Antipsihoticele tipice continuă să fie utilizate în anumite diagnostice neuropsihiatrice, cum ar fi sindromul Tourette (Murphy și colab., 2013), și atunci când creșterea în greutate excesivă și anomaliile metabolice rezultă din antipsihoticele atipice.

tipice

Termeni asociați:

  • Clozapină
  • Haloperidol
  • Antipsihotic tipic
  • Risperidonă
  • Quetiapina
  • Olanzapină
  • Dischinezie tardivă
  • Simptome extrapiramidale
  • Schizofrenie

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Medicamente pentru tulburări neuropsihiatrice

Efecte secundare

Efecte secundare extrapiramidale

Sindromul neuroleptic malign

Sindromul neuroleptic malign (SMN) este o situație de urgență care pune viața în pericol, care seamănă îndeaproape cu hipertermia malignă (MH). Se caracterizează prin hipertermie, rigiditate musculară, disautonomie hipermetabolică severă și modificări ale stării mentale. Poate fi declanșat de o singură doză de orice antipsihotic, dar este cel mai frecvent asociat cu FGA cu potență ridicată, inclusiv haloperidol și droperidol. Rabdomioliza cu creatin kinază crescută și insuficiența renală sunt caracteristici secundare comune. S-a raportat că mortalitatea generală depășește 50%, dar este probabil mai aproape de 10% până la 20%. 74

Ca și în cazul MH, tratamentul de primă linie este dantrolenul (0,5-2,5 mg/kg la fiecare 6-12 ore), hidratarea agresivă și managementul de susținere. Se utilizează, de asemenea, bromocriptina agonistă a dopaminei. Deși SMN este uneori descrisă ca o formă neurogenă a MH, relația genetică și mecanicistă dintre cele două este neclară. 75 Dovezile legate de susceptibilitatea la MH la testarea contracției musculare cu antecedente de SMN sunt inconsistente, dar sunt suficiente pentru a trata acești pacienți cu precauții complete pentru MH. 76

Alte efecte secundare

Câteva dintre FGA - în special tioridazină, haloperidol, droperidol și pimozidă - sunt asociate cu prelungirea QTc și moarte subită cardiacă din cauza torsadei punctelor, probabil prin blocarea componentei care se activează rapid a curentului K + întârziat. 77 În decembrie 2001, FDA a emis o avertizare de cutie neagră pentru droperidol și a fost emisă o alertă de siguranță pentru haloperidol în septembrie 2007. Avertismentul pentru droperidol se referă la doze mai mari de 2,5 mg, care este mai mare decât doza antiemetică comună de 0,625 până la 1,25 mg. 78 Cu toate acestea, utilizarea sa în anestezie a dispărut practic în Statele Unite. Riscul cu haloperidol este cel mai mare în cazul administrării intravenoase, care, deși nu este etichetat, este frecvent utilizat în tratamentul delirului în cadrul terapiei intensive. QTc trebuie evaluat la toți pacienții înainte de administrarea droperidolului sau haloperidolului intravenos, iar electrocardiograma monitorizată după administrare.

Activitatea anticolinergică M1 a FGA contribuie la afectarea cognitivă, cum ar fi sedarea, scăderea funcției de memorie și delir, precum și la efectele gastro-intestinale, cum ar fi greață, vărsături, ileus, gură uscată și retenție urinară. Creșterea în greutate, dislipidemia, hipertensiunea și inducerea diabetului zaharat secundar blocării histaminice H1, colinergice M1 și blocării serotoninergice 5-HT2C sunt cele mai pronunțate cu antipsihoticele de a doua generație, dar pot apărea cu FGA. Antagonismul tractelor dopaminergice tuberoinfundibulare determină hiperprolactinemie, cu mai multe efecte endocrine secundare. Blocarea α1-adrenergică poate provoca hipertensiune ortostatică și amețeli, în special la începutul cursului de tratament.

