Date asociate

În ciuda fertilității în scădere, femeile cu vârsta peste 40 de ani necesită contracepție eficientă dacă doresc să evite sarcina. Conform recensământului canadian din 2011, 15% din populația feminină avea 40-49 de ani. 1 Majoritatea femeilor din această grupă de vârstă care au parteneri sau sunt căsătoriți au act sexual. 2 Cu toate acestea, această populație are atribute speciale care influențează alegerea contraceptivă. Femeile în vârstă de reproducere mai în vârstă pot prezenta simptome perimenopauzale care ar putea fi tratate cu contraceptive. În plus, astfel de femei pot avea afecțiuni medicale care fac ca unele metode contraceptive să fie inadecvate. Femeile peste 40 de ani sunt, de asemenea, mai predispuse decât femeile mai tinere să dorească o formă permanentă de contracepție. În cele din urmă, femeile în vârstă de vârstă reproductivă au rate mai mici de eșec contraceptiv decât femeile mai tinere din cauza fecundității mai mici (probabilitatea de a realiza o naștere vie pe ciclu menstrual), a raporturilor sexuale mai puțin frecvente și a respectării mai mari a regimurilor contraceptive. 2, 3

peste

În acest articol, prezentăm riscurile și beneficiile metodelor contraceptive pentru femeile cu vârsta peste 40 de ani și analizăm când este oportun să opriți contracepția. Majoritatea recomandărilor se bazează pe liniile directoare care au folosit recenzii sistematice. După caz, specificăm tipurile de studii (de exemplu, caz - control, cohortă, studiu randomizat) care susțin recomandări specifice. Rezultatele studiului raportate sunt semnificative statistic, cu excepția cazului în care se prevede altfel. Caseta 1 prezintă dovezile utilizate în această revizuire; detalii despre strategia de căutare sunt date în Anexa 1 (disponibilă la www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.121280/-/DC1).

Caseta 1:

Dovezi utilizate în această recenzie

Am căutat MEDLINE folosind PubMed pentru articole în limba engleză despre contracepție la femeile în vârstă publicate din 1957 până la sfârșitul lunii iunie 2012. Detaliile strategiei noastre de căutare sunt date în Anexa 1. De asemenea, am căutat în Biblioteca Cochrane folosind cuvântul cheie „contracepție”. Bibliografiile articolelor identificate au fost căutate manual. De asemenea, am revizuit declarațiile sumare și liniile directoare de practică clinică de la Centrele SUA pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, Societatea Obstetriciană și Ginecologi din Canada și Facultatea de Sănătate Sexuală și Reproductivă a Colegiului Regal de Obstetricieni și Ginecologi.

Care este riscul sarcinii?

Riscul de sarcină la femeile de peste 40 de ani este scăzut. Femeile din această grupă de vârstă au o fecunditate mai mică în comparație cu femeile mai tinere și, prin urmare, durează mai mult timp pentru a concepe. De exemplu, într-un studiu care a implicat femei care au fost însămânțate cu spermă donatoare înghețată, fecunditatea a fost de 0,2 pentru femeile cu vârsta sub 35 de ani, comparativ cu 0,12 pentru femeile de 35-40 de ani și 0,06 pentru femeile de peste 40 de ani. 4 În 2008, rata fertilității canadiene a fost de 8,4 nașteri la 1000 de femei în rândul celor cu vârste cuprinse între 40 și 44 de ani și de 0,2 la 1000 în rândul femeilor cu vârsta cuprinsă între 45 și ani, în comparație cu 107,4 nașteri la 1000 în rândul femeilor cu vârsta de 30-34 de ani. 5 Cu toate acestea, scăderea legată de vârstă a fecundității nu oferă baza contracepției fiabile. Femeile de vârstă reproductivă mai în vârstă care nu mai doresc copii trebuie să utilizeze contracepția eficientă până la apariția menopauzei. Terapia hormonală menopauză nu oferă contracepție eficientă. 6

