Articol original

  • Articol complet
  • Cifre și date
  • Referințe
  • Citații
  • Valori
  • Licențierea
  • Reimprimări și permisiuni
  • PDF

Abstract

Scop: Scopul acestei cercetări a fost de a avea un studiu aprofundat al predictorilor stărilor critice în timpul sarcinii, după tehnologiile de reproducere asistată.

stărilor

Materiale și metode: Un studiu retrospectiv pe 303 de pacienți cu „near-miss”, dintre care 37 sunt cazuri de sarcină după ART (grupul principal) și 265 sunt cazuri de sarcină spontană (grupul de control).

Rezultate: Sarcina după ART a constituit 12,3% din toate stările critice. În grupul principal (10,8%), hiperstimularea ovariană severă a predominat asupra tuturor motivelor posibile pentru stări critice în perioada de până la 22 de săptămâni de gestație, în timp ce sângerarea a predominat în grupul de control (57,1%). Când termenele de sarcină au depășit 22 de săptămâni, principalul motiv pentru „aproape ratare” în grupul principal a fost preeclampsia (59,5%) cu trombofilie subiacentă (29,7%) și diabet pancreatic de gestație (32,4%); sângerarea a fost factorul principal în grupul de control (36,6%).

Concluzie: Femeile după tehnologiile de reproducere asistată constituie un grup cu risc ridicat pentru stările obstetricale critice nu numai în cea mai apropiată perioadă de timp, ci și cu mult timp după ART.

Introducere

În 2009, Departamentul de Sănătate a Reproducerii al OMS a propus să introducă o analiză sistematică a cazurilor „near-miss” induse de complicații obstetricale severe și să utilizeze informațiile obținute pentru a controla calitatea serviciilor medicale responsabile cu protecția maternității [1]. Această abordare a studiului ratelor de deces matern a fost aplicată de peste 20 de ani până acum [2-4] și a furnizat mai multe informații despre acest subiect decât analiza pierderilor materne. În Rusia, analiza datelor similare este populară din 2010; cu toate acestea, până acum cercetările și lucrările pe această temă au fost sporadice. Autorii au folosit termeni precum „near-miss” [3] și „aproape decedat” [5] pentru a caracteriza complicațiile obstetricale severe. Interesul pentru audit în decesele materne avortate în ultimele două decenii a fost instigat de progrese mari în scăderea ratelor de deces matern. Pentru a merge mai departe, avem nevoie de o altă sferă pentru analiză, iar astfel de date pot fi reunite din procesarea sistematică a datelor pentru toate cazurile de „aproape lipsă” [4].

Tendințele moderne de reducere a ratelor de deces matern evidențiază necesitatea analizei stărilor terminale legate de sarcină. Rata mortalității materne nu este doar un criteriu fiabil pentru eficacitatea realizărilor științifice, ci și un indicator al sănătății reproductive, care demonstrează caracterul multi-factor al situației generale. Printre acești factori se numără economia, ecologia, factorii social-igienici și medico-organizaționali [6-8]. Analiza pierderilor materne poate ajuta, fără îndoială, la stabilirea cauzelor acestora, precum și a defecțiunilor în serviciile medicale; poate ajuta, de asemenea, la identificarea factorilor care ar fi putut fi modificați în timpul organizării asistenței perinatale. Cu toate acestea, în etapa actuală, rata mortalității materne nu este singurul indicator care oferă informații despre acest domeniu. Prevalența complicațiilor obstetricale severe este de multe ori mai mare decât pierderile materne în sine [9], ceea ce dovedește avantajul unui studiu sistematic al cazurilor „near-miss”. Acest lucru se poate face prin procesarea unui material mai mare pentru o analiză statistică mai completă [6].

În prezent, studiul stărilor critice și a cauzelor acestora relevă faptul că un număr semnificativ de rezultate fatale sunt legate de defecțiunile serviciilor obstetricale și de organizarea acestora. În primul rând, calitatea serviciilor obstetric-ginecologice în zonele rurale este foarte scăzută [6]. Multe lucrări au fost publicate atât în ​​țară, cât și în străinătate, cu privire la problema deceselor materne cauzate de numeroși factori [9]. Defectele de diagnostic și tratament care au afectat viața pacienților (cazuri „aproape decedate”) sunt la fel de bine cercetate. Autorii au arătat o gamă întreagă de defecte, de la diagnosticarea slabă la „agresiunea obstetricianului” [9-11].

În prezent, studiul cazurilor de deces și a cazurilor pacienților care au fost ajutați să iasă din stări critice (cazuri „aproape ratate”) se concentrează pe dezvoltarea stărilor terminale în timpul sarcinii și ajută la calcularea costurilor admisibile de monitorizare a pacienților și a tratamentului lor intensiv .

