Aetna acoperă majoritatea operațiilor de slăbire. Cu toate acestea, trebuie să rețineți că majoritatea planurilor Aetna HMO și QPOS exclud acoperirea operațiilor chirurgicale pentru tratamentul obezității, cu excepția cazului în care este aprobat de Aetna. Asigurați-vă că contactați direct Aetna pentru a afla dacă polița include acoperirea operației de slăbire.

pentru

Cerințe de aprobare prealabilă Aetna

Pentru a vă califica pentru o intervenție chirurgicală de slăbire și pentru a fi acoperită de Aetna, trebuie să îndepliniți criteriile de mai jos.

Pentru adulti cu vârsta de 18 ani sau mai mult, prezența obezității severe care a persistat cel puțin în ultimii 2 ani (24 de luni), documentată în evidențele clinice contemporane, definită ca fiind una dintre următoarele:

  1. Indicele de masă corporală (IMC) (a se vedea apendicele) care depășește 40; sau
  2. IMC mai mare de 35 coroborat cu oricare dintre următoarele comorbidități severe:
    1. Apneea obstructivă de somn semnificativă clinic (adică, persoana îndeplinește criteriile pentru tratamentul apneei obstructive de somn stabilite în CPB 0004 - Apneea obstructivă de somn la adulți); sau
    2. Boală coronariană; sau
    3. Hipertensiune medicală refractară (tensiunea arterială mai mare de 140 mm Hg sistolică și/sau 90 mm Hg diastolică în ciuda utilizării concomitente a 3 agenți antihipertensivi din diferite clase); sau
    4. Diabetul zaharat de tip 2

Pentru adolescenți care au finalizat creșterea osoasă (în general vârsta de 13 ani la fete și vârsta de 15 ani la băieți), prezența obezității cu comorbidități severe:

IMC care depășește 40 cu una sau mai multe dintre următoarele comorbidități grave:

  1. Apnee obstructivă de somn semnificativă clinic; sau
  2. Diabet zaharat de tip 2; sau
  3. Comorbidități pseudotumorale

IMC care depășește 50, cu una sau mai multe dintre următoarele comorbidități mai puțin grave:

  1. Hipertensiune medicală refractară; sau
  2. Hipertensiune; sau
  3. Dislipidemii; sau
  4. Steatohepatită nealcoolică; sau
  5. Boala de stază venoasă; sau
  6. Deficiență semnificativă în activitățile vieții de zi cu zi; sau
  7. Infecții intertriginoase ale țesuturilor moi; sau
  8. Incontinență urinară de stres; sau
  9. Boala de reflux gastroesofagian; sau
  10. Artropatii legate de greutate care afectează activitatea fizică; sau
  11. Distres psihosocial legat de obezitate.

  • Membrul a încercat în trecut pierderea în greutate fără reducerea cu succes a greutății pe termen lung; și
  • Membrul trebuie să îndeplinească fie criteriul 1 (programul de nutriție și exerciții fizice sub supravegherea medicului), fie criteriul 2 (schema de pregătire chirurgicală multidisciplinară):

Program de nutriție și exerciții sub supravegherea medicului: membrul a participat la programul de nutriție și exerciții sub supravegherea medicului (incluzând consultații dietetice, dietă cu conținut scăzut de calorii, creșterea activității fizice și modificarea comportamentului), documentat în fișa medicală la fiecare vizită. Acest program de nutriție și exerciții fizice sub supravegherea medicului trebuie să îndeplinească toate criteriile următoare:

Pentru membrii care au antecedente de tulburări psihiatrice severe (schizofrenie, tulburare de personalitate la limită, idei suicidare, depresie severă) sau care se află în prezent sub îngrijirea unui psiholog/psihiatru sau care iau medicamente psihotrope, este necesară o eliminare psihologică pre-operatorie în pentru a exclude membrii care nu pot furniza consimțământul informat sau care nu pot respecta regimul pre și post-operator.

Prezența depresiei cauzate de obezitate nu este considerată în mod normal o contraindicație pentru operația de obezitate.

Tipuri de operații de slăbit acoperite de Aetna

  • Ocol gastric deschis sau deschis (Roux-en-y)
  • Bandele gastrice pentru lapte - Realize sau Lap Band
  • Manșon gastric în poală - Gastrectomie cu manșon
  • Comutator duodenal

Nu sunteți sigur care este procedura potrivită pentru dvs.? Luați testul nostru de selecție pentru chirurgia bariatrică.

Proceduri excluse din acoperire

Următoarele proceduri nu sunt acoperite de Aetna:

  • Chirurgia bariatrică ca tratament pentru hipertensiunea intracraniană idiopatică
  • Gastroplastie, mai frecvent cunoscută sub numele de „capsarea stomacului” (a se vedea mai jos pentru clarificarea gastroplastiei pe bandă verticală)
  • Balon intragastric
  • Plicație gastrică laparoscopică
  • Procedurile LASGB, RYGB și BPD/DS care nu îndeplinesc criteriile de necesitate medicală de mai sus
  • Buclă bypass gastric
  • Mini bypass gastric
  • Bypass gastric Roux-en-Y ca tratament pentru refluxul gastroesofagian la persoanele neobeze
  • Inel silastic bypass gastric vertical (pungă Fobi) Operație endoscopică transorală (de exemplu, dispozitivul/procedura StomaphyX)
  • VBG, cu excepția circumstanțelor limitate menționate mai sus.

Necesită Aetna Centru de Excelență?

În prezent, Aetna nu specifică faptul că intervenția chirurgicală pentru obezitate trebuie să aibă loc la o instituție acreditată de Centrul de Excelență.

Trebuie să folosesc un chirurg bariatric în rețea?

Acest lucru va depinde de politica dvs. Utilizarea unui furnizor din rețea vă poate reduce cheltuielile din buzunar.

Informații de contact Aetna pentru a întreba despre chirurgie

Puteți apela Aetna pentru întrebări despre membri la: 1-800-US-AETNA (7:00 AM - 7:00 PM EST). De asemenea, puteți să trimiteți un e-mail la Aetna mergând aici.

Declarația de acoperire completă a chirurgiei de slăbit Aetna

Politica clinică Aetna referitoare la operația de slăbire se găsește aici.