Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

Bibliotecă NCBI

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

Anis Hariz; Priyanka T. Bhattacharya .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 23 octombrie 2020 .

Introducere

Anemia megaloblastică (AM) cuprinde un grup eterogen de anemii caracterizate prin prezența în măduva osoasă a precursorilor mari de celule roșii din sânge numiți megaloblasti. [1] Această afecțiune se datorează sintezei ADN afectate, care inhibă diviziunea nucleară. Maturarea citoplasmatică, în principal dependentă de sinteza ARN și proteine, este mai puțin afectată; aceasta duce la o maturare asincronă între nucleu și citoplasma eritroblastelor, explicând dimensiunea mare a megaloblastelor. [2] Procesul afectează întreaga hematopoieză, precum și reînnoirea rapidă a țesuturilor, cum ar fi celulele gastro-intestinale. Anemia megaloblastică se datorează cel mai adesea hipovitaminozei, în special vitaminei B12 (cobalamină) și folatului, care sunt necesare pentru sinteza ADN-ului. [3]

Etiologie

Deficiențele de vitamina B12 și acid folic sunt principalele cauze ale anemiei megaloblastice.

Acidul folic este prezent în alimente precum legumele verzi, fructele, carnea și ficatul. Nevoile zilnice pentru adulți variază de la 50 la 100 µg. Alocația alimentară recomandată este de 400 µg la adulți și 600 [g la o femeie însărcinată. [4] Acidul folic este absorbit în mod semnificativ în jejun - corpul stochează aproximativ 5 mg de folat în ficat, suficient timp de 3 până la 4 luni. Deficitul de acid folic poate fi legat de aportul scăzut în caz de alcoolism sau malnutriție (vârstnici, instituții, sărăcie, diete speciale etc.), cererea crescută în special în caz de sarcină, hemoliză și hemodializă și malabsorbție (sprue tropical, boală celiacă, rezecție jejunală, boala Crohn etc.). În unele cazuri, medicamentele precum anticonvulsivantele și agenții anticanceroși provoacă anemie megaloblastică legată de deficitul de folat.

Sursele alimentare principale de cobalamină/vitamina B12 sunt carnea, peștele, ouăle și produsele lactate. Dietele vegane au un conținut scăzut de vitamina B12. Cu toate acestea, nu toți veganii dezvoltă dovezi clinice ale deficitului. Vitamina B12 este mai întâi legată în duoden și jejun de factorul intrinsec produs de celulele parietale gastrice și este apoi absorbită în ileonul terminal. Corpul stochează 2 până la 3 mg de vitamina B12 în ficat (suficient timp de 2 până la 4 ani).

Cea mai frecventă cauză a deficitului de vitamina B12 este anemia pernicioasă cauzată de atrofia gastrică autoimună, ducând la reducerea producției de factori intrinseci. [5] Deficitul de vitamina B12 poate dezvolta, de asemenea, următoarea gastrectomie, rezecție ileală sau ileită de orice cauză. Alte cauze ale afectării absorbției vitaminei B12 includ sindromul Zollinger-Ellison, sindromul de buclă oarbă, infestarea cu viermi pești și insuficiența pancreatică.

În cazuri rare, MA se datorează problemelor moștenite:

Epidemiologie

Anemia megaloblastică nu este rară, dar datele sunt insuficiente cu privire la prevalența acesteia. Condiția este mai răspândită în țările în care malnutriția este o problemă semnificativă - prevalența crește la persoanele în vârstă și în timpul sarcinii. În zilele noastre, suplimentarea vitaminelor la vârstnici și administrarea de folat în timpul sarcinii a redus incidența anemiei megaloblastice. Anemia pernicioasă este cea mai frecventă cauză de anemie legată de deficitul de cobalamină la nivel mondial și apare de obicei la persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Incidența anemiei pernicioase este mai mare în Regatul Unit și în țările nordice decât în ​​alte țări dezvoltate. [7]

Fiziopatologie

Fiziopatologia acestui grup de anemie este eritropoieza ineficientă secundară apoptozei intramedulare a precursorilor celulelor hematopoietice, care rezultă din anomalii ale sintezei ADN-ului. Atât deficiențele de vitamina B12, cât și cele de folat pot provoca sinteza ADN-ului defectuos. Ulterior, nucleul și citoplasma nu se maturizează simultan. Citoplasma (în care sinteza hemoglobinei este nealterată) se maturizează la un ritm normal, iar nucleul (cu insuficiență ADN) nu este complet matur.

Histopatologie

Într-o mielogramă, megaloblastozele se prezintă ca celule roșii mari din sânge (megaloblaste) și, de asemenea, prin neutrofile hipersegmentate, care sunt detectabile într-un frotiu de sânge periferic. Poikilocitoza și anizocitoza sunt frecvente din cauza eritropoiezei ineficiente. Evaluarea măduvei osoase arată hipercelularitate cu maturarea și proliferarea anormală a precursorilor de eritrocite. Eritroblastele arată un eșec al maturării nucleelor, menținând cromatina deschisă sau laxă și citoplasma matură normală. [8]

Istorie și fizică

De obicei, anemia se dezvoltă treptat, iar simptomele sunt prezente doar la pacienții cu anemie severă. Simptomele frecvente includ slăbiciune, dificultăți de respirație în primul rând în timpul exercițiilor fizice, palpitație și senzație de amețeală. Examinarea fizică ar fi putut constata paloare, tahicardie, suflu funcțional al inimii, glosita lui Hunter și splenomegalie. Icterul poate apărea din hemoliza intramedulară.