Când concep, femeile peste 40 de ani au mai multe șanse decât femeile mai tinere să aibă consecințe adverse. Riscul avortului spontan și al anomaliilor cromozomiale crește semnificativ peste vârsta de 40 de ani. Vârsta mai mare este, de asemenea, asociată cu un risc crescut de complicații obstetricale, inclusiv diabet gestațional, hipertensiune arterială, placenta previa, naștere prin cezariană, deces perinatal și deces matern. 7, 8 În 2006, în Canada, numărul total de avorturi induse în rândul femeilor cu vârsta peste 40 de ani a fost de 3938 (4,3% din total). 9 Rata avortului în această grupă de vârstă a fost de 2,9 la 1000 de femei, comparativ cu rata generală de 13 la 1000. Aceste date subliniază importanța contracepției eficiente pentru femeile de vârstă reproductivă mai în vârstă care o doresc.

Ce metode contraceptive sunt utilizate de femeile de peste 40 de ani?

Metodele contraceptive utilizate de femeile cu vârsta peste 40 de ani variază în funcție de țară (Anexa 2, disponibilă pe www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.121280/-/DC1). 10 - 12 Spre deosebire de Regatul Unit și Canada, Statele Unite au o prevalență ridicată a sterilizării în rândul femeilor în vârstă în vârstă de reproducere. 10 În alte țări, cum ar fi Marea Britanie, o proporție substanțială a femeilor cu vârsta peste 40 de ani utilizează dispozitive intrauterine (DIU). 11 Contraceptivele orale și prezervativele sunt, de asemenea, populare în rândul femeilor în vârstă din SUA, Canada și Marea Britanie. 12

Cât de sigure sunt contraceptivele la femeile de peste 40 de ani?

Beneficiile utilizării depășesc riscurile pentru majoritatea metodelor contraceptive utilizate de femeile cu vârsta peste 40 de ani. Chiar și pentru femeile cu factori de risc pentru complicații, există metode disponibile care pot fi utilizate în siguranță pentru a preveni sarcina neintenționată.

Sarcina

După cum sa discutat anterior, riscurile medicale ale sarcinii neintenționate sunt mai mari pentru femeile în vârstă decât pentru femeile mai tinere și, prin urmare, riscurile utilizării contraceptivelor trebuie să fie puse în balanță cu riscurile sarcinii. În plus, ar trebui subliniate cele mai eficiente metode contraceptive pentru a reduce la maximum riscurile medicale ale sarcinii neintenționate la femeile în vârstă. 12 Organizația Mondială a Sănătății (OMS) clasifică DIU de cupru, DIU cu progestin, implanturile cu progestin și sterilizarea ca metode „de top” în ceea ce privește eficacitatea. 13 Aceste metode sunt asociate cu rate de eșec mai mici de 1% cu utilizarea tipică în primul an de utilizare. Cu toate acestea, deoarece ratele de eșec al contraceptivelor sunt mai mici în rândul femeilor în vârstă, metode mai puțin eficiente, cu acțiune scurtă, cum ar fi contraceptivele orale sau metodele dependente coital (prezervative masculine și feminine, diafragme, contracepție de urgență) pot fi acceptabile pentru unele femei în vârstă. 3

Evenimente cardiovasculare

Evenimentele tromboembolice venoase (de exemplu, tromboza venoasă profundă și embolie pulmonară) și arteriale (de exemplu, accident vascular cerebral și infarct miocardic) sunt rare în anii de reproducere, dar riscurile cresc odată cu vârsta. Deoarece metodele contraceptive numai cu progestin nu par să crească riscul de tromboembolism venos, ele reprezintă opțiuni sigure pentru femeile cu risc crescut de evenimente cardiovasculare, fie din cauza vârstei, obezității, fie a comorbidităților medicale, cum ar fi diabetul zaharat și hipertensiunea arterială. Într-un studiu multinațional de caz - control, nu s-a găsit un risc crescut de tromboembolism venos sau infarct miocardic la femeile care au utilizat injecții numai cu progestin sau pastile numai cu progestin comparativ cu neutilizatorii. S-a remarcat că subsetul mic de utilizatori de metode numai cu progestativ care au avut hipertensiune arterială preexistentă au un risc crescut de accident vascular cerebral (raport de cote [OR] 12,4, interval de încredere 95% [IC] 4,1-37,6) comparativ cu neutilizatorii care au avut hipertensiune . 14 Cu toate acestea, într-o mare cohortă potențială de femei urmată de 15 ani, nu a existat o creștere a incidenței evenimentelor arteriale în rândul utilizatorilor de metode numai cu progestin (DIU, implanturi sau pastile) comparativ cu neutilizatorii. 15 Două metaanalize recente nu au arătat nicio asociere între metodele numai cu progestin și evenimentele arteriale. 16, 17