Compatibilitatea relativă a deceselor materne și a cazurilor similare de „near-miss” cu rezultate diferite permite o analiză consecventă a catastrofelor obstetricale și a cronologiei acestora; oferă, de asemenea, informații fiabile despre erorile medicale comise. O analiză comparativă profundă oferă o perspectivă asupra cauzelor morții sau condițiilor de supraviețuire [12, 13].

Astăzi, factorii de risc ai posibilelor complicații ale sarcinii includ preeclampsia în timpul sarcinilor anterioare, vârsta, prima sarcină, sarcini multiple, factori genetici, patologia sistemului endocrin, aspecte sociale, pericole ocupaționale, obiceiuri pernicioase, condiții de mediu nesatisfăcătoare, nutriție insuficientă sau dezechilibrată, obstetrică complicată și istoric ginecologic, boli inflamatorii genitale, de obicei cu afectarea tractului urinar și boli cardiovasculare.

Tehnologiile de reproducere asistată sunt în sine factori de risc ai complicațiilor de gestație cu o probabilitate ridicată de sindrom de hiperstimulare ovariană, întreruperea sarcinii, sarcină extrauterină, preeclampsie, sarcini multiple, travaliu înainte de termen, inclusiv avorturi spontană precoce, pierderi perinatale și complicații tromboembolice.

Sindromul de hiperstimulare ovariană se caracterizează printr-un spectru larg de manifestări clinice și de laborator: de la modificări biochimice minore la un transfer masiv al părții lichide a sângelui de la intravascular la „a treia dimensiune”, ceea ce duce la hipovolemie, hemoconcentrare, dezechilibru electrolitic, hipercoagulabilitate și alte complicații [14]. Cercetările publicate pe această temă arată că frecvența sindromului de hiperstimulare ovariană variază de la 0,5% la 33% cu diferite scheme de stimulare a ovulației și nu relevă o tendință descendentă. Formele severe ale sindromului care necesită spitalizare au fost diagnosticate în 0,2-10% din toate cazurile [15].

Cea mai frecventă apariție a tuturor posibilelor complicații în timpul sarcinii (64,5%) după FIV este preeclampsia, adică tulburările din organele și sistemele majore ale unui corp feminin. După FIV, riscul de tromboză și complicații trombolitice crește semnificativ, în special la pacienții cu trombofilie ereditară și dobândită.

În ultimii ani, datorită dezvoltării geneticii moleculare, a apărut posibilitatea diagnosticării polimorfismelor genetice asociate cu riscul de tromboză (mutația factorului V Leiden, mutația protrombinei etc.), care a oferit o explicație pentru cazurile inexplicabile de complicații severe în gestaţie. Trăsătura caracteristică a variantelor polimorfe ale acestor gene este că este posibil să nu se manifeste într-o manieră posibilă pentru o perioadă destul de lungă de timp. Semnele patologice apar de obicei atunci când intră în joc alte afecțiuni, una dintre acestea fiind sarcina, mai ales după in vitro fertilizare [14, 16].

Intensitatea stărilor de hipercoagulare în diferite forme de trombofilie, precum și frecvența și severitatea episoadelor trombotice depind de gradul de dezechilibre hemostatice și stările însoțitoare (de fond), de procesele și influențele patologice.

Pregătirea hormonală pe termen lung a pacienților pentru tehnologiile de reproducere asistată este un factor declanșator suplimentar pentru complicațiile trombotice. Tulpina hormonală duce direct la activarea sistemului hemostatic [14].

Coagularea patologică sau creșterea necontrolată a trombului cu încărcătură hormonală subiacentă în cazul trombofiliei duce la jenă circulatorie în organele vitale sau la consumul de procoagulanți cu dezvoltarea ischemiei [17].

Din punct de vedere modern, trombofilia este considerată un factor etiopatogen într-o mare varietate de boli și sindroame; se combină destul de des cu alte sindroame sistemice, inclusiv SIRS, sindrom metabolic, sindrom DIC, stres oxidativ, endoteliopatie, sindrom de pierdere a fătului, preeclampsie, complicații trombofile ale contracepției hormonale, terapie de substituție hormonală etc. [18]. S-a dovedit că baza complicațiilor sarcinii se formează prin desechențierea etapelor de invazie a trofoblastului și transformarea insuficientă a arterelor spirale, ceea ce duce la scăderea aportului de sânge la placenta în creștere, hipoxie, parasecreția factorilor angiogenici, avorturi spontane, restricții de creștere intrauterină și moarte fetală, detașarea placentei și preeclampsie [19].

Un rol important în patogeneza unor astfel de complicații ale sarcinii, cum ar fi deficiența placentară, sindromul de întârziere a creșterii intrauterine și preeclampsia, îl joacă trombofilia, un dezechilibru în produsele factorilor de creștere responsabili atât pentru pereții vaselor, cât și pentru angiogeneza placentei și, prin urmare, pentru formarea și dezvoltarea adecvată a acesta din urmă. Invazia patologică a trofoblastului în arterele spirale induce dezvoltarea diverselor complicații ale sarcinii, ducând la ischemie în placentă și preeclampsie, deficit de placentă și sindrom de întârziere a creșterii intrauterine (IUGR). Desprinderea corionului și pierderea fătului în stadiile incipiente ale sarcinii reprezintă 20-25% din toate sarcinile [19].