Sedare, analgezie și subiecte conexe

Andrew Miller,. C. David Mazer, în Cardiothoracic Critical Care, 2007

Mijloace de acțiune

Se consideră că antipsihoticele „tipice” acționează în primul rând prin inhibarea neurotransmisiei dopaminergice centrale; termenul acoperă o gamă variată de medicamente, inclusiv fenotiazine (de exemplu, clorpromazină, tioridazină), butirofenone (de exemplu, haloperidol, droperidol) și dibenzoxazepine (de exemplu, loxapină). În diferite grade, antipsihoticele tipice produc, de asemenea, antagonism la receptorii colinergici, histaminici și α. Se consideră că o nouă clasă de antipsihotice „atipice” (de exemplu, risperidona) acționează prin inhibare la receptorii centrali ai serotoninei. Multe antipsihotice sunt, de asemenea, antiemetice utile (vezi Antiemetice în materialul următor).

Medicamente antipsihotice

Lesley Stevens MB BS FRCPsych, Ian Rodin BM MRCPsych, în Psihiatrie (Ediția a doua), 2011

Efecte secundare

Antipsihoticele tipice au un profil de efect secundar caracteristic, după cum urmează:

Efecte extrapiramidale. Există patru tipuri: ▪

Distonie acută: apar spasme musculare severe, care afectează adesea gâtul sau ochii (criză oculogică). Acest lucru poate fi dureros și dureros și apare la până la 10% sau la pacienți, de obicei în primele câteva zile de tratament.

Simptome parkinsoniene: lipsa expresiei faciale, tonus muscular crescut și tremur, care apar la aproximativ o treime din pacienți.

Akathisia: un efect secundar dureros caracterizat prin neliniște fizică și psihologică. Este prezent la până la o treime din pacienți.

Dischinezie tardivă: un efect secundar tardiv în care apar mișcări involuntare ale limbii și gurii. Apare la aproximativ o cincime din pacienții aflați în tratament continuu timp de cinci ani sau mai mult. În unele cazuri este ireversibil. Cel mai bun tratament pentru diskinezie tardivă este reducerea sau oprirea medicamentului antipsihotic, dar acest lucru poate să nu fie posibil la toți pacienții.

Efecte autonome. Acestea sunt prezentate în Figura 1 și pot fi deosebit de problematice la vârstnici. Clorpromazina și tioridazina au efecte secundare autonome proeminente; haloperidolul și medicamentele mai noi sunt relativ libere de ele.

Efecte endocrine. Nivelurile crescute de prolactină pot provoca galactoree la femei sau ginecomastie la bărbați.

Pragul ridicat al convulsiilor poate duce la crize.

Profilurile efectelor secundare pentru atipice variază enorm (Fig. 2). Acestea tind să fie bine tolerate, dar majoritatea pot provoca sedare și creștere în greutate (aripiprazolul este excepția de la aceasta și poate provoca insomnie, neliniște și scădere în greutate). De asemenea, pot provoca hipotensiune posturală, în special atunci când sunt prescrise pentru prima dată, iar doza este în creștere. Efectele secundare extra-piramidale sunt rare, dar pot apărea. Amisulprida, risperidona și zotepina pot crește nivelul de prolactină. Olanzapina și risperidona sunt asociate cu un risc crescut de accident vascular cerebral la vârstnici cu demență și nu trebuie utilizate la acești pacienți. Efectele secundare ale clozapinei sunt descrise mai jos mai jos.

Ambele antipsihotice tipice și atipice pot provoca, rareori, prelungirea intervalului QT. Intervalul QT este timpul de la începutul undei Q până la sfârșitul undei T pe ECG. Există o legătură rară între intervalul QT prelungit și aritmia ventriculară care poate provoca moartea subită.

Sindromul neuroleptic malign este un efect secundar rar al tratamentului cu medicamente antipsihotice. Este mai probabil să apară dacă se utilizează doze mari sau dacă dozele cresc rapid. Prezintă o temperatură ridicată, un nivel fluctuant de conștiință, rigiditate musculară și disfuncție autonomă. Este asociat cu creatinin fosfokinază crescută (CPK). Acest sindrom este asociat cu o rată a mortalității de până la 20% și trebuie tratat de urgență. Medicamentul antipsihotic trebuie oprit și este de obicei necesară admiterea medicală generală.

