De Amy Cha, MD; Stacy A. Brethauer MD; MD Aurora Pryor; și Bipan Chand, MD

opțiunile

Editor coloană: Marc Bessler, MD

Această coloană în desfășurare investighează cercetările curente în aspectele chirurgicale și clinice ale tratamentului obezității și educă profesioniștii din domeniul îngrijirilor bariatrice cu privire la cele mai actualizate informații concrete despre tehnologiile emergente din domeniu. Al doilea articol din seria Emerging Technologies din 2009 este scris de Dr. Amy Cha, Dr. Stacy A. Brethauer și Dr. Bipan Chand, toți de la Institutul Bariatric și Metabolic, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio și Dr. Aurora Pryor de la Centrul Duke pentru Pierdere în Greutate și Chirurgie Metabolică, Centrul Medical al Universității Duke, Durham, Carolina de Nord. Editor coloană, Dr. Marc Bessler, o autoritate de frunte în tratamentul chirurgical al obezității, este director chirurgical, Centrul Spitalului New York-Presbyterian pentru Chirurgie a Obezității și profesor asistent de Chirurgie, Departamentul de Chirurgie, Director de Chirurgie laparoscopică, Colegiul Medicilor și Chirurgilor de la Columbia University, New York, New York.

INTRODUCERE
Domeniul chirurgiei bariatrice s-a schimbat enorm în ultimul deceniu. Creșterea rapidă și interesul crescut în acest domeniu pot fi atribuite în mare măsură aplicării tehnicilor minim invazive utilizate în cadrul acestor proceduri complexe. Procedurile cu risc mai scăzut, cum ar fi bandarea gastrică ajustabilă și dovezile abundente care demonstrează siguranța și beneficiile bypass-ului gastric laparoscopic au crescut nivelul de acceptare pentru chirurgia bariatrică în rândul pacienților și al medicilor de referință. [1]

În prezent, se estimează că vor fi efectuate anual peste 220.000 de proceduri bariatrice. [2] Acesta este doar 1,6 la sută din cei 13.750.000 de indivizi cu obezitate morbidă din Statele Unite [3] care îndeplinesc criteriile NIH pentru chirurgia bariatrică, totuși, și există încă multe bariere în calea accesului și acceptării pacienților la aceste proceduri.

Există multe motive pentru penetrarea scăzută a chirurgiei bariatrice, multe dintre ele dincolo de scopul acestui articol. Cu toate acestea, este sigur să spunem că nu a fost identificată o procedură unică optimă și că toate procedurile actuale prezintă riscuri asociate. [4] Un factor suplimentar care trebuie luat în considerare este că, în majoritatea cazurilor, preferința pacientului determină în prezent tipul procedurii efectuate. Apariția unor tehnologii mai puțin invazive care pot fi efectuate endoscopic (cu un risc probabil mult mai mic) are un potențial mare pentru atragerea de noi pacienți în acest domeniu și îmbunătățirea tiparelor de recomandare. [1]

O altă problemă importantă în chirurgia bariatrică este recidiva și greutatea recâștigă la 3 până la 5 ani după operație. [5]

Au fost aplicate mai multe dispozitive la problemele de by-pass gastric post-Roux-en-Y (RYGB) de dilatare a stomacului, dilatarea pungii sau repararea fistulei, în încercarea de a reduce riscurile și complicațiile asociate cu chirurgia revizionară standard. [5-7]

Scopul acestui articol este de a revizui starea actuală a terapiei endoluminale primare și revizionare pentru pacienții bariatric.

În aceeași categorie de dispozitive care ocupă spațiu pentru restricția endoluminală se află pilula de polimer dezvoltată de BaroNova Therapeutics, Inc. (Foster City, California). Această pastilă este ingerată sau administrată endoscopic, se extinde pentru a ocupa spațiu în stomac timp de o săptămână și se degradează pentru a trece prin tractul gastro-intestinal. În teorie, acest lucru poate fi luat la intervale regulate și titrat pe baza răspunsului. [11] Deși nu a fost încă testată clinic, această tehnologie este o promisiune.

Dispozitive de sutură și capsare pentru restricție endoluminală. S-a raportat o gastroplastie cu bandă verticală endoscopică (VBG) utilizând o gastroplastie cu inel vertical creată cu un dispozitiv de sutură endoscopic, mașina de cusut endoscopică (ESM) (CR Bard, Inc., Murray Hill, NJ), montată la vârful unui dispozitiv flexibil endoscop. Procedura include un inel din plastic de 3 cm suturat la curbura mai mică a stomacului la 8 cm de joncțiunea GE. Un tub lung de 8 cm este creat de-a lungul curburii mai mici prin sutura pereților anteriori și posterioare ai stomacului cu ESM. Acest lucru a fost realizat doar ca studiu de fezabilitate în stomacurile porcine explantate [12]; nu au fost raportate studii suplimentare.

Alte dispozitive de sutură au fost utilizate în studii pentru chirurgia bariatrică. Dispozitivul de suturare endoscopic Eagle Claw (Olympus Corporation, Tokyo, Japonia) este unul dintre primele dispozitive. A fost utilizat într-un model porcin pentru a crea o pungă gastrică în întregime din lumenul gastric al unui stomac porcin explantat. [13] Această pungă a fost de aproximativ 100cc, ceea ce autorii au admis că pot fi prea mari pentru pierderea în greutate la un pacient obez morbid. [14] Scopul lor a fost doar de a demonstra fezabilitatea efectuării unei proceduri pur endoluminale pentru a reduce volumul stomacului. Același grup a publicat un alt set de experimente pe patru animale vii folosind Eagle Claw VII. De data aceasta au reușit să creeze o pungă mult mai mică, cu o dimensiune de aproximativ 30cc. Ancheta a fost limitată de proiectarea sa ca studiu acut de fezabilitate, iar succesul pe termen scurt nu a fost evaluat. [15] Nu au fost efectuate studii suplimentare cu privire la restricția gastrică folosind acest dispozitiv până în prezent.