Există unele diferențe minore între manifestările clinice cauzate de deficitul de cobalamină și deficitul de acid folic; în deficitul de vitamina B12, manifestările neurologice sunt observabile. Principalele simptome sunt parestezia și tulburările de echilibru. Pacienții cu deficit de vitamina B12 pot prezenta dureri lancinante cauzate de neuropatie periferică, afectând în principal extremitățile inferioare. Mai rar, poate exista o dezvoltare a tulburărilor vizuale cauzate de atrofia optică. Examenul clinic arată de obicei o pierdere a simțului vibrator și a propriocepției cu un test Roberg pozitiv. Reflexul Babinski, hiporeflexia și clonul sunt mai puțin frecvente. Mai mult, există tulburări psihologice care includ o formă de demență. Este posibil ca aceste tulburări neurologice să nu fie reversibile după terapia de substituție.

Anemia pernicioasă are frecvent asociații cu alte afecțiuni autoimune, cum ar fi boala tiroidiană autoimună, diabetul de tip 1 și vitiligo.

Evaluare

Toate tipurile de anemie megaloblastică prezintă aceleași constatări de laborator, indiferent dacă se datorează deficitului de cobalamină sau de acid folic. Într-o hemoleucogramă completă (în afară de anemie), cea mai remarcabilă constatare este macrocitoza. Mai mult, pot fi prezente grade diferite de leuko-neutropenie și trombocitopenie, în special în cazul deficiențelor cronice. Numărul de reticulocite este scăzut. În frotiul de sânge periferic (PBS), megaloblastele, deși nu sunt patognomice, sunt foarte sugestive pentru anemia megaloblastică. Modificările nu se limitează la celulele roșii din sânge și pot fi prezente neutrofile hipersegmentate, cu șase sau mai mulți lobi. Alte descoperiri includ corpurile Howell-Jolly, anizocitoza și poikilocitoza.

Dacă există megaloblaste pe PBS cu un număr mare de reticulocite, investigația de primă linie include o testare a nivelului de celule roșii din sânge de vitamina B12 și folat. Nivelurile mai mici de 200 pg/ml de vitamina B12 indică un deficit. [9]

Tratament/Management

În cazurile de deficit de vitamina B12, tratamentul se concentrează pe injecții intramusculare de hidroxocobalamină. De obicei, pacienții primesc 1000 ug de vitamina B12 zilnic în prima săptămână de tratament. În luna următoare, primesc injecții săptămânale și apoi lunare. De obicei, reticulocitoza apare în decurs de 3 până la 5 zile. Până în a zecea zi, hemoglobina începe să crească și o rezolvare totală a anemiei apare în mod normal după 2 luni de tratament. Inversarea modificărilor neurologice durează de obicei mai mult timp, iar unele manifestări nu vor dispărea chiar dacă tratamentul începe cu promptitudine. Tratamentul trebuie continuat pe termen nelimitat la o doză de 1000 ug/lună. În unele cazuri, în special la pacienții cu gastrectomie totală anterioară sau rezecție ileală extinsă, tratamentul preventiv cu vitamina B12 este pe viață.

În cazul deficitului de folat, este esențial să se constate absența concomitentă a deficitului de vitamina B12 înainte de a începe terapia. Într-adevăr, neuropatia se poate agrava dacă se administrează doze mari de acid folic în prezența unui deficit concomitent de vitamina B12.

Suplimentarea cu acid folic, de la 1 la 5 mg/zi, se administrează de obicei pe cale orală. La pacienții cu malabsorbție, recomandarea este prepararea parenterală. Pentru a preveni recidiva, tratamentul trebuie continuat timp de cel puțin doi ani.

Diagnostic diferentiat

Numărul complet de sânge poate prezenta macrocitoză în anemiile macrocitice non-megaloblastice. Numărul de reticulocite va ajuta la distincția între două afecțiuni primare. Dacă este prezentă reticulocitoza, anemia hemolitică și hemoragia acută sunt cele două condiții principale pentru care clinicianul trebuie să arate. Dacă este prezentă reticulocitopenia, condițiile de bază pot fi evidente în unele cazuri, cum ar fi hipotiroidismul, alcoolismul, disfuncția ficatului și anumite medicamente. În alte cazuri, ar trebui să se efectueze aspirația măduvei osoase, cu condiția să se efectueze investigațiile pentru a exclude deficitul de vitamina B12 sau de folat. Într-adevăr, tulburările mielodisplazice și anemia sideroblastică se pot manifesta ca anemie megaloblastică refractară. [10]

Prognoză

Prognosticul pentru anemia megaloblastică este favorabil cu identificarea corectă a etiologiei precise și instituirea unui tratament adecvat. [11]

Complicații

Complicațiile anemiei megaloblastice pot varia în funcție de etiologia specifică. [12]

Deficitul de vitamina B12 poate duce la următoarele complicații: