Informații despre articol

* Autor pentru corespondență: Fax: +90 (212) 219 5544, [e-mail protejat]

adenomioza

Abstract

Adenomioza este descrisă ca invazia benignă a endometrului în miometru, cu glande endometriale și stromă înconjurate de miometrul hipertrofic și hiperplazic. Poate afecta 20% din populația feminină și este cel mai răspândit în rândul femeilor perimenopauzale și multipare. Etiopatogeneza, diagnosticul, constatările clinice și diferitele opțiuni de tratament actuale vor fi discutate în acest articol.

Definiție și etiopatogenie

Diagnosticul adenomiozei se poate face acum folosind tehnici mai puțin invazive, cum ar fi ultrasunetele și RMN-ul și analiza specimenelor histologice obținute la biopsia histeroscopică. Deși diagnosticul se face de obicei la femeile cu vreo patruzeci și cincizeci de ani cu simptome, adenomioza se găsește întâmplător la femeile mai tinere supuse evaluărilor de infertilitate sau care au semne și simptome de dismenoree și menoragie [5].

Diagnostic și constatări clinice

Deși diagnosticul adenomiozei se face histologic, mai multe tehnici imagistice au fost utile în diagnosticul diferențial, inclusiv ultrasunete și RMN. Atât ecografia transvaginală (TVUS), cât și sonografia transabdominală caracterizează adenomioza prin identificarea chisturilor miometriale (zone anecoice rotunde de 1-7 mm), a ecogenității miometriale distorsionate și eterogene și a focarelor slab definite ale ecogenității miometriale anormale [5,18]. Cea mai sensibilă descoperire cu ultrasunete a adenomiozei este prezența heterogenității miometriale prost definite (sensibilitate, 88%; precizie, 75%), în timp ce cea mai specifică caracteristică ultrasonografică (specificitate, 98%; precizie, 78%) este prezența chisturilor miometriale [4]. Rezultatele la RMN includ un uter mare asimetric fără leiomiomi, îngroșarea zonei de joncțiune (SW) de la 8 la 12 mm sau un raport anormal de SW la grosimea miometrială mai mare de 40%. JZ este cel mai interior strat miometrial, care este distinct la microscopia optică luminoasă, dar nu are distincție histologică. Îngroșarea JZ la RMN este consecința proliferării excesive a miocitelor interioare, proces care a fost denumit „hiperplazie de zonă joncțională” [5,18].

Sensibilitatea TVUS scade treptat până la 33% atunci când sunt prezente fibroame, în special atunci când volumul miomului este mai mare de 300 ml [23]. Cu toate acestea, o revizuire generală a literaturii demonstrează că TVUS prezintă o sensibilitate de 53-89% și o specificitate de 50-99% pentru diagnosticul de adenomioză atunci când nu există fibroame [5,18,23-24]. În cazurile cu adenomioză și fibroame coexistente, RMN a demonstrat sensibilitate de 67% și specificitate de 82%, comparativ cu sensibilitate de 87% și specificitate de 100% atunci când fibromele au fost absente. Pe scurt, TVUS este o metodă excelentă de imagistică de primă alegere, utilizată de sonografii cu experiență; totuși, RMN poate fi utilizat ca adjuvant în cazurile cu anomalii uterine coexistente. Combinația ambelor tehnici oferă cea mai mare sensibilitate pentru diagnosticul preoperator [5,23].

Tratamentul adenomiozei

Tratamentul standard al adenomiozei este histerectomia. Cu toate acestea, problema majoră este tratarea femeilor simptomatice cu opțiuni conservatoare medicale sau chirurgicale pentru a menține fertilitatea. Până în prezent, nu există terapie medicală pentru tratarea simptomelor adenomiozei, permițând în același timp pacienților să conceapă. Tratamentele medicale care utilizează tratamente hormonale supresive, cum ar fi utilizarea continuă a pilulelor contraceptive orale, progestine cu doze mari, sistemul intrauterin cu eliberare de levonorgestrel (LNG-IUS), danazol și GnRH (hormon care eliberează gonadotropina) agoniști pot induce temporar regresia adenomiozei.

Figura 1. Diverse criterii de diagnostic pentru adenomioză pe ultrasonografia transvaginală 2D, cum ar fi „definiția slabă a interfeței endometrial-miometrială”, „o mărire uterină globulară”, „asimetria anterioară-posterioară miometrială”, „striații liniare ecogene subendometriale” și „chisturi intrametrometrice '.

Utilizarea continuă a contracepției orale la pacienții cu simptome de adenomioză, cum ar fi dismenoreea și menorgia, poate beneficia de inducerea amenoreei. Utilizarea de progestine cu doze mari, cum ar fi acetat de noretindronă orală continuă sau medroxiprogesteron depozit subcutanat ca agenți hormonali supresivi, poate ajuta, de asemenea, temporar la inducerea regresiei adenomiozei. Cu toate acestea, nu există studii controlate randomizate pe acești agenți până acum [5].