Gestionarea medicamentelor în perioada perioperatorie

Antipsihotice

Antipsihoticele tipice, cum ar fi haloperidolul și clorpromazina, sunt în general considerate sigure pentru utilizare în chirurgie, iar unii dintre acești agenți au fost folosiți ca adjuvanți anestezici pentru tratamentul emezei. În afară de potențialul de prelungire a Q-T și de unele efecte anticolinergice ușoare, agenții atipici mai noi, cum ar fi olanzapina și quetiapina, sunt de asemenea considerați siguri în perioada perioperatorie. S-a observat un sindrom de sevraj ușor de insomnie și agitație. Acest lucru ar fi de așteptat să fie mai frecvent cu agenții cu acțiune scurtă quetiapină și ziprasidonă. Pacienților care nu pot lua agenți orali care necesită tratament pentru psihoză sau agitație li se pot administra forme parenterale ale acestor medicamente (de exemplu, haloperidol). Pacienților supuși procedurilor cu perioade prelungite anticipate de stare NPO li se pot administra forme decanoate cu acțiune îndelungată (de exemplu, risperidonă sau haloperidol).

Fundații

Frank A. Holloway, Jessica M. Peirce, în Psihologie clinică cuprinzătoare, 1998

1.06.6.8.5 Efecte secundare ale medicamentelor antipsihotice

Toate antipsihoticele tipice produc, de asemenea, simptome extrapiramidale (EPS) ca efect secundar. Extrapiramidal se referă la localizarea disfuncției motorii în tractul spinal. EPS sunt probleme motorii care includ simptome de tip parkinsonian (rigiditate, tremor, mers aleatoriu), distonie acută (spasme bruste ale capului și gâtului) și acathesia (neliniște fizică). Din păcate, măsura în care medicamentul funcționează ca antagonist al DA se corelează cu amploarea EPS. Deci, medicamentele anti-parkinsoniene sunt adesea administrate pentru a ajuta la reducerea acestor simptome. Dischinezia tardivă (TD) se dezvoltă la 10-20% dintre pacienții tratați cu antipsihotice pentru mai mult de un an. TD este o tulburare de mișcare caracterizată prin mișcări ale gurii, limbii și feței, pe lângă mișcări lente și zdrobitoare ale membrelor și ale trunchiului. Vârstnicii și cei cu tulburări afective sunt deosebit de vulnerabili la dezvoltarea TD. S-a crezut cândva că TD era progresiv și ireversibil, dar nu se mai crede că acest lucru este adevărat.

Sindromul neuroleptic malign (SNM) este o reacție neobișnuită, dar potențial fatală la antipsihotice. Se caracterizează prin rigiditate musculară severă, instabilitate autonomă, temperatură ridicată și niveluri de conștiință în schimbare. Se întâmplă mai des când antipsihoticele cu potență ridicată sunt administrate în doze mari și cresc rapid, și este mai frecvent la bărbați și pacienți mai tineri.

PSIHOFARMACOLOGIA COPILULUI ȘI ADOLESCENTULUI

Antipsihotice

Medicamente pentru tulburări neuropsihiatrice

Farmacologie

Antipsihoticele de primă generație sau tipice includ medicamente din mai multe clase: fenotiazine, butirofenone, tioxantene, dihidroindolone, dibenzepine, difenilbutilpiperidine, benzamide și iminodibenzile (Tabelul 12.3). Clasa butirofenonă include haloperidolul (Haldol) și droperidolul, doi dintre singurii agenți psihofarmacologici administrați în mod obișnuit de anesteziști, deși acesta din urmă este de obicei utilizat pentru acțiunile sale antiemetice, mai degrabă decât pentru acțiunile sale antipsihotice (vezi capitolul 34).

Monitorizarea medicamentelor și chimia clinică

10.4.1.1 Metode de analiză

Cele mai frecvent utilizate metode pentru analiza concentrațiilor de antipsihotice tipice sunt cromatografia lichidă de înaltă performanță (HPLC) și cromatografia gaz-lichid (GC). Au fost de asemenea descrise metode pentru analiza simultană a unui număr de astfel de agenți, cum ar fi extracția secvențială în fază solidă complet automată urmată de HPLC [52]. Electroforeza zonei capilare a fost dezvoltată pentru determinarea simultană a haloperidolului și a metaboliților săi chirali [53].