Un dispozitiv de capsare endoluminal primar utilizat în gastroplastia transorală a fost raportat în două studii recente la om din Belgia și Mexic. Sistemul de gastroplastie transorală (TOGa ™) (Satiety Inc., Palo Alto, California) a fost utilizat pentru a crea o pungă transmurală, capsată, restrictivă de-a lungul curburii mai mici a stomacului ("> Figurile 2a - 2c), cu urmărire la Săptămâna 1 și lunile 1, 3 și 6. Primul studiu a inclus 21 de pacienți fără evenimente adverse grave. Rezultatele timpurii au demonstrat un EWL de 24,4% la șase luni, fără date raportate pe termen mai lung. O problemă tehnică a sistemului a fost demonstrat într-un număr mare de „goluri” ale liniei discontinue între prima capsă și unghiul lui His și goluri între prima și a doua linie discontinue. [18] Sistemul a fost reproiectat pentru a crea linii discontinue care se suprapun pentru a reduce incidența acestor goluri și un al doilea studiu cu 11 pacienți a dezvăluit rezultate chiar mai impresionante decât primul studiu. La șase luni, EWL mediu a fost de 46%. Cu toate acestea, doi pacienți au avut dimensiuni mari de priză la trei luni și, în ciuda re-tratamentului, nu au avut scăderea în greutate adecvată. Urmărirea pe termen lung i Este necesar pentru a determina dacă dehiscența liniei discontinue poate apărea împreună cu dilatarea orificiului de evacuare. [19] Un studiu multicentric din SUA este în desfășurare și ar trebui să fie util în validarea rezultatelor pe termen scurt, precum și în furnizarea de rezultate pe termen lung ale acestui sistem.

Dispozitivul SafeStitch (SafeStitch Medical Inc., Miami, Florida) este conceput ca o versiune endoscopică a suturii laparoscopice și poate fi, de asemenea, utilizat potențial pentru o gastroplastie endoluminală. Acest dispozitiv folosește o mucosectomie endoluminală facilitată de aspirație, urmată de plasarea suturii pentru a crea o pungă gastrică, excluzând în același timp mucoasa din linia suturii. Studiile clinice ar trebui să înceapă în 2009.

Au fost dezvoltate mai multe alte dispozitive care pot avea aplicații pentru proceduri restrictive endoluminale. Power Medical (Power Medical Interventions, Inc., Langhorne, Pennsylvania) a lansat un dispozitiv de capsare transorală care poate asigura capsarea endoluminală. Dispozitivul de sutură endoscopic (Wilson-Cook Medical, Winston-Salem, Carolina de Nord) ar putea fi, de asemenea, aplicat unei tehnici restrictive endoluminale. În timp ce aceste dispozitive nu au fost încă studiate în mod specific în procedurile restrictive endoluminale, ele pot avea un potențial de studiu în procedurile restrictive gastrice transorale pentru obezitate.

Dispozitivul StomaphyX ™ (EndoGastric Solutions, Inc., Redmond, Washington) este disponibil în prezent pentru tratamentul unei pungă gastrică dilatată și a stomiei după RYGB ("> Figura 5A). Acest dispozitiv extins folosește elemente de fixare H pentru a crea plicații endoluminale care scad dimensiunea pungii și dimensiunea stomelor ("> Figura 5B). Ușurința de utilizare și morbiditatea scăzută par a fi avantajele acestei proceduri. Experiența inițială din SUA va fi publicată în 2009. [37] La 39 de pacienți cărora li s-a făcut reducerea pungii gastrice endoluminale cu dispozitivul StomaphyX ™, EWL a fost de 7,4%, 10,6%, 13,2%, 13,2%, 17,0% și 19,5% la două săptămâni, o lună, două luni, trei luni, șase luni, și un an, cu șase pacienți până acum la un an de urmărire. Autorii afirmă că aceste rezultate sunt în concordanță cu studiile inițiale din Belgia cu Dr. Himpens și că procedura StomaphyX ™ poate oferi o alternativă la chirurgia bariatrică vizională deschisă sau laparoscopică pentru recâștigarea greutății.

Alte companii dezvoltă dispozitive endoluminale similare. Plicatorul NDO (NDO Surgical, Inc., Mansfield, Massachusetts) este în prezent scos de pe piață, dar poate avea și aplicații bariatrice. Dovezile actuale pentru acest dispozitiv sunt limitate la câteva rapoarte de caz.

VIITORUL CHIRURGIEI BARIATRICE
În timp ce majoritatea tehnicilor endoluminale se concentrează pe concepte chirurgicale dovedite de restricție și malabsorbție, înțelegerea noastră despre mecanismul pierderii în greutate după intervenția chirurgicală bariatrică continuă să se extindă. Odată cu această extindere, posibilitățile viitoare mai mari pentru chirurgia bariatrică sunt mai sigure, mai eficiente și mai puțin costisitoare. Tratamentul chirurgical va continua să fie important, dată fiind slaba eficacitate a tratamentelor nechirurgicale pentru această boală complexă. Adoptarea noii tehnologii în practica de zi cu zi ar trebui să se bazeze pe siguranță, eficacitate și beneficii față de procedurile existente.

DIVULGĂRI
Dr. Brethauer primește sprijin pentru cercetare de la Bard/Davol. Dr. Divulgările financiare ale lui Chand includ cercetător de cercetare pentru CR Bard, vorbitor pentru Sanofi-Aventis și vorbitor pentru Ethicon Endo-Surgery.