Utilizarea contraceptivelor care conțin estrogen crește riscul de evenimente tromboembolice venoase și arteriale. Alți factori de risc includ, dar nu se limitează la, vârsta, obezitatea, fumatul, diabetul, hipertensiunea, migrenele (cu sau fără aură) și mutațiile trombogene. Metodele care conțin estrogen trebuie utilizate cu precauție la femeile de peste 40 de ani care au factori de risc cardiovascular suplimentari. 18 Incidența tromboembolismului venos la femeile de vârstă reproductivă a fost raportată de la 5 la 10 la 10.000 de femei-ani, iar riscul de tromboembolism venos crește odată cu vârsta. 19 La femeile de vârstă reproductivă, riscul de tromboembolism venos în rândul celor care utilizează contraceptive care conțin estrogeni este dublu față de cel dintre neutilizatori (8-10 la 10.000 de femei-ani v. 4-5 la 10.000 de femei-ani). 20 Cu toate acestea, sarcina și perioada imediat postpartum sunt asociate cu riscul de 3 ori al tromboembolismului venos în comparație cu utilizarea contraceptivelor care conțin estrogeni. 21

Studii recente privind contraceptivele care conțin estrogen și tromboembolismul venos sunt consecvente în mai multe constatări. În primul rând, riscul de tromboembolism venos a fost cel mai mare în primele 3 luni de utilizare a contraceptivelor orale (OR 12, 95% CI 7.1-22.4) și a scăzut după aceea. 22 În al doilea rând, riscul a avut tendința de a crește odată cu doza de estrogen chiar și cu formulări care au avut o doză sub 50 μg. 22 - 24 În cele din urmă, femeile care utilizează contraceptive orale care erau obeze (indicele de masă corporală [IMC] ≥ 30) au avut un risc crescut de 3 ori mai mare de tromboembolism venos comparativ cu utilizatorii cu greutate normală. 25 Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi recomandă femeilor cu vârsta peste 35 de ani care au un IMC de 30 sau mai mare să li se prescrie cu prudență un contraceptiv hormonal care conține estrogeni. 26 Toate studiile pe care le-am găsit privind utilizarea contraceptivelor care conțin estrogeni și riscul de tromboembolism venos au inclus femei de toate vârstele de reproducere (până la vârsta de 59 de ani într-un studiu 24), constatând în mod constant vârsta ca fiind un factor de risc independent. 19 - 23

Deoarece ratele de evenimente venoase și arteriale sunt încă mai mici cu metodele care conțin estrogeni decât în ​​timpul sarcinii, aceste metode nu au limită de vârstă superioară pentru utilizare. 29 Cu toate acestea, metodele OMS „top-tier” (DIU, implanturi și sterilizare) sunt preferate femeilor în vârstă de vârstă reproductivă datorită eficacității lor superioare și lipsei de asociere cu evenimentele cardiovasculare. 13

Cancer

Incidența cancerului crește odată cu vârsta. Un amplu studiu de cohortă realizat de Colegiul Regal al Medicilor Generali a constatat că utilizarea contraceptivelor orale (pastile care conțin estrogeni sau numai progestin) a fost asociată cu un risc general redus de cancer (SAU 0,88, IÎ 95% 0,83-0,94); pentru majoritatea tipurilor de cancer, OR a fost similar cu valoarea de referință de 1,0. 30 S-a constatat că utilizarea contraceptivelor orale este protectoare împotriva dezvoltării cancerului endometrial și ovarian (a se vedea următoarea secțiune privind beneficiile neconcepționale).