Au fost dezvoltate radio-imunoanalize pentru haloperidol și flufenazină. Un test biologic este testul radioreceptorului (RRA) în care un medicament neuroleptic și metaboliții săi de blocare a dopaminei concurează cu spiroperidol titrat (sau haloperidol) pentru locurile de legare a dopaminei (D2) la prepararea membranelor din striatul șobolanului [54]. Valoarea terapeutică a RRA nu a fost încă dovedită.

Adulți: formulare și tratament clinic

6.06.5.3.1 Tulburări de mișcare

Probabil cel mai supărător efect secundar al medicamentelor antipsihotice, în special antipsihoticele tipice, sunt tulburările de mișcare, care sunt o consecință a blocării receptorilor D2 în ganglionii bazali. Sunt recunoscute cel puțin patru tipuri diferite de tulburări de mișcare: distonie acută, acatisie (sindrom Parkinsonian) și diskinezie tardivă (Tabelul 4).

Tabelul 4. Unele efecte nedorite ale medicamentelor antipsihotice

Efect Simptome
Tulburări de mișcareDistonie acută, acatisie, parkinsonism, diskinezie tardivă
Efecte autonome și endocrineGură uscată, constipație, ezitare urinară, vedere încețoșată, sedare, hipotensiune posturală, hipotermie, amenoree, galactoree, scăderea libidoului
AlteAritmii cardiace, creștere în greutate, agranulocitoză (clozapină)

Distonia acută apare la scurt timp după începerea tratamentului, în special la bărbații tineri. Se observă cel mai adesea cu medicamente precum haloperidol și trifluoperazină. Principalele caracteristici sunt cauzate de contracția acută a grupurilor musculare, rezultând torticolis (răsucire a gâtului), proeminență a limbii, grimase și criză oculogică (rostogolire în sus a ochilor). Aceste simptome sunt tulburătoare și alarmante pentru pacienți și pot fi controlate de medicamente anticolinergice, cum ar fi benztropina sau o benzodiazepină.

Akathisia este un sentiment neplăcut de neliniște fizică, cu o nevoie convingătoare de mișcare. Pacienții sunt, de obicei, foarte afectați de acatisie și pot prezenta o stare de agitație severă. Apare de obicei în primele câteva săptămâni de tratament cu medicamente antipsihotice, dar poate începe numai după câteva luni. Akathisia nu este tratată în mod fiabil de medicamente anticolinergice, dar poate dispărea atunci când doza de agent antipsihotic este redusă. Unele cazuri sunt ajutate de tratamentul cu antagoniști ai β-adrenoceptorilor, cum ar fi propranololul, și administrarea pe termen scurt a benzodiazepinelor a fost de asemenea folosită.

Sindromul Parkinsonian cauzat de medicamente antipsihotice prezintă triada clinică obișnuită de akinezie, tremor și rigiditate musculară. Aceste simptome pot fi controlate prin scăderea dozei de medicament antipsihotic sau cu agenți anticolinergici (vezi mai jos).

Ultimul sindrom, diskinezia tardivă, este deosebit de grav, deoarece, spre deosebire de alte efecte extrapiramidale, nu se recuperează întotdeauna la oprirea medicamentelor antipsihotice. De obicei, se caracterizează prin mișcări de mestecat și supt ale buzelor și maxilarului, dar poate implica membrele și ocazional întregul corp. Deși acest sindrom este observat ocazional la pacienții care nu au luat medicamente antipsihotice, observațiile clinice sugerează că este mult mai frecvent la cei care au primit agenți antipsihotici pentru perioade lungi de timp. Estimările frecvenței sindromului variază în diferite serii, dar se pare că se dezvoltă la 20-30% dintre pacienții cu schizofrenie tratați cu medicamente antipsihotice pe termen lung (Jeste și Caligiuri, 1993). Indiferent de incidența exactă, riscul acestui sindrom ar trebui să fie un factor de descurajare a prescripției pe termen lung a medicamentelor antipsihotice, cu excepția cazului în care este indicat în mod clar.