Danazol, un derivat de androgen de 19-nortestosteron cu efecte asemănătoare progestinului, induce inhibarea directă a enzimelor ovariene responsabile de producerea de estrogeni și de secreția de gonadotropină hipofizară. După tratamentul sistemic cu danazol, receptorii de estrogen sunt scăzuți, ceea ce poate contribui la reducerea dimensiunii uterine și la ameliorarea simptomelor. Experiența cu utilizarea tratamentului sistemic cu danazol la pacienții cu adenomioză este limitată din cauza efectelor adverse, care includ creșterea în greutate, crampe musculare, dimensiunea redusă a sânilor, acnee, hirsutism, piele grasă, scăderea nivelului de lipoproteine ​​cu densitate ridicată, creșterea concentrațiilor de enzime hepatice, bufeuri, modificări ale dispoziției, depresie și aprofundarea vocii [35]. Igarashi a evaluat 14 femei care au primit un DIU încărcat cu danazol conținând 300-400 mg danazol [36]. Treisprezece dintre aceste 14 femei au prezentat îmbunătățiri ale dismenoreei și menoragiei. După îndepărtarea DIU încărcat cu danazol, trei din patru pacienți infertili au putut concepe [36]. Injecțiile cervicale de danazol au avut, de asemenea, succes, cu o îmbunătățire cu 60% a simptomelor subiective, cum ar fi sângerări, durere și dispareunie, și o scădere a dimensiunii uterine [37]. Nu s-au observat efecte adverse ca urmare a administrării locale a danazolului [36,37].

Mai multe serii de cazuri au raportat că pacienții infertili cu adenomioză care au primit tratament pe termen scurt cu agoniști GnRH au putut concepe în termen de 6 luni de la încetarea tratamentului. Rezultatele au demonstrat o reducere a volumului uterin și a amenoreei și ameliorarea dismenoreei severe. Cu toate acestea, la întreruperea tratamentului, simptomele au reapărut și volumul uterin a crescut până la volumul inițial [38-42]. Deși inhibitorii aromatazei au fost utilizați cu succes în tratamentul endometriozei severe [43], nu există încă studii raportate care să-i examineze rolul în tratamentul adenomiozei [5].

În plus față de acestea, ca o consecință a distrugerii arhitecturii normale a miometrului JZ, s-a presupus că transportul anormal al spermei uterotubale este principalul motiv al subfertilității asociate adenomiozei [50,51]. În studiile care au evaluat funcția transportului spermatozoizilor uterotubali prin histerosalpingoscintigrafie (HSSG), ratele de sarcină spontane sau ratele de sarcină după inseminarea intrauterină au fost raportate a fi de până la 10% în rândul subiecților cu HSSG negativ (niciun transport minim sau uterotubal al spermei) [ 51,52]. Un HSSG anormal a fost mai frecvent la femeile cu adenomioză difuză (78%) decât la femeile cu adenomioză focală (54%) sau la femeile fără adenomioză (37%) într-o subanaliză a 50 de pacienți cu endometrioză. Această constatare a sugerat o relație doză-răspuns între gradul de adenomioză și gradul de transport uterotubal anormal [51].

HOXA10 expresia genică în endometru s-a dovedit recent a fi semnificativ mai scăzută în timpul fazei medii secretoare la femeile cu adenomioză comparativ cu martorii fertili [53], similar cu factorul inhibitor al leucemiei [54]. Cu toate acestea, niciunul dintre aceste studii nu a putut exclude în mod clar prezența endometriozei. Cu toate acestea, această genă și expresia ei par a fi implicate în implantarea afectată la femeile cu adenomioză.

Tehnici mai noi, cum ar fi embolizarea arterei uterine (EAU) și „chirurgia cu ultrasunete orientată prin rezonanță magnetică” necesită studii suplimentare și nu sunt adecvate în prezent pentru pacienții care doresc fertilitate. Popovic și colab. [62] a publicat recent rezultatele unei analize a 15 studii cu date de 511 femei cu adenomioză și adenomioză asociată cu leiomioame uterine. În această analiză, rezultatele pe termen scurt privind ameliorarea simptomelor după EAU pentru adenomioza pură și adenomioza cu leiomioame uterine variază de la 83,3 la 92,9%, respectiv. Pe termen lung, pacienții raportează o ameliorare simptomatică semnificativă de 64,9 (în adenomioza pură) și 82,4% (în adenomioza cu leiomioame). În general, îmbunătățirile au fost raportate de 387 de pacienți (75,7%), iar urmărirea mediană a fost de 26,9 luni. Chiar dacă nu toate studiile implicate au raportat numărul exact de complicații, au fost raportate 37 histerectomii la 280 de pacienți (13,2%). Cu toate acestea, histerectomia reprezintă o opțiune de tratament care oferă o ameliorare completă a simptomelor asociate cu adenomioza, comparativ cu EAU [62].

Chirurgia cu ultrasunete focalizată prin rezonanță magnetică este o nouă tehnică neinvazivă pentru ablația țesuturilor moi care a fost folosită cu succes pentru tratarea leiomioamelor și experimental pentru tratarea adenomiozei. În 2004, procedura a fost aprobată de FDA din SUA pentru tratamentul mioamelor. Rezonanța magnetică - chirurgia cu ultrasunete orientată ghidată a ajutat la depășirea problemelor legate de focalizarea precisă a undelor sonografice pe o țintă specifică datorită rezoluției anatomice excelente și sensibilității imagistice termice ridicate a RMN. Această procedură neinvazivă începe acum să fie utilizată la pacienții cu adenomioză. Tratamentul adenomiozei difuze și generalizate poate fi dificil, cu toate acestea, un raport de caz a demonstrat un rezultat reușit în boala focală, cu o reducere marcată a sângerărilor și urmată de o sarcină și naștere necomplicate [63,64]. Cu toate acestea, va fi înțelept să rețineți că, în prezent, histerectomia rămâne tratamentul standard pentru adenomioză la femeile care au terminat fertilitatea.