O preocupare deosebită pentru femei și clinicienii lor este orice asociere între contraceptivele hormonale și cancerul de sân. Un mare studiu de caz-control nu a constatat nicio asociere între utilizarea în trecut sau vreodată a contraceptivelor orale și riscul de cancer de sân, deși s-a observat o tendință nesemnificativă între utilizarea curentă și riscul de cancer de sân. 31 Studiul Colegiului Regal al Medicilor Generaliști nu a constatat nicio asociere cu utilizarea trecută, recentă sau actuală a contraceptivelor orale și a riscului de cancer mamar. 30 Studiile observaționale au demonstrat în mod constant că utilizarea vreodată a depozitului de acetat de medroxiprogesteronă (DMPA) nu este asociată cu un risc crescut de cancer de sân. Doar 2 studii au constatat că utilizarea recentă a DMPA este asociată cu un risc crescut de cancer de sân, cu un SAU de până la 2,2. 32, 33 Aceste din urmă studii au fost limitate de proiectarea studiului și de un număr redus de cazuri de cancer mamar în rândul participanților. Un mare studiu de caz - control care a implicat femei cu vârsta peste 35 de ani nu a constatat un risc crescut de cancer mamar asociat cu utilizarea actuală sau anterioară, fie a DIU cu eliberare de levonorgestrel, fie a DIU de cupru. 34

În ceea ce privește riscul de cancer de col uterin, o analiză sistematică a constatat că un risc crescut a fost asociat cu utilizarea pe termen lung a contraceptivelor orale (risc relativ [RR] 1,6, 95% CI 1,4-1,7) și DMPA (RR 1,2, 95% CI). 1.0-1.6) după 5 ani de utilizare, riscul disipându-se cu timpul de la ultima utilizare. 35 Deși virusul papilomului uman și screening-ul Papanicolau au fost controlate, tehnologiile de screening utilizate în studii au variat foarte mult, astfel încât aceste asociații sunt dificil de interpretat. 35

Risc de fractură

Densitatea minerală osoasă începe să scadă în timpul perimenopauzei din cauza producției inconsistente de estrogeni endogeni. Utilizarea DMPA este asociată cu hipoestrogenemie relativă și scăderea densității minerale osoase în timpul utilizării. Nivelul densității osoase scade rapid în primul an de utilizare a DMPA, dar apoi platoul cu utilizare pe termen lung și se recuperează după întreruperea tratamentului. 36 Femeile aflate în postmenopauză care au utilizat anterior DMPA, chiar și până la menopauză, nu s-au dovedit a avea o densitate osoasă mai mică comparativ cu cele care nu au folosit-o niciodată. 36 Două studii de caz-control au ridicat posibilitatea ca utilizarea DMPA să ridice riscul de fractură la utilizatorii actuali. 37, 38 Cu toate acestea, o analiză de cohortă retrospectivă recentă a arătat că femeile care aleg DMPA prezintă un risc crescut de fractură la momentul inițial (înainte de prima lor injecție) comparativ cu femeile care aleg alte contraceptive, posibil din cauza unor traume, inclusiv accidente de autovehicule și traume domestice. 36, 39, 40 Societatea obstetricienilor și ginecologilor din Canada nu recomandă restricționarea utilizării DMPA la femeile sănătoase care nu au alți factori de risc pentru pierderea osoasă. 41 Recomandă ca utilizatorii să fie consiliați cu privire la obiceiurile alimentare și de viață care protejează masa osoasă. 41

Utilizarea metodelor numai cu progestativ, cum ar fi implanturile, pastilele și DIU au fost asociate fie cu nicio modificare, fie cu o ușoară creștere a densității osoase. 38, 39

Care sunt beneficiile non-contraceptive ale contraceptivelor în această grupă de vârstă?

Beneficiile non-contraceptive asociate cu metodele contraceptive care pot fi relevante pentru femeile de peste 40 de ani sunt prezentate în Tabelul 1. .