Multe tratamente pentru diskinezie tardivă au fost încercate, dar niciunul nu este universal eficient. Medicamentul antipsihotic trebuie oprit dacă starea bolii psihiatrice permite acest lucru. Aproximativ 50% din cazuri pot remite. În cazul în care acest lucru nu este posibil, creșterea dozei de medicament antipsihotic poate produce o anumită supresie a simptomelor mișcării, dar această ameliorare este de obicei temporară. Cu toate acestea, sulpirida poate oferi beneficii mult mai susținute, cu puține efecte adverse. Interesant este faptul că tratamentul cu vitamina E a fost considerat util în unele studii (Jeste și Caligiuri, 1993).

Farmacologie antipsihotică

Antipsihotice tipice

De mai bine de 25 de ani, pilonul principal al tratamentului simptomatologiei psihotice a fost antipsihoticele tipice sau neurolepticele. Chiar dacă au reprezentat opt ​​clase chimice diferite de medicamente, antipsihoticele tipice au avut o eficacitate foarte similară, dar au diferit în ceea ce privește potențele și profilurile de efecte secundare. Studiile originale din anii 1950 au demonstrat pentru prima dată efectele antipsihotice ale 300-400 mg clorpromazină (CPZ) pe zi. Potențele antipsihotice continuă să fie comparate cu echivalentele CPZ.

Antipsihoticele tipice sunt absorbite pe cale orală în decurs de 60 de minute, cu efecte intramusculare în decurs de 10 minute. Sunt foarte solubile în lipide. Acestea sunt metabolizate pe scară largă, uneori în metaboliți activi, prin sistemul citocromului hepatic P450. Pacienții prezintă variații mari în modul în care metabolizează aceste medicamente, ceea ce poate explica variația uriașă a concentrațiilor plasmatice găsite la pacienții tratați cu aceeași doză. Majoritatea au timp de înjumătățire mai mare de 24 de ore și pot fi administrate o dată pe zi. Datorită modificărilor metabolismului și farmacocineticii, timpul de înjumătățire este prelungit la vârstnici și dozele trebuie reduse.

Deși modul de acțiune este similar prin antagonismul receptorilor de dopamină D2, efectele secundare rezultă din diferite afinități la alți receptori, în special receptorii noradrenergici, colinergici și histaminici. În general, medicamentele cu potență ridicată produc mai puține efecte anticolinergice, sedare sau hipotensiune, dar mai multe simptome extrapiramidale. Efectele secundare motorii extrapiramidale ale neurolepticelor pot fi adesea tratate eficient cu agenți anticolinergici, dar efectele secundare ale acestor agenți (inclusiv gură uscată, vedere încețoșată, retenție urinară și efecte negative asupra concentrației și memoriei) pot limita utilizarea acestora.

Dischinezia tardivă (TD) este un efect secundar potențial mai sever, de obicei asociat cu utilizarea pe termen lung a antipsihoticelor. Este o tulburare de mișcare involuntară caracterizată prin mișcări coreoatetoide ale zonelor, extremităților sau trunchiului buco-oral. Se pare că se datorează modificărilor pe termen lung în neurotransmisia GABA în căile striatonigrale. În general, necesită expunere pe termen mai lung la antipsihotice (de obicei de ordinul a câteva luni), dar relațiile doză - durată - răspuns nu sunt viguroase. Răspunderea pentru agenții tipici de a produce TD este de aproximativ 4% pe an de expunere, cu simptome de epilare cu ceară și descreștere și, uneori, remitere. După mai mult de un deceniu de expunere, aproximativ 40% dintre pacienții cu antipsihotice tipice vor avea unele simptome (de obicei minime). Riscul pentru TD de la antipsihotice atipice pare a fi doar un al patrulea decât de la agenții tipici. Sindromul neuroleptic malign este un alt efect secundar al neurolepticelor, care este mai puțin frecvent; este mult mai puțin probabil produs de agenți atipici.