, hematuria glomerulară a fost găsită la 40% (o probă de urină) și 75% (trei probe de urină), ceea ce este destul de în acord cu frecvențele de 52% (o probă de urină) și 84% probe raportate într-un studiu anterior (11).

Studiul nostru este limitat de faptul că nefropatia diabetică a fost diagnosticată clinic, nu histologic, ceea ce este în conformitate cu studiile anterioare privind prevalența hematuriei la pacienții cu nefropatie diabetică (1,4,18). Prin urmare, la unii pacienți diabetici cu albuminurie, glomerulonefrita (fie suprapusă nefropatiei diabetice, fie fără nefropatie diabetică) poate fi trecută cu vederea și boala renală subiacentă a fost ulterior clasificată în mod fals ca nefropatie diabetică (izolată). Totuși, neglijând bolile renale nediabetice la unii pacienți diabetici, am fi supraestimat prevalența acantocituriei în nefropatia diabetică. O astfel de clasificare greșită și prevalența glomerulonefritei în populația generală de ± 3% pot reprezenta prevalența hematuriei glomerulare cu 4-11% la pacienții cu diagnostic clinic de nefropatie diabetică.

În cele din urmă, raportăm o prevalență destul de ridicată a hematuriei la pacienții noștri cu nefropatie diabetică, dintre care 62% au avut hematurie la o singură analiză de urină. O prevalență similară a hematuriei a fost găsită în mai multe studii transversale la pacienții cu proteinurie evidentă și diabet de tip 2 (2,19) sau ambele tipuri de diabet (3), dintre care 21-58% (19), 67-72% (2 ), iar 73% (3) au avut hematurie. Au fost raportate rate mai mici de hematurie la pacienții cu diabet de tip 1 și diagnosticul clinic de nefropatie diabetică (1,4,18), dintre care 12,5% (1) până la 35% (18) au avut hematurie și la pacienții cu tip 2 diabet și nefropatie diabetică dovedită de biopsie fără glomerulonefrită suprapusă, dintre care 15% (8) până la 35% (9) au avut hematurie.

Hematurie glomerulară caracterizată prin prezența ≥5% acantocite (eritrocite formate inelar cu proeminențe în formă de veziculă) dintre toate ecretrocitele excretate (microscopie cu contrast de fază).