Probleme nutriționale în gastroenterologie, seria # 156

Apă sterilă și hrănire enterică: frică peste logică

sterilă

Mulți practicanți cred că trebuie să utilizeze apă sterilă pentru administrare în tuburile de alimentare enterală, totuși datele care susțin această practică sunt foarte limitate. Acest manuscris va expune defectele din raționamentul din spatele practicii și va sublinia de ce alte forme de apă potabilă nu sunt doar acceptabile, ci preferate ca tip de apă de administrat pacienților cu tuburi de alimentare enterală.

Mulți practicanți cred că trebuie să utilizeze apă sterilă pentru administrare în tuburile de alimentare enterală, din cauza fricii de a expune pacientul la organisme infecțioase potențial patogene, în special la pacienții cu boli critice, pacienții imunocompromiși sau la cei cu tuburi de alimentare post-pilorice. Cu toate acestea, datele care susțin această practică sunt foarte limitate. Tuburile de alimentare enterale nu sunt dispozitive sterile; nu sunt plasate sau întreținute în condiții sterile. Mai mult, tractul gastro-intestinal este conceput pentru a manipula materiale străine și organisme infecțioase. Acest lucru nu se modifică la pacienții cărora li se administrează hrănire enterală. Recomandarea utilizării apei sterile pentru administrare în tuburile de alimentare enterală este atât nejustificată, cât și costisitoare. Acest manuscris va expune defectele din raționamentul din spatele practicii și va sublinia de ce alte forme de apă potabilă nu sunt doar acceptabile, ci preferate ca tip de apă de administrat pacienților cu tuburi de alimentare enterală.

Todd W. Rice, MD, MSc, profesor asociat de medicină Divizia de alergii, medicină de îngrijire pulmonară și critică Școala de medicină a Universității Vanderbilt, Nashville, TN

INTRODUCERE

O serie de practicanți și sisteme de sănătate au insistat asupra utilizării apei sterile în tuburile de alimentare enterală. Această utilizare a apei sterile este uneori limitată la administrarea de apă gratuită și alteori include, de asemenea, orice amestecare de formulă de pulbere sau medicamente. Mulți își rezervă această practică pentru pacienții bolnavi critici hrăniți enteral, pentru pacienții imunocompromiși sau pentru cei care primesc hrăniri enterale post-pilorice care ocolesc stomacul. Acesta este un model interesant de practică, care își are originea în câteva rapoarte anecdotice de infecții din apa contaminată la pacienții care se întâmplă să primească hrană enterală. De fapt, ultimele linii directoare ale Societății Americane de Nutriție Parenterală și Enterală (ASPEN) pentru Terapia Nutriției Enterale publicate în 2009 recomandă utilizarea apei sterile la anumite populații de pacienți care primesc hrană enterală. 1 Cu toate acestea, utilizarea apei sterile în aceste situații nu este nici logică, nici practică, ci se bazează pe o frică irațională de a face rău pacienților.

Hrănirea enterală

În primul rând, să examinăm utilizarea universală a apei sterile în tuburile de alimentare enterală. Sistemul gastro-intestinal nu este un mediu steril. De la orofaringe la rect și la fiecare locație intermediară, este saturat cu bacterii comensale care formează flora normală și microbiomul individual al fiecărui pacient.2 Când aceste bacterii sunt reduse, organismele oportuniste, precum Clostridium difficile, sunt mai ușor de înmulțit și provoacă infecții. În plus, plasarea tuburilor de alimentare enterală nu este o procedură sterilă - în timp ce mănușile sunt îmbrăcate pentru așezare, mănușile nu sunt sterile și sunt destinate să minimizeze murdărirea persoanei care plasează tubul peste prevenirea contaminării tubului. Pacientul nu este dus într-o sală de operații, nare (sau orofaringe) nu sunt sterilizate înainte de plasare și un întreg câmp steril nu este utilizat în timpul procedurii de plasare. În schimb, aceste tuburi sunt adesea plasate la pat în condiții nesterile de către asistenta de la pat. Mai mult, odată plasat, tubul de alimentare enteral nu este menținut cu sterilitate. Nu este acoperit cu un pansament steril și nici butucul nu este sterilizat cu clorhexidină sau alcool înainte de acces.

Administrarea medicamentelor

Mai mult, tubul de alimentare enteral este adesea folosit pentru administrarea medicamentelor - medicamentele care sunt livrate de la farmacie (sau păstrate într-o unitate de distribuire a medicamentelor pe podea), nu sunt sterile. Acestea sunt atinse de numeroase mâini umane, adesea fără mănuși, înainte de administrarea pacientului. De fapt, pentru a fi administrat printr-un tub de alimentare enteric, medicamentele sub formă de pilule trebuie deseori zdrobite - care se întâmplă folosind un pistil nesteril și mortar sau concasor de pastile păstrat pe fiecare etaj sau unitate. Mortarul și pistilul, sau zdrobitorul de pastile, se spală după fiecare utilizare, dar nu sunt sterilizate. Medicamentele lichide sunt adesea distribuite în cantități mai mici alicote din recipiente de depozitare în cantități mari, într-un mod nesteril. În timp ce sticlele utilizate pentru a elibera medicamentele lichide sunt curate, ele nu sunt manipulate în condiții strict sterile. În timp ce această delimitare a tuturor interacțiunilor nesterile cu tubul de hrănire enterală poate surprinde unii practicanți, aceasta nu ar trebui să cauzeze îngrijorare. Tractul gastrointestinal este menit să se ocupe de condiții nesterile.