Prin urmare, necesitatea de a identifica grupurile de femei „aproape ratate” după tehnologiile de reproducere asistată, cu referire la predictori multi-factori ai situațiilor critice, este vitală în studiul epidemiologiei și al caracteristicilor sale speciale; este, de asemenea, important pentru prezentările clinice la acest grup de pacienți.

Scopul acestei cercetări este de a studia predictorii stărilor critice în timpul sarcinii după tehnologiile de reproducere asistată.

Materiale și metode

A fost realizat un studiu comparativ retrospectiv al pacienților care au suferit stări critice în timpul sarcinii. Obiectul cercetării a fost totalitatea generală a tuturor cazurilor „aproape ratate” din Regiunea Federală Urală. Unitatea statisticilor de observație a fost o femeie rezidentă în Regiunea Federală Urală (un teritoriu constitutiv al Federației Ruse) care aproape a murit din cauze directe sau indirecte în cursul de gestație complicat, livrarea dificilă și perioada puerperală, conform notelor explicative pentru toți „aproape -Mis ”Cazuri.

Cercetarea a studiat pacienții care, în cursul gestației, au suferit preeclampsie severă, preeclampsie, sângerări (peste 1500 ml) și patologii extragenitale (criteriile luate în considerare pentru tratamentul pacientului au inclus medicamente vasoactive utilizate, histerectomie, transfuzii de sânge, ventilație artificială ≥ 1 oră, hemodializă și resuscitare cardiopulmonară).

Criteriul de selecție pentru pacienți a fost clasificarea OMS a cazurilor reale și posibile de mortalitate maternă, care a fost dezvoltată de Pattinson RC, Say L, Souza JP în 2009 [20].

Metoda de eșantionare continuă ne-a permis să formăm un grup de 302 de pacienți care au suferit stări critice în timpul sarcinii; 265 de femei au avut sarcini spontane, iar 37 au fost studiate după tehnologii de reproducere asistată. Procentul pacienților „aproape lipsă” care au rămas însărcinate după tehnologiile de reproducere asistată a fost de 12,3%. Este de remarcat faptul că nașterea prin tehnologii de reproducere asistată în RF în 2014 a constituit doar 0,98%.

În consecință, s-au format două grupuri: grupul principal (n = 37), o eșantionare continuă a femeilor care au suferit stări critice în timpul sarcinii induse de tehnologiile de reproducere asistată și a grupului de control (n = 96), un eșantionare aleatorie a femeilor care au suferit stări critice în timpul sarcinii, care s-a dezvoltat în ciclul său natural.

Metodele tehnologiilor de reproducere asistată utilizate in vitro fertilizarea în 62,2% din toate cazurile și fiecare al treilea cuplu căsătorit (28,6%) a recurs la FIV și ICSI; 5,41% au folosit programul donatorilor și 2,7% au folosit inseminarea și criotehnologiile.

Cercetarea a fost aprobată de Comitetul de Etică al FSBI „Ural Research Institute of Maternity and Childhood Protection” al Ministerului Sănătății Publice din Rusia.

Tratamentul statistic al datelor a fost efectuat pe platforma Microsoft Excel 2010; M a fost definit ca media aritmetică, deviația standard de eșantionare, o eroare a mediei aritmetice. Compararea valorilor medii a fost făcută pe baza studenților t-test pentru eșantionări imparțiale cu ajustări pentru diferențele de dispersie. Corelația dintre indicatori a fost definită prin analiza corelației, cu coeficientul de corelație Pearson și germanitatea definite pe scara Chaddock. Diferența dintre valorile medii a fost considerată fiabilă din punct de vedere statistic dacă valoarea nu a depășit 0,05.

Rezultate

Vârsta medie a femeilor din grupul principal a fost de 32,6 ± 4,89, în timp ce în grupul de control a fost de 30,7 ± 5,8, ceea ce a definit compatibilitatea pentru grupuri.

Pentru termenele de sarcină de peste 22 de săptămâni în ambele grupuri, catastrofele obstetricale au fost principalul motiv pentru cazurile „aproape ratate” în raport cu termenul de gestație. Pentru termenele de sarcină mai mici de 22 de săptămâni, motivul principal al cazurilor „aproape ratate” în grupul de femei după tehnologii de reproducere asistată a fost sindromul de hiperstimulare ovariană (10,8%). Sângerarea (57,14%) și patologia extragenitală (33,3%) au fost dominante în grupul de femei cu sarcină spontană, care a diferit serios un grup de celălaltp Epidemiologia stărilor critice în timpul sarcinii după tehnologiile de reproducere asistată