Pe lângă numărul mare de bacterii prezente ca floră normală, tractul gastrointestinal este, de asemenea, conceput pentru a face față expunerii la organisme străine. Tractul GI secretă o serie de molecule, care ajută la protejarea împotriva insultelor infecțioase ca parte a funcției sale normale. Enzimele digestive pot ajuta la distrugerea unor bacterii, sărurile biliare pot lega unele bacterii, iar anticorpii IgA oferă un nivel de imunitate împotriva bacteriilor care nu fac parte din flora normală. 3 Acest lucru ne permite să mâncăm fără să ne sterilizăm mâncarea. Deși spălăm deseori fructe, legume și alte produse alimentare neambalate, nu le spălăm cu apă sterilă și nici nu ne îngrijorăm că acestea trebuie să fie sterile înainte de consum. În mod similar, nu ne limităm consumul de apă doar la apă sterilă. Imaginați-vă că trebuie să găsiți (sau să purtați cu voi) apă sterilă de fiecare dată când ați dorit sau ați nevoie de o băutură de apă.

Boala critică

Pacienți imunocompromiși

Cum rămâne cu pacienții imunocompromiși care primesc hrăniri enterale? Sunt puțin mai complicate, deoarece, prin definiție, nu au funcții imune normale. Utilizarea probioticelor la pacienții imunocompromiși este în prezent descurajată, deoarece există rapoarte de bacteremie de la bacteriile specifice din probiotic. Cu toate acestea, la fel ca toți pacienții, acești pacienți nu au un tract gastrointestinal steril. Când mănâncă, nu mănâncă alimente sterile - în ciuda lipsei de dovezi care să susțină practica, dietele lor pot fi modificate pentru a evita fructele sau legumele proaspete. Cu toate acestea, dieta lor nu se limitează la alimentele sterile. Tuburile lor de alimentare enterală nu sunt plasate și nici întreținute în mod steril. În plus, medicamentele pe care le primesc nu sunt sterile. În timp ce ar trebui să se facă precauție pentru a nu introduce materiale contaminate cunoscute, inclusiv apă contaminată, în sistemul lor enteral, tractul lor gastro-intestinal are încă mecanisme adecvate de apărare pentru a trata bacteriile.

Hrănirea post-pilorică

În cele din urmă, unii au pledat pentru utilizarea apei sterile pentru tuburile post-pilorice sau când capătul distal al tubului de alimentare enteral se termină undeva dincolo de stomac. În timp ce acidul din stomac reprezintă una dintre primele linii de apărare împotriva bacteriilor, nu este singura linie de apărare, iar sărurile biliare și mecanismele de protecție IgA ale intestinului sunt prezente în intestinul subțire și nu în stomac. De fapt, acestea sunt mai eficiente în combaterea potențialelor organisme infecțioase decât acidul stomacului. 5 În plus, majoritatea pacienților care primesc hrană enterală primesc, de asemenea, un fel de supresie a acidului (de exemplu, blocant de histamină, inhibitor al pompei de protoni etc.), astfel încât chiar și pacienții care au tuburi gastrice vor lipsi o mare parte din protecția naturală oferită de aciditatea stomacul. Dacă există îngrijorarea că hrănirea post-pilorică ocolește acest mecanism de protecție, ar trebui să existe o preocupare egală pentru pacienții noștri hrăniți gastric care primesc blocarea receptorilor histaminei sau inhibitori ai pompei de protoni.

CONCLUZIE

Având în vedere costurile crescânde ale asistenței medicale din această țară, clinicienii ar trebui să cântărească întotdeauna costul față de beneficiile demonstrate ale practicilor înainte de implementare. Utilizarea de rutină a apei sterile în tuburile de alimentare enterală crește costul, este mai intensă în muncă și dăunează mediului, fără niciun beneficiu suplimentar pentru pacienții noștri. Indiferent de starea pacientului sau de locația orificiilor distale ale tubului de alimentare, utilizarea obligatorie a apei sterile este ilogică, nefondată și costisitoare. În schimb, ar trebui să recomandăm împotriva utilizării apei contaminate cunoscute (inclusiv a apei contaminate de la robinet) sau a apei despre care se știe sau se crede că este nepotabilă. Orice apă administrată într-un tub de alimentare enterală ar trebui să fie potabilă, la fel ca orice apă băută de pacienții capabili să ingereze singuri. Atunci când nu este disponibilă apă potabilă sigură, există numeroase forme de apă potabilă mai ieftine, mai practice și mai ușor accesibile decât apa sterilă de calitate medicală. Prin urmare, ar trebui să nu mai recomandăm utilizarea apei sterile la pacienții noștri cu tuburi de alimentare enterală. În cele din urmă, consultați Tabelul 2 pentru intervenții practice înainte de a lua în considerare trecerea la apa îmbuteliată pentru pacienții hrăniți enteric.